院感二甲评审标准PPT学习课件

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29、从协作小组联合检查记录中抽取一个所发现的问题，追 踪整改效果是否达到预期目标。
30、评审周期内重点环节、重点人群，主要部位的感染监测 指标同比逐年下降、符合有关要求。
31、医院信息系统对院感办定期对重点环节、重点人群、高 危险因素的监测分析及医院决策提供支持作用。
32、制定医院感染暴发及不明原因传染病暴发应急处理预案， 同时有培训资料、演练资料，抽问院领导、职能部门负责人、 重点科室医护人员对暴发事件诊断、调查、报告、处置流程预 案掌握情况达100%。对演练中存在的问题是否整改、如是否修 改上报流程及处置预案等。
6、检查组会询问县卫计局我院是否发生过院感暴发。 7、院感办是否与时俱进修改完善医院感染管理规章制度、 工作规范与突发事件应急流程，有资料体现。 8、制定院感重点部门、重点环节、重点流程、危险因素 一览表及干预与防控方案和防控中各部门、各人员的分工和 岗位职责。
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9、制定清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医 疗废物管理工作规范、流程、考评标准，并有上述培训 资料。
39、制定多重耐药菌感染管理方案与防控指南，内容包括规 章制度、防控措施，措施又包括手卫生措施、隔离措施、无菌 操作、保洁与环境、消毒隔离制度等。
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40、有医院每月的细菌耐药性监测报告（检验科提供）。 41、有省级细菌耐药性监测网络的监测反馈报告及采取的改进 措施。 42、有协助小组对多重耐药菌感染患者及定植高危患者的监测 资料，包括全院各科室的本底资料。 43、有协作小组对多重耐药菌防控制定的检查考评标准及检查 记录。
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33、医院在院感信息通讯或医院局域网上设专栏能满足全院 医护人员及相关管理人员随时获取医院感染相关信息或资讯需求。
34、查信息系统是否对院感、传染病暴发有预警功能、并能 启动相关的提醒、报告和防控功能。
35、制定手卫生考核办法、奖罚措施，有培训资料、院感办 平时检查资料、考核资料、奖罚记录。
36、检查手卫生设施种类、数量、安置的位置及配备的手卫 生用品是否符合医务人员手卫生规范。
44、有耐氧西林金黄色葡萄球菌或耐万古霉素、肠球菌的监测 资料及措施。（检验科、院感办提供）
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。 45、检查组要从院感协作小组提供的多重耐药菌感染的实例中 抽取1例检查，我院对多重耐药菌检测、隔离、防控措施落实情 况及追踪结果记录。同时通过此案例评价联合用药以及使用万古 霉素、广谱头孢霉素、碳青霉烯类与用药指等掌握情况。 46、检查检验科微生物室的设备、设施、技术能力、工作人员 资质是否符合及满足临床对多重耐药菌监测及抗菌药物敏感性、 耐药模式及同源性分析的要求。 47、检验科每季度为临床提供耐药菌趋势与抗菌药物敏感性报 告及对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素、肠球菌、产超 广谱β-内酰胺酶、鲍曼不动杆菌等实施目标监测资料。
理目标中必须体现有医院感染管理工作目标。
3、院感办人员配置>0.5:100，我院400病
人必须配2名院感专职人员，其中不含基本
公共卫生传染病管理专职人员，人员配置为
医生：护士>1:1。
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4、检查老师通过考察现场、翻阅资料，检查临床科室、 医技科室、院感重点科室对院感办平时指出的问题整改情况。
5、医院对县、市卫计局检查中所存在的问题是否进行整 改，看现场、查资料。
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14、抽取不同层次的在岗医师8人、护士8人、医技人员4 人，共20名人员进行院感理论考试，合格分数为85分，再从 这20名当中抽取医生、护士、医技人员各1名考操作技能， 合格分数为90—95分。
15、制定医院感染监测年计划、季计划及各科室目标性监 测一览表。
16、有为各科室专属配置的医院感染监测设施、设备清单 及设备性能状态一览表。
17、有每年一次的医院感染现患率调查资料。
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18、有对院感重点科室如产科、手术室、、新生儿室、血 透室、介入室、口腔科、供应室、胃镜室等部门监测项目一 览表及统计分析报告。
19、有每季度一次的全院目标性监测、全院综合性监测分 析报告（内容包括：失控原因、处理办法、影响程度、整改 预防措施）。
20、查各科室是否按目标性监测要求，开展自我监测，对 不合要求的是否落实分析与整改，有资料、现场可查。
10、重点查科室院感质控员平时检查记录及存在的问 题科室整改情况。方式查现场、查资料。
11、院感办要提供案例说明院领导及职能部门负责人 高度重视院感工作，督促相关制度、规范的落实，实行 严格的责任追究、取得成绩。
12、有由院感办、护理部、医教部组成的院感协作小 组共同制定的院感督导计划及督查记录。
13、有针对各部门、各科室人员的院感培训大纲。
院感二甲评审标准
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1、成立医院感染管理委员会，每半年召开
一次院感委员会会议，必须要有院长亲自参
加，各位委员对会议内容及决策必须有笔记
本记录。检查老师会抽取会议内容中的某个
事例询问一名院领导、一名临床科室主任、
一名护士长、一名医技科主任、后勤科主任，
核实会议所做的决策是否落实到位。
2、医院的年度工作计划及年度质量安全管
21、检查评价医院信息系统能否提供对医院感染危险因素 监测数据的支持。
22、有院感专职人员、兼职人员学历、职称、培训经历一 览表、要求院感负责人具有主治医师以上职称。
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23、有针对重点部门、重点环节、重点流程、重点人群及高危险 因素管理、监测计划与具体方案。
24、制定医院感染风险防控指南。 25、医院有对重点部门、重点环节、重点流程、重点人群的定期 风险评估报告、相关感染率指标的统计表。 26、重点查手术室、、供应室、新生儿科、血透室、急诊科及2 个病区感染监测与防控措施落实情况。 27、查多个危重病人下呼吸道、手术部位、导尿管、静脉导管等 环节，预防感染措施落实情况。 28、要求医院感染现患调查率>96年、现患率<10年。
37、抽考在岗医生、护士、医技人员、护工各1名，洗手方法 是否正确，跟踪10名医护人员是否随时洗手。
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38、以红头文件的形式成立由医教部、护理部、院感办、临 床科室、检验科(微生物室），药剂科、各临床科室组成的多重 耐药菌感染协作小组。该小组有工作制度、要求、工作方案及 上述各部门职责分工。每季度召开一次联席会议。查各科室、 各部门对会议讨论的措施、方案是否有记录、是否落实到位等。 同时从协作小组平时检查记录中抽取一个发现的共同问题，评 价协作小组与科室之间相互信息沟通情况、整改措施落实情况、 整改效果