院感手册

医院感染管理手册

（二〇年度）

科室

广东药学院附属第三医院编印

目录

一、《医院感染管理手册》使用说明 (1)

二、科室医院感染管理小组名单及职责 (2)

三、医院感染管理监控医师、监控护士职责 (3)

四、医院感染管理制度与实施办法 (4)

五、广东药学院附属第三医院消毒隔离制度 (7)

六、紫外线消毒要求及紫外线灯强度监测方法 (8)

七、环境卫生学采样及监测方法 (9)

八、科室医院感染管理工作计划 (11)

九、1～3月份医院感染质量检查持续改进反馈表.........12～14

十、一季度医院感染管理会议记录 (15)

十一、一季度医院感染培训记录 (16)

十二、一季度学习考试成绩登记 (17)

十三、4～6月份医院感染质量检查持续改进反馈表........18～20十四、二季度医院感染管理会议记录.. (21)

十五、二季度医院感染培训记录 (22)

十六、二季度学习考试成绩登记 (23)

十七、7～9月份医院感染质量检查持续改进反馈表.........24～26十八、三季度医院感染管理会议记录.. (27)

十九、三季度医院感染培训记录 (28)

二十、三季度学习考试成绩登记 (29)

二十一、10～12月份医院感染质量检查持续改进反馈表.....30～32

二十二、四季度医院感染管理会议记录 (33)

二十三、四季度医院感染培训记录 (34)

二十四、四季度学习考试成绩登记 (35)

二十五、科室感染病例登记表............................. ..36二十六、职业暴露情况登记. (37)

二十七、科室医院感染管理工作总结 (38)

二十八、科室环境卫生学、消毒灭菌效果监测结果统计表 (40)

二十九、一季度卫生学和消毒灭菌效果检测记录表 (41)

三十、二季度卫生学和消毒灭菌效果检测记录表 (42)

三十一、三季度卫生学和消毒灭菌效果检测记录表 (43)

三十二、四季度卫生学和消毒灭菌效果检测记录表 (44)

三十三、一季度环境卫生学和消毒灭菌监测化验单黏贴单 (45)

三十四、二季度环境卫生学和消毒灭菌监测化验单黏贴单 (46)

三十五、三季度环境卫生学和消毒灭菌监测化验单黏贴单 (47)

三十六、四季度环境卫生学和消毒灭菌监测化验单黏贴单 (48)

三十七、一季度紫外线灯管强度监测结果黏贴单 (49)

三十八、二季度紫外线灯管强度监测结果黏贴单 (50)

三十九、三季度紫外线灯管强度监测结果黏贴单 (51)

四十、四季度紫外线灯管强度监测结果黏贴单 (52)

《医院感染管理手册》使用说明

根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，特制定了《医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。

内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、环境及物表消毒记录表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到：

1、? 本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实

填写，字迹清楚。

2、? 本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关

人员随意翻阅。

3、? 科室院感小组人员应定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标

准附后），对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。

4、?本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，已填

写的手册由科室妥善保存备查。

临床科室医院感染管理小组职责

一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

三、监督本科室抗菌药物使用情况。

四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。

五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。

六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。

七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。

九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。

本科室医院感染管理小组成员

组长：

副组长：

监控医生：

监控护士：

医院感染管理监控医师职责

一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。

二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。

四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。

六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极进行落实。

七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。