特种作业票证(可编辑修改word版)

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特殊作业票样本

9
以进行放坡处理和固壁支撑
10
人员出入口和撤离安全安全措施已落实：A梯子；B修坡道
11
道路施工作业以报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明
14
作业人员已佩带安全帽等防护器具
15
冻土范围（包括深度、面积并附简图）无障碍物，已在总图上做标记
16
编号
申请单位
申请人
作业单位
作业地点
电源接入点
电压
监护人
作业时间
年月日时分始至年月日时分止
动土范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)：
项目负责人：年月日时分
危害识别：
动土安全措施：作业负责人：年月日时分
序号
安全措施
确认人签字
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证
主要危险因素
所属单位负责人
检修作业内容
作业单位
作业负责人
作业人
作业监护人
作业时间
年月日时分始至年月日时分止
采样分析
数据
分析项目
氧含量
可燃气含量
有毒有害介质含量
取样时间
取样部位
分析人
分析标准
分析结果
序号
主要安全措施
确认人签名
1
作业前对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人
11
作业人员必须按要求正确、及时配戴好劳动防护用品。
12
罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业

企业吊装安全作业票证(模板)

4、吊装作业前，应对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查，必须保证安全可靠，不准带病使用。
5、吊装支车时，应在支脚下垫枕木，以免破坏地面或造成支脚下陷。
6、悬吊重物下方严禁站人、通行或工作。
7、严格执行起重机械“十不吊”的制度。
吊装地点
吊装作业申请人
吊物质量（吨）
吊装作业负责人
吊装作业分级
一级二级三级
吊装现场指挥人员
吊装作业人员
吊装现场监护人
吊装内容
计划使用时间
年月日时至年月日时
吊装作业审批人
安全措施：具体执行吊装安全作业安全措施
补充措施:
落实人：
吊装方案：（可附页）一级、二级及三级吊装作业需制定吊装方案
吊装单位及车号
吊装费用结算
生产大修技措项目其它实来自使用时间（小时）大写：
用车人：属地负责人：部门或车间负责人：机动处：
吊装单位签字：
备注：一式两联：一联部门使用，底联交至设备部。
吊装安全作业票证
吊装部门
吊装工具名称
吊装安全作业证安全措施
1、吊装前落实吊装方案，对吊装作业审批手续不全，安全措施不落实，作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。
2、落实吊装现场指挥人员，并落实是否持有起重特种证。现场指挥人员应佩戴鲜明的标志，如标有 “指挥”字样的臂章，特殊颜色安全帽、工作服。
3、各种吊装作业前，应预先在吊装现场设置安全警戒标志并设专人监护，现场监护人也应佩戴鲜明的标志，非吊装作业人员禁止入内。

GB30871新八类作业票证填写实用模板

XXXX特殊动火安全作业证作业证编号：BD/DH/2017-00001注：1、动火安全作业证一式三联，一联：监火人〔白〕；二联：动火人〔蓝〕；三联：存档〔粉〕。

2、动火作业分为三级，依据现场动火作业分级在相应级别后打“√〞。

XXXX一级动火安全作业证作业证编号：BD/DH/2017-00001注：1、动火安全作业证一式三联，一联：监火人〔白〕；二联：动火人〔蓝〕；三联：存档〔粉〕。

2、动火作业分为三级，依据现场动火作业分级在相应级别后打“√〞。

XXXX二级动火安全作业证作业证编号：BD/DH/2017-00001注：1、动火安全作业证一式三联，一联：监火人〔白〕；二联：动火人〔蓝〕；三联：存档〔粉〕。

2、动火作业分为三级，依据现场动火作业分级在相应级别后打“√〞。

动火作业一、动火作业:直接或间接产生明火的工艺设备以外的禁火区内可能产生火焰、火花或炽热外表的非常规作业，如使用电焊、气焊〔割〕、喷灯、电钻、砂轮等进展的作业。

二、作业分级：1、固定动火区外的动火作业一般分为二级动火、一级动火、特殊动火三个级别，遇节日、假日或其他特殊情况，动火作业应升级管理。

2、二级动火作业：除特殊动火作业和一级动火作业以外的动火作业。

凡生产装置或系统全部停车，装置经清洗、置换、分析合格并采取安全隔离措施后，可根据其火灾、爆炸危险性大小，经所在单位安全管理部门批准，动火作业可按二级动火作业管理。

3、一级动火作业：在易燃易爆场所进展的除特殊动火作业以外的动火作业。

厂区管廊上的动火作业按一级动火作业管理。

4、特殊动火作业：在生产运行状态下的易燃易爆生产装置、输送管道、储罐、容器等部位上与其他特殊危险场所进展的动火作业，带压不置换动火作业按特殊动火作业管理。

三、作业根本要求：1、动火作业应有专人监火，作业前应去除动火现场与周围的易燃物品，或采取其他有效安全防火措施，并配备消防器材，满足作业现场应急需求。

2、动火点周围或其下方的地面如有可燃物、空洞、窨井、地沟、水封等，应检查分析并采取清理或封盖等措施；对于动火点周围有可能泄漏易燃、可燃物料的设备，应采取隔离措施。

特种作业票证管理制度DOC

宜昌南玻硅材料有限公司特种作业票证管理制度第一章总则第一条为了控制和预防风险，降低生产安全事故，结合公司实际，特对动火作业、高处作业、设备内作业、动土作业、临时用电、盲板抽堵作业等实行票证管理制度，履行严格的审批手续。

第二条各部门在进行上述作业前，应首先组织有关人员进行风险分析，辨识作业活动中的风险，制定相应的控制和预防措施，办理相关的作业票证，按风险情况和国家有关规定配备安全防护用品（具）,并指导、监督作业人员按规定合理使用安全防护用品（具），作业现场应配备监护人员或指挥人员。

第二章动火作业第三条动火作业的定义动火作业系指在具有火灾爆炸危险场所内进行的施工过程。

动火作业涉及高处作业、设备内作业、临时用电作业、动土作业时，应同时办理相应的作业许可证。

第四条动火作业的分类及基本要求动火作业分为特殊危险动火作业、一级动火作业和二级动火作业三类。

1、特殊危险动火作业：在生产运行状态下的易燃易爆生产装置和罐区等重要部位及其他特殊危险场所的动火作业。

2、一级动火作业：在易燃易爆场所（即：甲、乙类火灾危险区域）进行的动火作业。

3、二级动火作业：除特殊危险动火作业和一级动火作业以外的动火作业。

4、遇节假日或其他特殊情况时，动火作业应升级管理，并采取有效的防范措施。

5、“动火安全作业证”不准转让、涂改，不准异地使用或扩大使用范围。

一份“动火安全作业证”只准在一个动火点使用，动火前由动火人员在“动火安全作业证”上签字。

如果在同一动火点多人同时动火作业，可使用一份“动火安全作业证”，但参加动火作业的所有动火人应分别在“动火安全作业证”上签字。

6、特殊危险动火和一级动火证的有效期为一天（24小时）；二级动火证的有效期为48小时。

特殊危险动火和一级动火必须按规定经分析合格后方可进行。

7、动火安全作业证应清楚标明动火等级、动火有效期、申请办证单位、动火详细位置、工作内容（含动火手段）、安全措施、动火分析的取样时间、取样地点、分析结果，每次开始动火时间以及各项责任人和各级审批人的签名及意见。

八大特种作业票模版

9 吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已采取衬垫措施
√
（吊装指挥人）
10 起重机安全装置灵活好用
√
（吊装指挥人）
11 吊装作业人员持有有效的法定资格证书
√
（吊装指挥人）
12 地下通信电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重
甲醇车间
作业申请时间
编号：SX2022040101 2022 年 4 月 1 日 8 时 20 分
受限空间名称
xx 装置一层 2#号反应釜受限空间内原有介质名称
含苯料液
作业内容
检修搅拌桨叶
作业单位
xx 化建
作业负责人
xxx
作业人
xxx
监护人
xxx
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
编号：风险辨识结果
3t,三级
物体打击、起重伤害、车辆伤害......
作业实施时间
自 2022 年 4 月 1 日 10 时 0 分至 2022 年 4 月 1 日 12 时 30 分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊装物体形状复杂、刚度
1 小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，
×
（吊装指挥人）
已经审查批准
2 吊装场所如有含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道
×
（吊装指挥人）
采取有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业
3 作业人员已按规定佩戴个体防护装备
√
（吊装指挥人）
4 已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查，安全可靠

安全作业票证模板范本

安全作业票证
实行安全操作票证和加强票证管理是预防事故发生的有力措施，各企业应严格执行。

各种票证的主管部门和考核负责人，应以高度的责任心，做好这项工作。

本书列举并推荐票证的格式，有的单位应在印制票证的同时，可将有关安全技术要求印在票证背面，以方便持证者正确执行。

企业要建立的安全操作票证有以下13种：
(1)动火许可证；
(2)动土许可证；
(3)设备检修许可证；
(4)抽堵盲板安全许可证；
(5)高处安全作业票；
(6)罐内安全作业票；
(7)吊装安全作业票；
(8)爆破安全作业票；
(9)施工安全联络票；
(10)断路联络票；
（三）电气安全工作票；
(12)电气安全操作票；
(13)停送电联络票。

特种作业票(许可证)模版

动火作业许可证①由生产管理部门存档（白纸）②作业人（红纸）③作业所在部门（绿纸）动火作业风险分析及安全措施落实情况确认进入受限空间作业许可证作业证编号：JHHGSXKJZ0000001进入受限空间作业风险分析及安全措施落实情况确认表高处作业许可证作业证编号：JHHGGCZ0000001①由安全管理部门存档（白纸）②作业人（红纸）③作业所在部门（绿纸）高处作业风险分析及安全措施落实情况确认表吊装作业许可证作业证编号：JHHGDZZ0000001①由安全管理部门存档（白纸） ②作业人（红纸） ③作业所在部门（绿纸）吊装作业风险分析及安全措施落实情况确认表盲板抽堵作业许可证①由生产管理部门存档（白纸）②作业人（红纸）③作业所在部门（绿纸）盲板抽堵作业风险分析及安全措施落实情况确认表动土作业许可证作业证编号：JHHGDTZ0000001①由安全管理部门存档（白纸）②作业人（红纸）③作业所在部门（绿纸）动土作业风险分析及安全措施落实情况确认表断路作业许可证①由安全管理部门存档（白纸）②作业人（红纸）③作业所在部门（绿纸）断路作业风险分析和安全措施落实情况确认表。

八大特种作业票(修订版)

八大特种作业票(修订版)作业票是动火作业中必不可少的一项工作，除安全环保部门外，任何部门和个人都不得随意作废作业票。

作业票必须填写完整，不得有空项，并且不得随意涂改，字迹工整，妥善保管票证保持清洁。

动火作业必须按照规定的流程进行，包括申请单位、动火作业级别、动火方式、动火时间、动火作业负责人、动火分析时间、分析点名称、分析数据、分析人、涉及的其他特殊作业、危害辨识等。

动火单位必须持有二级动火安全作业证，并且在作业前进行安全措施确认。

动火作业前，必须对动火设备内部构件进行清理，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。

同时，必须断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块，并且动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。

罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业。

高处作业已采取防火花飞溅措施，动火点周围易燃物已清除。

除此之外，还需要采取其他安全措施，如劳保穿戴正确、高处焊接时做好防护、使用接火盘防治焊渣、火花飞溅等。

现场必须配备消防蒸汽带（）根、灭火器（）台、铁锹（）把、石棉布（）块等消防设备。

动火作业必须经过多个部门的审核和验票，包括班长或操作工、监护人、动火初审人、工艺班长、作业单位现场负责人、监护人、工程师、生产单位负责人等。

申请单位必须在作业前签署意见同意，动火现场负责人必须在验票安全措施到位后签字进行作业，完工验收也需要动火现场负责人和监护人的签字。

注意事项：在整个作业结束之前，必须完成完工验收时间。

除安全环保部门外，任何部门和个人不得随意作废作业票。

不得随意涂改，字迹必须工整，票证需要妥善保管并保持清洁。

作业票不得有空项。

涉及其他特殊作业的危害辨识序号包括临时用电、高处作业等。

对于特殊作业，需要填写作业票证编号。

危害包括火灾、触电、物体打击、灼伤、机械伤害和车辆伤害。

安全措施包括动火设备内部构件清理干净，断开与动火设备相连接的所有管线并加盲板块，动火点周围的易燃物已清除并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离，罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业，高处作业已采取防火花飞溅措施，电焊回路线已接在焊件上并且线未穿过下水井或其他设备搭接，乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，现场配备消防蒸汽带、灭火器、铁锹、石棉布等。

特殊作业八大票证word版(GB30871-2022)

4
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见
签字：年月日时分
所在单位意见
签字：年月日时分
消防、安全管理部门门意见
签字：年月日时分
审批部门意见
签字：年月日时分
完工验收
签字：年月日时分
电工证号
作业负责人
电工证号
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
风险辨识结果
可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）
分析时间
时分
时分
分析点
可燃气体检测结果
分析人
作业实施时间
自年月日时分至年月日时分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
作业人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
上级开关已断电、加锁，并挂安全警示标牌
4
临时用电的单相和混用线路要求按照TN-S三相五线制方式接线
5
临时用电线路如架高敷设,在作业现场敷设高度应不低于2.5m,跨越道路高度垃不低于5m
6
临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙根部敷设，穿越道路或其他易受机械损伤的区域，已采取防机械损伤的措施；在电缆敷设路径附近，已采取防止火花损伤电缆的措施
己装备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（），盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水
12
受限空间内作业已配备通信设备
13
受限空间出入口四周已设立警戒区
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
15
其他安全措施：
编制人：
安全交底人接受交底人

(完整word版)高空作业票证样本

□ 一级高处作业 □ 二级高处作业高处作业安全许可证 □ 特级高处作业注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。

2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。

3.主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5编号：XXX 有限公司第一联︓存根℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV以下带电体低于1.7m、距离20KV～35KV 带电体低于2.0m）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。

4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。

5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。

高处作业风险分析和安全措施□一级高处作业□二级高处作业高处作业安全许可证□特级高处作业编号：注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m≤作业高度＜5m；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。

2.安全部门审批：①二级高处作业:5m≤作业高度＜15m；②三级高处作业:15m≤作业高度＜30m；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。

特种作业票证

动火作业允许证（级）记录编号申请单位申请人用火装置、设备部位及内容用火人特别工种类型及编号监火人监火人职工种采样检测时间采样点剖析结果剖析人序号用火时间从年月日时分至年月用火主要安全举措日时分确认人署名1用火设备内部构件清理洁净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与用火设备相连结的全部管线，加盲板（）块用火点四周（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已消除易燃物，3并已采纳覆盖、铺沙、水封等手段进行隔绝4罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的料罐（油和危险易燃化学品）不得进行脱水作业5高处作业应采纳防火花飞溅举措6消除用火点四周易燃物7电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其余设备搭接8乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m现场装备消防蒸汽甩头（或氮气甩头）（）根，灭火器（）台，9）把，石棉布（）块，消防水带（）根铁锹（增补举措危害辨别：申请用火单位建议责任单位生产审批建议责任单位领导审批建议最后审批建议年月日年月日年月日年月日进入受限空间作业允许证编号施工单位所属单位设备名称原有介质主要危险要素作业内容填写人作业人监护人采样剖析剖析项目氧含量可燃气体剖析人数据剖析结果采样时间动工时间年月日时分序号主要安全举措确认人署名1作业前对进入受限空间危险性进行剖析全部与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔绝，列出盲板清单，并落实拆2装盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮设备翻开通风孔进行自然通风，温度适合人员作业；必需时采纳强迫通风或4佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，禁止用通氧气的方法增补氧有关设备进行办理，待搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标记牌，5设专人监护；进入带搅拌的容器时要电工下火并挂牌。

6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具，照明用安全灯7检查受限空间出入口通道，不得有阻挡人员出入的阻碍物盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，先剖析可燃、有毒有害气体含量合8格后方可作业9作业人员清楚受限空间内存在的其余危害要素，如内部附件、集渣坑等10作业监护举措：消防器械（）台、救生绳（）根、气防装备（）增补举措危害辨别：施工作业负责人建议责任单位现场负责人建议责任单位领导审批建议最后审批建议年月日年月日年月日年月日暂时用电作业允许证编号申请作业单位工程名称施工单位施工地址用电设备及功率电源接入点工作电压暂时用电人电工证号暂时用电时间从年月日时分至年月日时分序号主要安全举措确认人署名1安装暂时线路人员拥有电工作业操作证2在防爆场所使用的暂时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求3暂时用电的单相和混用线路采纳五线制4暂时用电线路架空高度在装置内不低于，道路不低于 5m暂时用电线路架空进线不得采纳裸线，不得在树上或脚手架上架设，电线一定5使用带有皮套的电缆线。

(完整word版)特种设备作业人员证复审表格填写样板

特种设施作业人员证复审办理指南：1、特种设施作业人员复审申请表；2、持证人身份证原件； ( 需扫描 )3、特种设施作业人员证原件；4、相片 2 张（近期 2 寸免冠白底彩照）；5、拜托书；6、持证时期用人单位或专业培训机构出具的安全教育和培训证明；7、持证时期用人单位出具的没有违章作业等不良记录证明；8、持证时期用人单位出具的中止所从事持证项目的作业时间未超出一年的证明；9、医院供给的今年度体检报告（锅炉水办理及焊工项目需提交，其余项目不需要）；注：下附表格特种设施作业人员复审申请表姓名性别通讯地点学历邮政编码照片身份证号联系电话申请复审申请复审作业作业种类项目（代号）证件编号初次领证日期能否拜托考试机构办理复审手续：□是□否用人单位单位地点单位联系人联系电话自己从 XXXX年 XX 月至从 XXXX年 XX 月时期，在江门市X XXXXXXXX有限企业从事叉车驾驶工作简历作业工作。

安全教育和自己自上期持证书以来，每年参加本单位组织的该持证项目安全再教育培训和学习，年培训状况度培训学习时间许多于20 个学时。

复审资料√□《特种设施作业人员证》（原件）√□持证时期安全教育和培训证明√□持证时期没有违章作业等不良记录证明□其余（有关安全技术规范还有规定或查核纲领对身体状况有特别要求的）申明：自己对所填写的内容和所提交资料的真切性负责。

申请人（署名）：年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设施作业人员证书时期：接受特种设施及有关法律、法例、内部管理制度的安全教育、相应作业项目的专业技术、安全知识以及操作技术的培训，合计20学时以上，知足相应项目查核纲领复审要求。

特此证明！申明：本单位对以上内容的真切性负责。

单位（加盖公章） :年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设施作业人员证书时期：恪守特种设施有关法律法例和规章制度，未发生违章作业等不良行为。

特此证明！申明：本单位对以上内容的真切性负责。

八大特种作业票(修订版)

申请单位作业时间
作业部门
自
年
申请人月日时
分始至
作业证编号
XL-GC-2019-001
年月日时分止
作业地点作业内容作业高度作业单位
作业人
作业时间：特级、三级 24h，二级 3 天，一级 7 天
审批部门同意时间为起始时间
作业类别
检修单位
监护人
属地操作工
涉及的其他特殊作业
无
危害辨识
坠落、触电等
二级遇节假日或其他特殊情况动火等级升级管理
XL-DH-2019-001
电焊、气割、电钻、切割等（需写清作业内容与作业地点）
二级：3 天
以动火前验票开始作业时间为开始时间，与分析时间不得超过 30 分钟审批部门同意时间为起始时间
动火作业负责人
工作总负责人
动火人
必须持有特种作业证
动火分析时间
年月日时
注意事项：1、除安全环保部，任何部门和个人不得随意作废作业票；2、不得随意涂改，字迹工整，妥善保管票证保持清洁；3、作业票不得有空项；
八大特种作业票（修订版）
二级动火安全作业证
部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号
申请单位动火作业级别
动火方式动火时间
动火单位
申请人
作业申请单位人员
作业证编号
火灾、触电、物体打击、灼伤、机械伤害、车辆伤害等
序号
安全措施
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（
）块
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手 3

特殊作业票模板

特殊作业票模板1. 简介在一些特殊场景下，需要对某些设备进行维护、保养、检修等作业，这些作业都需要一份特殊的作业票来进行记录和备案。

特殊作业票是体现安全保障的重要文件，因此，使用一份好用、规范的特殊作业票模板对于保障设备运行安全至关重要。

本文将介绍一份实用的特殊作业票模板。

2. 特殊作业票的要素一份完整的特殊作业票应当包含以下要素：1.作业类型：作业票应当明确作业类型，如维护、保养、检修等；2.作业单位：对作业单位进行描述，包括机组、设备、部位等；3.作业时间：指明作业开始和结束时间；4.作业人员：记录作业人员的姓名、证件号码、技能等级、联系电话等信息；5.作业内容：精细描述作业内容；6.安全注意事项：列举作业过程中需要注意的安全事项；7.作业结果：提示作业结果，包括设备状态、剩余寿命以及下一步维修保养要求等。

3. 特殊作业票模板样式采用Markdown文本格式输出的特殊作业票模板为：# 特殊作业票## 1. 作业类型：- [ ] 维护- [ ] 保养- [ ] 检修## 2. 作业单位：- 设备名称：- 部件名称：- 位置描述：## 3. 作业时间：- 开始时间：- 结束时间：## 4. 作业人员：- 姓名：- 证件号码：- 技能等级：- 联系电话：## 5. 作业内容：- 作业前状态：- 作业后状态：- 维修保养过程中所采取的方法：## 6. 安全注意事项：- 作业前需做哪些准备工作：- 作业期间需要注意哪些安全事项：- 作业后要进行哪些安全措施：## 7. 作业结果：- 设备状态：- 剩余寿命：- 下一步维修保养要求：4. 特殊作业票模板使用说明使用该特殊作业票模板应注意以下几点：1.选择相应的作业类型；2.对作业单位进行精细描述；3.确认作业开始和结束时间；4.填写作业人员相关信息；5.细致描述作业内容和采用的方法；6.将重点安全事项列举出来，并进行提示；7.记录设备状态、剩余寿命和维修保养要求等相关信息。

特种作业票证

记录编号申请单位申请人用火装置、设施部位及内容用火人特殊工种类别及编号监火人监火人员工种采样检测时间采样点分析结果分析人用火时间从年月日时分至年月日时分序号用火主要安全措施确认人签字1 用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3 用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4 罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的料罐（油和危险易燃化学品）不得进行脱水作业5 高处作业应采取防火花飞溅措施6 清除用火点周围易燃物7 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接8 乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m9 现场配备消防蒸汽甩头（或氮气甩头）（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块，消防水带（）根补充措施危害识别：申请用火单位意见责任单位生产审批意见责任单位领导审批意见最终审批意见动火作业许可证（级）进入受限空间作业许可证年月日年月日年月日年月日完工验收：年月日时分签名：编号施工单位所属单位设施名称临时用电作业许可证编号申请作业单位工程名称施工单位施工地点用电设备及功率电源接入点工作电压原有介质主要危险因素作业内容填写人作业人监护人采样分析数据分析项目氧含量可燃气体分析人分析结果采样时间开工时间年月日时分序号主要安全措施确认人签字 1 作业前对进入受限空间危险性进行分析2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人3 设备经过置换、吹扫、蒸煮4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧5 相关设备进行处理，待搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护；进入带搅拌的容器时要电工下火并挂牌。