院感二甲评审标准PPT课件

54、抽问在岗医师（高、中、初各1名），了解其对医院感染 与抗菌药物使用原则与规定的知晓率100%。
9、制定清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医 疗废物管理工作规范、流程、考评标准，并有上述培训 资料。
10、重点查科室院感质控员平时检查记录及存在的问 题科室整改情况。方式查现场、查资料。
11、院感办要提供案例说明院领导及职能部门负责人 高度重视院感工作，督促相关制度、规范的落实，实行 严格的责任追究、取得成绩。
12、有由院感办、护理部、医教部组成的院感协作小 组共同制定的院感督导计划及督查记录。
13、有针对各部门、各科室人员的院感培训大纲。
14、抽取不同层次的在岗医师8人、护士8人、医技人员4 人，共20名人员进行院感理论考试，合格分数为85分，再从 这20名当中抽取医生、护士、医技人员各1名考操作技能， 合格分数为90—95分。
37、抽考在岗医生、护士、医技人员、护工各1名，洗手方法 是否正确，跟踪10名医护人员是否随时洗手。
38、以红头文件的形式成立由医教部、护理部、院感办、临 床科室、检验科(微生物室），药剂科、各临床科室组成的多重 耐药菌感染协作小组。该小组有工作制度、要求、工作方案及 上述各部门职责分工。每季度召开一次联席会议。查各科室、 各部门对会议讨论的措施、方案是否有记录、是否落实到位等。 同时从协作小组平时检查记录中抽取一个发现的共同问题，评 价协作小组与科室之间相互信息沟通情况、整改措施落实情况、 整改效果
15、制定医院感染监测年计划、季计划及各科室目标性监 测一览表。
16、有为各科室专属配置的医院感染监测设施、设备清单 及设备性能状态一览表。
17、有每年一次的医院感染现患率调查资料。
18、有对院感重点科室如产科、手术室、ICU、新生儿室、 血透室、介入室、口腔科、供应室、胃镜室等部门监测项目 一览表及统计分析报告。
1、成立医院感染管理委员会，每半年召开 一次院感委员会会议，必须要有院长亲自参 加，各位委员对会议内容及决策必须有笔记 本记录。检查老师会抽取会议内容中的某个 事例询问一名院领导、一名临床科室主任、 一名护士长、一名医技科主任、后勤科主任， 核实会议所做的决策是否落实到位。 2、医院的年度工作计划及年度质量安全管 理目标中必须体现有医院感染管理工作目标。 3、院感办人员配置>0.5:100，我院400病 人必须配2名院感专职人员，其中不含基本 公共卫生传染病管理专职人员，人员配置为 医生：护士>1:1。
19、有每季度一次的全院目标性监测、全院综合性监测分 析报告（内容包括：失控原因、处理办法、影响程度、整改 预防措施）。
20、查各科室是否按目标性监测要求，开展自我监测，对 不合要求的是否落实分析与整改，有资料、现场可查。
21、检查评价医院信息系、兼职人员学历、职称、培训经历一 览表、要求院感负责人具有主治医师以上职称。
48、评价医院信息系统对多重耐药菌管理能否支持、能否快捷 获得相关信息、是否能实施细菌培养结果与抗菌药物使用管理的 协同。
49、检查医院编发的医院感染信息或通讯资料上至少每半年公 布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏结果，重点部门多重耐药 菌的检出变化情况、感染趋势和耐甲氧西林黄金色葡萄球菌、产 超广谱β-内酰胺酶、鲍曼不动杆菌等感染趋势。
39、制定多重耐药菌感染管理方案与防控指南，内容包括规 章制度、防控措施，措施又包括手卫生措施、隔离措施、无菌 操作、保洁与环境、消毒隔离制度等。
40、有医院每月的细菌耐药性监测报告（检验科提供）。 41、有省级细菌耐药性监测网络的监测反馈报告及采取的改进 措施。 42、有协助小组对多重耐药菌感染患者及定植高危患者的监测 资料，包括全院各科室的本底资料。 43、有协作小组对多重耐药菌防控制定的检查考评标准及检查 记录。
50、有抗菌药物临床应用监控指标目录。 51、医院医教部、药学部有定期对限期、特殊抗菌药物开具医 师的授权进行核查的资料。 52、医院有开展抗菌药物合理使用相关知识培训计划、培训资 料、考核资料。（药学部）
53、医院有定期对出现多重耐药菌感染病例的抗菌药物临床 应用情况、分析评估情况、整改情况及追踪结果情况的通报 （药学部提供）。
4、检查老师通过考察现场、翻阅资料，检查临床科室、 医技科室、院感重点科室对院感办平时指出的问题整改情况。
5、医院对县、市卫计局检查中所存在的问题是否进行整 改，看现场、查资料。
6、检查组会询问县卫计局我院是否发生过院感暴发。 7、院感办是否与时俱进修改完善医院感染管理规章制度、 工作规范与突发事件应急流程，有资料体现。 8、制定院感重点部门、重点环节、重点流程、危险因素 一览表及干预与防控方案和防控中各部门、各人员的分工和 岗位职责。
44、有耐氧西林金黄色葡萄球菌或耐万古霉素、肠球菌的监测 资料及措施。（检验科、院感办提供）
。 45、检查组要从院感协作小组提供的多重耐药菌感染的实例中 抽取1例检查，我院对多重耐药菌检测、隔离、防控措施落实情 况及追踪结果记录。同时通过此案例评价联合用药以及使用万古 霉素、广谱头孢霉素、碳青霉烯类与用药指等掌握情况。 46、检查检验科微生物室的设备、设施、技术能力、工作人员 资质是否符合及满足临床对多重耐药菌监测及抗菌药物敏感性、 耐药模式及同源性分析的要求。 47、检验科每季度为临床提供耐药菌趋势与抗菌药物敏感性报 告及对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素、肠球菌、产超 广谱β-内酰胺酶、鲍曼不动杆菌等实施目标监测资料。
33、医院在院感信息通讯或医院局域网上设专栏能满足全院 医护人员及相关管理人员随时获取医院感染相关信息或资讯需求。
34、查信息系统是否对院感、传染病暴发有预警功能、并能 启动相关的提醒、报告和防控功能。
35、制定手卫生考核办法、奖罚措施，有培训资料、院感办 平时检查资料、考核资料、奖罚记录。
36、检查手卫生设施种类、数量、安置的位置及配备的手卫 生用品是否符合医务人员手卫生规范。