(优选)肉毒毒素的康复临床应用
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静态畸形--肌肉萎缩、肌腱、关节挛缩、骨化肌炎等导致的骨 关节畸形
诊断性利多卡因注射（1-2ml/注射点，10ml）
3.选择注射方式
• 徒手定位技术 • 电刺激定位技术 • 肌电图引导定位技术 • 超声引导定位技术
方法
电刺激 体表 体内
不同定位注射方法比较
优点
缺点
适用对象
比较准确找到靶肌 刺激反应因人、因刺激 适合随意运动少
弱
对副交感神经元的作用 内脏运动神经元
内脏平滑肌收缩减少 腺体分泌减少
对感觉神经的止痛效果
痛觉感受器
内容提要
• 肉毒毒素概述 • 肉毒毒素的临床应用 • 肉毒毒素的规范化注射治疗 • 思考与总结
肉毒毒素的临床应用
一.肉毒毒素与脑卒中
二.肉毒毒素与脊髓损伤
三.肉毒毒素与脑外伤
四.肉毒毒素与脑瘫
内容提要
• 肉毒毒素概述 • 肉毒毒素的康复临床应用 • 肉毒毒素的规范化注射治疗 • 思考与总结
一.注 射 前
• 明确注射目标 • 确定注射部位 • 选择注射方式 • 选择注射药物 • 排除其他禁忌症 • 签署知情同意书
1.明确注射目标
症状缓解 缓解疼痛 肌肉痉挛频率 不自主运动
主动功能：提高下列活动能力： 移动能力，如速度、平衡、质量或步态，或能够坚持走路或推动轮椅多长时间 变换位置的能力，如从椅子到床，再从床到椅子 灵巧性和伸手拿东西的能力 自理能力，如清洗、穿衣的能力 吃/喝的能力， 性活动能力
（优选）肉毒毒素的康复临床 应用
内容提要
• 肉毒毒素概述 • 肉毒毒素的康复临床应用 • 肉毒毒素的规范化注射治疗 • 思考与总结
肉毒毒素概述
肉毒毒素是肉毒杆菌在生长繁殖过程中产生的 一种细菌外毒素 结构(二硫键连接,双链)
重链(H链)：具有胆碱能特异性，与靶位受体结合， 能促进轻链(L链)运转，通过核内体膜
• 梨状肌紧张试验：患者仰卧位 于检查床上，将患肢伸直，做 内收内旋动作，如坐骨神经有 放射性疼痛，再迅速将患肢外 展外旋，疼痛随即缓解，即为 阳性
※骨关节炎
※网球肘
• 通过降低肌肉张力起到镇痛作用
※神经痛
• 带状疱疹后神经痛 • 神经根性疼痛 • 局部疼痛 • 脊髓损伤后疼痛 • 臂丛神经损伤后疼痛
肉结合点
，难以普及
方法
徒手定位 触摸 牵拉
不同定位注射方法比较
优点
缺点
适用对象
经济、便捷，减少 患者的痛苦
深层、小肌肉无法 触及
四肢、表浅大肌群 如肱二头肌、内收 肌，面肌等
超声波
肌肉、腺体及其 神经、血管均能很 好的识别； 定位十分准确， 能有效地避免误注
成本较高（含设备 及专业技术培训）
腺体（唾液腺、 腮腺、舌下腺）， 减少流涎 不同部位的肌肉
五.肉毒毒素与疼痛
• 颈痛 • 腰痛 • 神经性疼痛 • 骨关节炎 • 脑卒中后肩痛
• wenku.baidu.com疗后颈痛 • 肿瘤手术后疼痛 • 癌性疼痛 • 肠道功能障碍相关疼痛 • 骨盆疼痛
※颈痛
※腰痛
※偏瘫后肩痛
※梨状肌综合征
• 直腿抬高试验：在60°以前出 现疼痛为阳性，因为梨状肌被 拉长至紧张状态，使损伤的梨 状肌对坐骨神经的压迫刺激更 加严重，疼痛明显，但超过 60°以后，梨状肌不再被继续 拉长，疼痛反而减轻。
A） 结合：结合至运动或交感神经的“受体”部位， B） 内吞：进入神经末端后 BOTOX®的酶成分活化； C） 阻断：裂解SNAP-25蛋白，阻止SNARE蛋白合成，抑制乙
酰胆碱的释放。
肉毒毒素作用机理的临床意义
肉毒毒素阻滞位点
对神经肌肉接头的作用 躯体运动神经元
Α-梭外肌-收缩减少 γ – 梭内肌-传入信号减
postherpetic neuralgia 带状疱疹后神经痛
spinal radiculopathy 神经根性疼痛
complex regional pain syndrome 复杂区域疼痛综合征
spinal cord injury 脊髓损伤后疼痛
brachial plexus injury 臂丛神经损伤后疼痛
4.选择注射药物:高品质的肉毒毒素
• 保妥适
不同肉毒毒素的效力比较
保妥适BOTOX®效力最强Toxins
保妥适X® (n=6)
兰州BTX-A (n=6)
Dysport® (n=3)
Myobloc™ (n=5)
ED50 ± SEM (U/kg)
轻链(L链)：毒素的活性部分，以锌肽链内切酶实施毒 效
不同的菌株产生不同亚型的神经毒素
分为 A、B、C、D、E、F、G等7个抗原型, 其中A型 毒力最强，是导致肉毒中毒(Botulism)的原因
肉毒毒素的结构
S
Zn2+-依赖蛋白酶
S
（裂解 SNAP-25）
轻链
50 kD
150 KD神经毒素的结 构
※放疗后颈痛
六. 偏头痛、面肌痉挛、痉挛性斜颈
七.肉毒毒素与神经源性膀胱
• BTX-A尿道外括约肌注射术的适应症： 成人保守治疗无效的逼尿肌-尿道外括 约肌协同失调（DESD）治疗。
• BTX-A尿道内括约肌或膀胱颈注射术的 适应症：成人保守治疗无效的逼尿肌无 反射、逼尿肌收缩力减弱、尿道内括约 肌（膀胱颈）松弛障碍或痉挛、逼尿肌 -膀胱颈协同失调等治疗。
与BoNTA 受体结合
重链
100 kD
采用的蛋白质结构图解，经允许摘自：Lacy et al. Nat Struct Biol. 1998;5:898-902. Brunger and Rummel, Toxicon 2009; 54（5）:550-60
肉毒毒素如何起作用
神经-肌肉的通信被暂时性阻断
肉运动点，使注射 强度而异
，严重痉挛病人
接近神经肌肉接头
孤立的肌群或肌
处
束，如手、前臂肌
肉
肌电图
通过运动单位电 有一定创伤，对不配 深层小肌肉，如痉
位数判断肌肉痉挛 合人群(儿童), 肌电定位 挛性斜颈，面肌痉
程度，确定累及的 与肉毒毒素注射点一致 挛等
肌肉及分布范围 性不高
准确找到神经肌 专业操作技术要求高
被动功能： 减轻护理负担 减轻移动、护理和调整位置的困难 常 规 的 日 常 护 理 (如 会 阴 部 卫 生 、 穿 衣 )
避免损害加重 预防挛缩和畸形 – 便于打夹板和长期使用
2.确定注射部位
• 运动学分析 • 靶肌肉的确定
脑外伤 脑瘫
肌肉痉挛还是肌肉挛缩？
动态畸形—肌肉痉挛所致的关节运动障碍
诊断性利多卡因注射（1-2ml/注射点，10ml）
3.选择注射方式
• 徒手定位技术 • 电刺激定位技术 • 肌电图引导定位技术 • 超声引导定位技术
方法
电刺激 体表 体内
不同定位注射方法比较
优点
缺点
适用对象
比较准确找到靶肌 刺激反应因人、因刺激 适合随意运动少
弱
对副交感神经元的作用 内脏运动神经元
内脏平滑肌收缩减少 腺体分泌减少
对感觉神经的止痛效果
痛觉感受器
内容提要
• 肉毒毒素概述 • 肉毒毒素的临床应用 • 肉毒毒素的规范化注射治疗 • 思考与总结
肉毒毒素的临床应用
一.肉毒毒素与脑卒中
二.肉毒毒素与脊髓损伤
三.肉毒毒素与脑外伤
四.肉毒毒素与脑瘫
内容提要
• 肉毒毒素概述 • 肉毒毒素的康复临床应用 • 肉毒毒素的规范化注射治疗 • 思考与总结
一.注 射 前
• 明确注射目标 • 确定注射部位 • 选择注射方式 • 选择注射药物 • 排除其他禁忌症 • 签署知情同意书
1.明确注射目标
症状缓解 缓解疼痛 肌肉痉挛频率 不自主运动
主动功能：提高下列活动能力： 移动能力，如速度、平衡、质量或步态，或能够坚持走路或推动轮椅多长时间 变换位置的能力，如从椅子到床，再从床到椅子 灵巧性和伸手拿东西的能力 自理能力，如清洗、穿衣的能力 吃/喝的能力， 性活动能力
（优选）肉毒毒素的康复临床 应用
内容提要
• 肉毒毒素概述 • 肉毒毒素的康复临床应用 • 肉毒毒素的规范化注射治疗 • 思考与总结
肉毒毒素概述
肉毒毒素是肉毒杆菌在生长繁殖过程中产生的 一种细菌外毒素 结构(二硫键连接,双链)
重链(H链)：具有胆碱能特异性，与靶位受体结合， 能促进轻链(L链)运转，通过核内体膜
• 梨状肌紧张试验：患者仰卧位 于检查床上，将患肢伸直，做 内收内旋动作，如坐骨神经有 放射性疼痛，再迅速将患肢外 展外旋，疼痛随即缓解，即为 阳性
※骨关节炎
※网球肘
• 通过降低肌肉张力起到镇痛作用
※神经痛
• 带状疱疹后神经痛 • 神经根性疼痛 • 局部疼痛 • 脊髓损伤后疼痛 • 臂丛神经损伤后疼痛
肉结合点
，难以普及
方法
徒手定位 触摸 牵拉
不同定位注射方法比较
优点
缺点
适用对象
经济、便捷，减少 患者的痛苦
深层、小肌肉无法 触及
四肢、表浅大肌群 如肱二头肌、内收 肌，面肌等
超声波
肌肉、腺体及其 神经、血管均能很 好的识别； 定位十分准确， 能有效地避免误注
成本较高（含设备 及专业技术培训）
腺体（唾液腺、 腮腺、舌下腺）， 减少流涎 不同部位的肌肉
五.肉毒毒素与疼痛
• 颈痛 • 腰痛 • 神经性疼痛 • 骨关节炎 • 脑卒中后肩痛
• wenku.baidu.com疗后颈痛 • 肿瘤手术后疼痛 • 癌性疼痛 • 肠道功能障碍相关疼痛 • 骨盆疼痛
※颈痛
※腰痛
※偏瘫后肩痛
※梨状肌综合征
• 直腿抬高试验：在60°以前出 现疼痛为阳性，因为梨状肌被 拉长至紧张状态，使损伤的梨 状肌对坐骨神经的压迫刺激更 加严重，疼痛明显，但超过 60°以后，梨状肌不再被继续 拉长，疼痛反而减轻。
A） 结合：结合至运动或交感神经的“受体”部位， B） 内吞：进入神经末端后 BOTOX®的酶成分活化； C） 阻断：裂解SNAP-25蛋白，阻止SNARE蛋白合成，抑制乙
酰胆碱的释放。
肉毒毒素作用机理的临床意义
肉毒毒素阻滞位点
对神经肌肉接头的作用 躯体运动神经元
Α-梭外肌-收缩减少 γ – 梭内肌-传入信号减
postherpetic neuralgia 带状疱疹后神经痛
spinal radiculopathy 神经根性疼痛
complex regional pain syndrome 复杂区域疼痛综合征
spinal cord injury 脊髓损伤后疼痛
brachial plexus injury 臂丛神经损伤后疼痛
4.选择注射药物:高品质的肉毒毒素
• 保妥适
不同肉毒毒素的效力比较
保妥适BOTOX®效力最强Toxins
保妥适X® (n=6)
兰州BTX-A (n=6)
Dysport® (n=3)
Myobloc™ (n=5)
ED50 ± SEM (U/kg)
轻链(L链)：毒素的活性部分，以锌肽链内切酶实施毒 效
不同的菌株产生不同亚型的神经毒素
分为 A、B、C、D、E、F、G等7个抗原型, 其中A型 毒力最强，是导致肉毒中毒(Botulism)的原因
肉毒毒素的结构
S
Zn2+-依赖蛋白酶
S
（裂解 SNAP-25）
轻链
50 kD
150 KD神经毒素的结 构
※放疗后颈痛
六. 偏头痛、面肌痉挛、痉挛性斜颈
七.肉毒毒素与神经源性膀胱
• BTX-A尿道外括约肌注射术的适应症： 成人保守治疗无效的逼尿肌-尿道外括 约肌协同失调（DESD）治疗。
• BTX-A尿道内括约肌或膀胱颈注射术的 适应症：成人保守治疗无效的逼尿肌无 反射、逼尿肌收缩力减弱、尿道内括约 肌（膀胱颈）松弛障碍或痉挛、逼尿肌 -膀胱颈协同失调等治疗。
与BoNTA 受体结合
重链
100 kD
采用的蛋白质结构图解，经允许摘自：Lacy et al. Nat Struct Biol. 1998;5:898-902. Brunger and Rummel, Toxicon 2009; 54（5）:550-60
肉毒毒素如何起作用
神经-肌肉的通信被暂时性阻断
肉运动点，使注射 强度而异
，严重痉挛病人
接近神经肌肉接头
孤立的肌群或肌
处
束，如手、前臂肌
肉
肌电图
通过运动单位电 有一定创伤，对不配 深层小肌肉，如痉
位数判断肌肉痉挛 合人群(儿童), 肌电定位 挛性斜颈，面肌痉
程度，确定累及的 与肉毒毒素注射点一致 挛等
肌肉及分布范围 性不高
准确找到神经肌 专业操作技术要求高
被动功能： 减轻护理负担 减轻移动、护理和调整位置的困难 常 规 的 日 常 护 理 (如 会 阴 部 卫 生 、 穿 衣 )
避免损害加重 预防挛缩和畸形 – 便于打夹板和长期使用
2.确定注射部位
• 运动学分析 • 靶肌肉的确定
脑外伤 脑瘫
肌肉痉挛还是肌肉挛缩？
动态畸形—肌肉痉挛所致的关节运动障碍