河北急诊留观病历书写规范
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观病历是指患者在急诊科就诊后，由医生根据患者病情判断需要留观观察的情况下所建立的病历。
急诊留观病历的管理规范对于提高医疗质量、确保医疗安全具有重要意义。
本文旨在规范急诊留观病历的书写要求，以确保信息的准确性和完整性，提高医疗服务的质量。
二、急诊留观病历的书写要求1. 病历基本信息急诊留观病历应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、就诊时间等。
同时，还应记录患者的主诉、现病史、既往史、过敏史等基本病史信息。
2. 病情观察记录急诊留观病历应详细记录患者在留观期间的病情观察情况，包括体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征的监测结果。
对于疼痛、恶心、呕吐等症状，应详细描述其发生时间、持续时间、程度、伴有症状等。
3. 检查和检验结果急诊留观病历应记录患者在留观期间进行的各项检查和检验的结果。
包括但不限于血常规、尿常规、心电图、X光等，应详细记录检查的项目、结果、时间等相关信息。
4. 治疗措施和效果评估急诊留观病历应详细记录患者在留观期间所接受的治疗措施，包括药物治疗、特殊操作等。
对于赋予药物治疗的情况，应记录药物名称、剂量、给药途径等信息。
同时，应根据治疗效果进行评估，如症状的缓解程度、体征的改善情况等。
5. 转归和处理结果急诊留观病历应记录患者在留观期间的转归情况，包括是否出院、转科、住院等。
对于出院的患者，还应记录出院时的医嘱，包括饮食、活动、用药等方面的指导。
6. 医生签名和日期急诊留观病历应由负责留观患者的医生进行书写，并在病历末尾签名确认，并标注日期。
医生签名和日期是病历的重要组成部份，可以作为医疗行为的法律依据。
三、急诊留观病历管理的注意事项1. 保护患者隐私在书写急诊留观病历时，应注意保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息，如姓名、身份证号码等。
2. 病历书写的及时性和准确性急诊留观病历应及时书写，确保信息的准确性和完整性。
对于病情观察、治疗措施和效果评估等内容，应根据实际情况进行详细记录。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范标题：急诊留观病历管理规范引言概述：急诊留观病历管理是医院急诊科重要的工作之一，对于提高医疗质量、保障患者安全至关重要。
因此，规范急诊留观病历管理是每个医务人员应该重视的工作之一。
一、急诊留观病历的记录要求1.1 病历完整性：每位留观患者的病历应包含个人基本信息、主诉、既往病史、现病史、体格检查、辅助检查、诊断意见等内容。
1.2 诊断与治疗计划：病历中应详细记录医生对患者的初步诊断和治疗计划，包括药物使用、检查项目等。
1.3 签名与审核：医生应在病历上签名并填写日期，确保病历的真实性和可追溯性，同时需要经过主治医师审核。
二、急诊留观病历的保密性要求2.1 保护患者隐私：医务人员在记录病历时要注意保护患者的隐私权，不得将患者信息泄露给无关人员。
2.2 限制查阅权限：医院应设立专门的留观病历查阅权限，只有相关医务人员才能查阅患者病历。
2.3 电子病历加密：对于电子病历，需要进行加密处理，确保患者信息的安全性。
三、急诊留观病历的存档管理3.1 存档时限：急诊留观病历应按照规定的时限进行存档，一般不少于5年。
3.2 存档位置：医院应设立专门的留观病历存档室，确保病历的安全性和易查性。
3.3 病历归档：医院应对病历进行定期归档，按照规定的程序进行整理和归档。
四、急诊留观病历的信息共享4.1 院内信息共享：医院内部各科室应加强信息共享，确保患者在不同科室之间的病历信息畅通。
4.2 院外信息共享：与其他医疗机构之间的信息共享应遵守相关法律法规，确保患者信息的安全性。
4.3 信息共享流程：建立信息共享流程，明确信息共享的方式和权限，确保信息传递的准确性和及时性。
五、急诊留观病历的质量管理5.1 定期检查评估：医院应定期对急诊留观病历进行检查评估，发现问题及时纠正。
5.2 培训与教育：对医务人员进行病历管理相关培训和教育，提高其对病历管理的重视和水平。
5.3 客观评价机制：建立客观的评价机制，对医务人员的病历管理工作进行评价，激励其提高工作水平。
留观病历书写规范
留观病历书写规范
1、急诊留观病历内容及规范：
（1）急诊留观记录：一般项目、病史、查体、初步诊断、重要检查结果、急诊处置、医生签名。
（2）留观首次病程：简要病历特点、本次诊断和主要鉴别诊断、一般处置、上级医师指导意见（如为主治医师可改为诊疗计划，格式参照住院病历首次病程记录）。
（3）留观病程记录：具体内容包括留观时情况，诊疗经过，离开时病情及有关复诊医嘱的说明，简单明确；出观诊断；患者离开留观室时，应记录去向（格式参照出院记录）。
观察病情记录每次24小时不得少于两次，急、危、重症随时记录，留观期间能反映出上级医师查房制度的执行；交接班、会诊、专科、收入院、转院均应有病程记录。
记录时间必须精确到分钟。
（4）病情分析：病案中体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析。
（5）其他：体温单、医嘱单、化验粘贴单、特殊检查（治疗）同意书、麻醉同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、死亡病例讨论记录等（书写格式及排列顺序参照住院病历）。
2、急诊留观病历运行及保存：
（1）急诊留观结束时由当班医师将患者离开留观室时的情况记录于留观病历及门诊病历中，门诊病历随住院患者进入病房。
（2）留观病历由急诊专人、专柜进行保存以备调阅。
（3）急诊留观期间病历保存在急诊室，科室做好编码管理及台账登记，台账内容包括：科室编码、费用类别（居民医保、职工医保、自费）、留观病历编号、患者姓名、联系方式、诊断、首诊医师、有无抢救过程、转归、留观病历是否完整。
（4）急诊留观病历复印按照住院病历复印管理条例执行，由科室安排人员携带留观病历，陪同患者或家属前往病案室，审核患者或家属身份证明资料后按规定复印病历。
急诊病历书写规范
急诊病历书写规范一、引言急诊病历是医务人员在急诊科对患者进行诊疗时所记录的文档，是医疗过程中非常重要的一环。
良好的急诊病历书写规范能够提供准确、全面的信息，为医生判断诊断和制定治疗方案提供重要参考。
本文将介绍急诊病历书写的规范要求，旨在帮助医务人员提高急诊病历的质量。
二、病历基本信息1. 填写日期和时间：在每份急诊病历的首行注明填写日期和时间，以确保记录的时效性和准确性。
2. 患者个人信息：包括患者姓名、年龄、性别、民族、职业等基本信息，确保患者的身份能够清晰辨识。
3. 主诉和现病史：详细记录患者到急诊科就诊的主要原因和主观症状，以及症状的起始时间、发展情况、相关影响等。
4. 既往史和家族史：包括患者的过去病史、手术史、重要的家族疾病史等，这些信息对于诊断和治疗都有一定的指导意义。
三、体格检查1. 必填项目：根据患者就诊原因和主诉，对相关检查项目进行全面而细致的介绍。
例如，对于胸痛患者，要记录患者的心率、呼吸频率、血压、体温等指标。
2. 观察结果：详细描述各项体征的观察结果，包括异常的程度、局部化、受累部位等信息。
3. 各科特殊检查：在部分病例需要进行其他科室检查时，要将检查项目、结果和其他关键信息记录在急诊病历中，以便于医生综合分析。
四、诊断与治疗1. 临床诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查结果等进行初步诊断，应尽量简明扼要地描述具体诊断。
2. 辅助检查结果：将相关的辅助检查结果与临床病情加以结合，进行分析和讨论，以支持临床诊断。
3. 治疗计划：根据诊断结果，制定切实可行的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等，并注明治疗的目的和预期效果。
4. 医嘱：详细记录医生对患者的医嘱，包括用药剂量、疗程、频率、给药途径等具体要求。
五、观察与转归1. 观察指标：根据患者的病情和治疗方案，确定需要观察的指标，如生命体征、实验室检查指标等。
2. 观察结果：将观察所得到的结果进行记录，并及时通知医生。
3. 转归情况：在患者出院或转入其他科室时，记录患者的转归情况、诊断结果和治疗方案的执行情况。
急诊留观病历书写制度
急诊留观病历书写制度
一、 急诊病历(包括留观病历) 书写简明扼要，重点突出、及时、
准确、字迹清楚，不得涂改。
二、 急诊病历书写要求
㈠急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，书写每项医嘱，治疗以及病程记录时间均要具体到分钟。
㈡体格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。
大致包括：
1、要有全身一般状况及生命体征的记录。
2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。
3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。
4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正
常”代替。
5、中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量，来院时间，以及
神志、瞳孔、心、肺体征等。
6、急腹症病人要记录腹痛时间、性质、有无包块及腹膜刺激征等
情况。
7、女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。
㈢请求他科会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚，被邀请的会诊医师应在请求会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所。
三、留观24小时以上的必须书写留观期间的观察记录，同时作好护理记录，随时记录病情及处理经过。
急诊病历书写制度与规范
急诊病历书写（1）、急诊病历书写规范急诊病历由急诊首诊医师书写。
应当在患者就诊时立即完成。
一、急诊病历的内容及要求1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。
2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。
4、就诊时间应当具体记录到分钟。
5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。
6、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。
二、急诊病历记录格式1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别2、主诉3、现病史4、既往史及重要的相关病史5、查体：T、P、R、BP,主要记录阳性体征及必要的阴性体征6、辅助检查结果7、初步诊断8、处理意见与建议9、医师签名（可辨认的全名）三、急诊抢救病历（一）急诊抢救病历的要求与内容1、病历书写要及时、准确、全面。
2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。
但应迅速、详细地记录病情变化和抢救措施。
抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。
3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写，也可以使用专用病历。
专用病历由以下内容组成（1）生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。
（2）医嘱单：记录抢救医嘱（相当于临时医嘱）。
（3）急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。
（4）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。
（5）护理记录单。
（二）急诊抢救病历记录格式1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别2、主诉（代主诉）3、现病史4、既往史及重要的相关病史5、查体：T、P、R、EP，主要阳性体征及必要的阴性体征6、辅助检查结果7、初步诊断8、抢救措施9、医师签名（可辨认的全名）10、病情变化及进一步抢救的记录四、急诊留观病历（一）急诊留观病历的要求急诊留观病历的书写基本同入院记录，但要及时准确、简明扼要、重点突出。
门急诊病历书写规范
门急诊病历书写规范门诊、急诊（留观）病历书写注意事项一、门诊病历：内容及要求：1、封面填写完整2、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改格式：（一）初诊格式1. 要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2. 辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；3. “处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊4. 避免“定期复查”，要写明何时复查（二）复诊格式1. 详细记录上次诊治后的情况2. 可以更改或补充诊断3. 签名一定要清晰二、急诊（留观）病历：病历要求1. 必须是专用病历本2. 封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成3. 三无患者一定要记录护送者详细情况4. 内容基本同门诊病历5. 必要时请相关科室会诊，并做好记录6. 用药时间不超过3 天7. 抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写8?急诊病历本去向：①自行保管；②急诊科保存。
三、留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1. 急诊病历可作留观病历2. 病志内容同住院病志3. 由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4. 应执行三级医师查房制度5. 最后的病志应写明去向: 住院或回家6. 留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3 天；病假休息不超过7 天郴州市第四人民医院质控科郴州市第四人民医院门（急）诊病历书写要求及格式、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
急诊留观病历书写制度
急诊留观病历书写制度第一篇：急诊留观病历书写制度急诊留观病历书写制度一、急诊病历（包括留观病历）书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改。
二、急诊病历书写要求（一）急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，书写每项医嘱，治疗以及病程记录时间均要具体到分钟。
（二）体格检查部位要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。
大致包括：1.要有全身一般状况及生命体征记录。
2.心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。
3.疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。
4.心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以”正常“替代。
5.急腹症病人要记录腹痛时间、性质、有无包块及腹膜刺激征等情况。
6.女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。
（三）请求他科会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚，被邀请的会诊医师应在请求会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所。
三、留观24小时以上的必须书写留观期间的观察记录，同时作好护理记录，随时记录病情及处理经过。
第二篇：最新门、急诊留观病历中医院门、急诊留观病历留观号：床号：姓名：性别：年龄：联系人姓名：电话：联系人住址：留观时间：年月日时分记录时间：年月日时分住址：主诉：现病史：过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）：体格检查一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/mmHg神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳）营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转）表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、º肿大、充血、分泌物；左正常、º肿大、充血、分泌物）口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭)颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位）胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）腹部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波（无、有、部位）腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有，部位）反跳痛（无、有、部位）肌紧张（无、有，部位）肿块：（无、有、大小、形态、硬度、移动、压痛、部位：）移动性浊音声:（无、有）肝脏（未及、右肋弓下cm、边清、边不清、硬度、表面、压痛）胆囊（未及、肋下cm、Murphy’s征性）脾脏（未及、左肋缘下cm、硬度、表面、压痛）麦氏点压痛（无、有）沿输尿管行程压痛点（无、有、部位）肺肝界（在右锁骨中线上第肋间，消失）肾区叩击痛（左右）肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音、气过水音）外阴及肛门：脊柱：（正常、向侧凸、后凸、压痛、叩痛、其它）四肢：关节变形（无、腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻）关节肿痛（无、有、部位）肌肉萎缩（无、有、部位静脉曲张（无、有、部位）水肿（无、有、部位神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左右，Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右专科情况：实验室及器械检查：初步诊断：1、4、2、5、3、、治疗：1、2、3、医师：最后诊断：1、4、2、5、3、、出院医嘱：医师：年月第三篇：急诊留观制度急诊留观制度LC—008：急诊留观制度生效日期：2011年7月1日修订日期：一、不符合住院条件、但病情尚需急诊观察的患者，需有急诊值班医师或门诊医师的医嘱，方可留观察室进行观察。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历是医院急诊科对于需要进一步观察和治疗的患者进行记录和管理的重要文件。
为了确保医疗质量和患者安全，制定本规范，规范急诊留观病历的填写和管理流程。
二、定义1. 急诊留观病历：指急诊科对于需要留观的患者进行记录的医疗文件。
2. 留观时间：指患者在急诊科接受治疗后，需要继续观察的时间段。
三、填写要求1. 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
2. 主诉：患者的主要症状和就诊目的。
3. 现病史：详细描述患者的病史、病程等。
4. 既往史：包括患者的既往疾病史、手术史、过敏史等。
5. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、皮肤、呼吸系统、心血管系统等。
6. 辅助检查：对患者进行必要的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图等。
7. 诊断：根据患者的症状和检查结果，明确诊断。
8. 治疗方案：根据诊断结果，制定相应的治疗方案。
9. 留观观察：记录患者在留观期间的病情观察，包括生命体征、症状变化等。
10. 护理措施：记录对患者的护理措施，如饮食、歇息、药物赋予等。
11. 医嘱：医生对患者的医嘱和建议。
四、管理要求1. 填写者要求：惟独经过相关培训和考核合格的医务人员才干填写急诊留观病历。
2. 填写时间：急诊留观病历应当在患者进入留观区后的第一时间进行填写。
3. 填写内容：填写时应当准确、详细、规范，不得漏填、错填或者乱填。
4. 签名要求：填写者应当在病历上签名，并注明填写日期和时间。
5. 病历保管：急诊留观病历应当妥善保管，确保安全可靠，并按照医院规定的时间进行归档。
6. 病历查阅：需要查阅急诊留观病历的医务人员应当提供合法的申请，并按照规定的流程进行审核和查阅。
7. 病历修改：如需修改急诊留观病历，应当注明修改原因，并由填写者签名确认。
五、质量控制1. 审核：医院应当设立专门的质控部门，对急诊留观病历进行定期的审核，确保填写的准确性和规范性。
2. 反馈：对于填写不规范或者存在问题的急诊留观病历，应当及时反馈给填写者，并进行必要的培训和指导。
急诊留观病历书写制度
急诊留观病历书写制度
1、凡需急诊留观的患者，医师要书写正规的留观病历。
各种自然项目要填写齐全，要有初诊病历记录（门诊、急诊就诊记录）。
2、病历书写时间要记录至年、月、日、时、分。
主诉、现病史、简要相关既往史、用药禁忌症、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断、治疗处理意见等内容，留观病历还包括留观所需的检查和治疗的医嘱。
医师签全名。
3、留院观察病程记录每班不得少于二次，急、危、重症及时记录。
4、遇有抢救患者，应详细做抢救记录，包括病情变化过程，检查项目和结果，抢救措施和用药情况，抢救后的结果和转归。
要记录到场的上级医师及其指示。
5、留院观察病历24小时内应有上级医师查房意见，及时记录上级医师的查房意见及会诊意见。
疑难重症患者每天有一次主治医师以上人员查房意见。
6、被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录。
7、交接班、转科、转院均应有病程记录，患者离院时，应记录去向并写留观小结。
8、所有检查项目的报告单，按日期先后粘贴在专用化验报告贴附单上。
9、患者留观不论住院或离院均应有病情小结。
急诊留观病历书写模板
急诊留观病历书写模板篇一:门、急诊留观电子病历模板***医院门、急诊留观病历(模板)科别: 姓名:性别: 年龄: 职业: 婚姻状况: 地址:联系人: 电话:留观时间:(具体到分钟)记录时间:(具体到分钟)主诉:(病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
) 现病史:(须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有所需的鉴别诊断内既往史:(记录重要或与本次诊断相关的既往史;及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
) 个人史:(社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。
此括号内为提示内容，书写1时请删除。
)月经及婚育史:家族史:体格检查T: ?P:次/分R:次/分 Bp: /容。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)mmHg发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统(须记录阳性体征和必要的阴性体征;须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)专科检查:辅助检查:(须记录与本次疾病相关的辅助检查。
此括2号内为提示内容，书写时请删除。
)初步诊断:(诊断用语规范;对待查病历应列出可能性治疗意见:(处理与诊断相关;记录所开各种辅助检查项目;药品应记药名、剂量、总量、用法;建议休息的时间及复诊时间;病假应记录在病历上;记录向病人交代的重要注意事项;患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。
抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
此括号内为提示内较大的诊断。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)容，书写时请删除。
)医师签名:(医生须签全名并盖章。
急诊留观病历书写要求
急诊留观病历书写要求1.病历书写的基本要求医务人员在病历的采写过程中，做到书写及时，内容完整，客观如实地反映病情。
能真实、准确的记录疾病的发生、发展，转归和预后的全部情况。
书写一律用蓝黑墨水笔。
字迹清楚、整洁，标点符号正确，并不得随意删改、剪贴。
保持卷面整齐、清洁。
2.急诊留观病历：书写要求（1）一般项目：姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻情况。
以上各项均需详细填写。
（2）主诉：是指病人感觉最明显、最痛苦的主要症状或就诊的主要原因，应包括1个或2—3个主要症状，或体征的发生部位及其时间。
记录主诉应简明扼要，不要使用病名。
若有几个主要症状，则应按其发生的先后顺序排列。
主诉时间不应超过3个，字数不超过20个字。
（3）现病史：围绕主诉详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及诊治经过。
症状发生时间应与主诉—致。
应详细描述主要疾病的发生、发展经过及其它伴随症状。
与鉴别诊断有关的阴性症状也应记录。
特殊药物记明用法、剂量和时间。
对病人的一般情况如病人的精神状态，食欲、大小便、睡眠、体力的变化应作简要记述。
（4）既往史：病人过去的健康和患病情况。
包括过去一般健康情况、传染病史、地方疾病史、预防接种史、外伤及手术史、药物和物质过敏史、用药史。
婴幼儿要写分娩过程，新生儿期情况和喂养生长发育史。
（5）个人史：包括出生地点、迁移情况、生活和饮食习惯。
若有烟酒嗜好，应注明时间和数量。
还包括文化程度及疫水接触史、劳动和职业情况。
（6）婚姻史、月经生育史(可归入个人史中)：结婚年龄、爱人健康情况。
女病人的月经生育情况，初潮年龄、每次月经持续日数、间隔日数、末次月经时间及闭经年龄等。
对已婚妇女应询问妊娠次数，生育胎数，有无流产、早产，手术产史，顺序记载子女的年龄和健康情况。
（7）家族史：病人的父母及兄弟姐妹年龄及健康情况，如有死亡则记录其死亡原因和时间。
家庭成员有无遗传性疾病或传染病及类似疾病史。
（8）体检：一般项目包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、步态、体位、发育、营养。
急诊病历书写要求及规范范本
急诊病历书写要求及规范范本急诊病历是医生在急诊科门诊或急诊病房中记录患者信息、病情评估和诊疗过程的重要文档。
良好的急诊病历书写能够为医生提供参考，保证信息的准确传递和诊疗的连续性。
本文将介绍急诊病历的书写要求，并提供规范范本供参考。
一、急诊病历书写要求1. 书写工具：使用黑色或蓝色的水性（不可擦写）笔进行书写，尽量避免使用红色或铅笔。
2. 病历本：应使用标准化的病历本，确保纸质清晰、无瑕疵，并在每页上方标注病历号、患者姓名和日期。
3. 注重细节：书写应清晰、规范，字迹工整，避免使用缩写或模糊不清的词语。
对于不确定的内容，应注明“待查”或“未见”。
4. 时间记录：对于每一项病历记录，都应包括时间。
重要的病历事件如患者到达时间、主诉护士采集病史时间、初步诊断时间等应一一记录。
5. 详尽记录：病历应包括病情描述、体格检查结果、辅助检查结果、治疗处置方案等详细信息。
对于诊断和治疗过程中的重要信息，应保持记录的连贯性和详尽性。
6. 注意隐私保护：在书写病历时, 应当注意患者的隐私保护。
避免在患者的个人信息（如电话号码、住址等）上进行书写。
7. 签名和核查：医生在书写完毕后应签署名字，并请主治医师或其他相关人员核对病历的完整性和准确性。
二、急诊病历规范范本下面是一个急诊病历的规范范本，供参考：病历号：E000001 急诊病历本患者姓名：张三日期：2022年09月01日主诉：患者头痛和呕吐两天。
现病史：患者于两天前开始出现头痛症状，头痛为搏动性，伴有呕吐。
头痛范围局限在额部和颞部，程度逐渐加重。
既往史：1. 无头痛、呕吐、视力改变史。
2. 无慢性病史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者无家族中有类似疾病的家族史。
查体：神经系统检查正常，无明显阳性体征。
辅助检查：1. 头颅CT扫描结果：未见明显异常。
2. 血常规：未见异常指标。
初步诊断：排除严重疾病后，初步诊断为紧张性头痛。
治疗处置：1. 给予患者头痛缓解药物，如布洛芬。
急诊观察病历书写规范
急诊观察病历书写规范一、留观病历采取表格式病历。
二、留观病历包括“留观病案首页”、“临时医嘱单”、“病历”、“病历续页”、“护理记录单”、“辅助检查张贴单”、“相关知情同意书”等。
三、病案首页必须逐项正确填写，不能漏项，地址应填写详细地址或单位名称。
主要出院诊断，必须与病历中的主要诊断一致。
传染病报卡情况填写在“其他”栏内。
四、表格病历于患者入院后尽快完成，遇特殊情况下不超过4小时完成，危重症患者于抢救后及时完成。
所有表格都必须填写，不能留空白。
（1）主诉应重点突出，简明扼要；（2）现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料；（3）查体内容中与主诉相关的常规查体不能漏项，心、肺、腹应写“视、触、叩、听”情况；（4）有专科情况的应详细全面的描述；（5）辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断有关的结果；（6）诊断书写要规范，诊断明确者写诊断全称，未明确者写待查，并将考虑的可能诊断排列于后；（7）诊疗计划应记录根据病情需要做的各种辅助检查项目和采取的各种治疗措施及主要的用药名称。
五、医嘱单的填写：临时医嘱单严格按“医嘱”书写要求进行。
所有的诊疗措施和检查项目都必须填写在医嘱单内。
六、病程记录中由首班经治医师书写医患沟通记录单，外伤清创缝合患者还应按要求书写清创缝合记录。
留观后2小时内应至少有一次经治后的病情变化情况的记录。
危重症或疑难病例应有上级医师查房记录。
所有留观病人留观第2天应有科主任或上级医师有查房记录。
会诊者应有会诊记录。
另外还应记录重要的检查结果有分析、进一步处置措施，修正诊断要及时，若有必要再将进行患者或家属知情同意告知并签字。
患者出院时，必须记录出院时情况，出院医嘱及注意事项等。
病程记录的要求一般病员每日至少一次，危重病员随时记录七、护理记录单按护理书写要求执行。
八、书写要求：钢笔、中性笔（蓝黑色）书写，字迹清楚、整洁、不得涂改。
2017年3月31日。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历是医院急诊科对于需要进一步观察和处理的患者进行记录和管理的重要文件。
为了规范急诊留观病历的书写和管理，提高医疗质量和安全性，制定本管理规范。
二、目的本管理规范的目的是确保急诊留观病历的准确性、完整性和可读性，保障医生对患者的观察和治疗过程进行科学决策，提高患者的医疗质量和安全性。
三、适合范围本管理规范适合于所有医院的急诊科，包括急诊留观病房和其他留观区域。
四、基本要求1. 急诊留观病历应当详细记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 急诊留观病历应当记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等相关病史信息。
3. 急诊留观病历应当记录患者的体格检查结果，包括生命体征、意识状态、皮肤黏膜、呼吸系统、心血管系统、消化系统、神经系统等方面的检查。
4. 急诊留观病历应当记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、心电图等检查项目和结果。
5. 急诊留观病历应当记录患者的诊断意见和治疗方案，包括药物治疗、操作治疗、观察治疗等。
6. 急诊留观病历应当记录患者的观察过程和效果，包括治疗效果、不良反应、并发症等。
7. 急诊留观病历应当记录医生的签名和日期，确保病历的真实性和可追溯性。
8. 急诊留观病历应当保密，并按照像关法律法规和医院规定进行存档和管理。
五、书写要求1. 急诊留观病历应当使用规范的医学术语和常用缩写，书写清晰、准确。
2. 急诊留观病历应当使用黑色或者蓝色的签字笔书写，不得使用铅笔或者红色墨水。
3. 急诊留观病历应当使用规范的病历纸，确保书写的清晰可读。
4. 急诊留观病历应当按照时间顺序记录，确保记录的联贯性和完整性。
5. 急诊留观病历应当使用横线划掉错误的信息，不得使用涂改液。
六、管理要求1. 医院应当建立急诊留观病历的管理制度，明确责任人和管理流程。
2. 医院应当定期进行急诊留观病历的质量评审，发现问题及时纠正。
3. 医院应当对急诊医生进行规范的培训，提高其书写和管理急诊留观病历的能力。
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急诊留观病历书写规范
1.急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写的病历，内容包括
急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书及会诊记录等。
2.急诊留观病历一律按24小时制记录、每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明
时间、时间具体到分钟。
3.新留观的病人应在6小时内完成留观病案记录；24小时内有上级医师的查房
记录。
4.留观病人如病情稳定，交班和接班时病程记录至少各记录一次，病情有变化
随时记录。
5.体温单、医嘱单、危重病人护理记录等由相应班次的护士完成。
6.被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录，
书写内容及要求按照住院病历会诊记录书写内容及要求执行。
7.留观病人出观察室必须记录去向，并在留观小结上写明离科时病情，包括血
压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。
8.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
抢救危重患者，有关医务人员应当在
抢救结束后6小时内据实补记抢救记录，并注明抢救结束时间（以抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算）和补记时间，补记者应签署全名；
抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
9.急诊留观病人的医疗表格除留观记录、留观小结等专用表格外，其他医疗表
格使用住院病历的表格。
10.急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其他按住院病历书写规范要求书写。
11.急诊留观病历首页参照住院病案首页规范的要求书写。
12.留观病历原则上按住院病历管理，由病案室保存。