河北急诊留观病历书写规范

急诊留观病历书写规范

1.急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写的病历，内容包括

急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书及会诊记录等。

2.急诊留观病历一律按24小时制记录、每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明

时间、时间具体到分钟。

3.新留观的病人应在6小时内完成留观病案记录；24小时内有上级医师的查房

记录。

4.留观病人如病情稳定，交班和接班时病程记录至少各记录一次，病情有变化

随时记录。

5.体温单、医嘱单、危重病人护理记录等由相应班次的护士完成。

6.被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录，

书写内容及要求按照住院病历会诊记录书写内容及要求执行。

7.留观病人出观察室必须记录去向，并在留观小结上写明离科时病情，包括血

压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。

8.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救危重患者，有关医务人员应当在

抢救结束后6小时内据实补记抢救记录，并注明抢救结束时间（以抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算）和补记时间，补记者应签署全名；

抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

9.急诊留观病人的医疗表格除留观记录、留观小结等专用表格外，其他医疗表

格使用住院病历的表格。

10.急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其他按住院病历书写规范要求书写。

11.急诊留观病历首页参照住院病案首页规范的要求书写。

12.留观病历原则上按住院病历管理，由病案室保存。