颅脑创伤(详细)

颅脑创伤

颅脑创伤在创伤中占有重要地位，具有发病率高、伤情变化快、多需急诊手术等特点。无论是和平还是战争时期，颅脑创伤均占全身各部位创伤数的20%左右，其发生率仅次于四肢创伤，居第二位，而死亡率却居首位。

【病因和分类】

（一）病因和机制

颅脑创伤多由暴力直接作用头部或通过躯体传递间接作用于头部引起。平时多为交通事故、高处坠落、挤压伤、刀刃伤、拳击伤等，战争多为火器伤或爆炸性武器引起的冲击波所致。颅脑损伤的方式和机制有下列几种。

1．直接损伤①加速性损伤：为运动中的物体撞击于静止的头部，使头部沿外力方向作加速运动发生的脑损伤；②减速性损伤：为运动的头部撞击于静止的物体而突然减速时发生的脑损伤；③挤压性脑损伤：为头部两侧同时受硬物体挤压所发生的脑损伤。一般加速性损伤常较轻，脑损伤通常仅发生在受力侧；而减速性损伤常较重，受力侧和对侧均可发生脑损伤，往往以对侧损伤较重。

2．间接损伤①传递性损伤：如坠落时臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到头部所致；②挥鞭式损伤：外力作用于躯体使之急骤运动时，静止的头部由于惯性被甩动致伤；③胸腹挤压伤时，骤升的胸内压或腹内压沿血流冲击脑部致伤；④爆炸气浪伤。

3．旋转损伤外力使头部沿某一轴心作旋转运动时，除上面提到的一些因素外，高低不平的颅底、具有锐利游离缘的大脑镰和小脑镰，均对脑在颅内作旋转运动时产生障碍，并形成剪力（切应力），从而使脑的相应部位因受摩擦、牵扯、撞击、切割等机械作用而受损伤。

闭合性颅脑损伤的机制是复杂的。由于颅骨是一坚硬的圆球形和不规则中空的骨性容器，在外力直接作用于头部的瞬间，除了足以引起凹陷骨折和同时导致脑损伤外，通常还有一个使颅骨局部急速内凹和立即弹回的复位过程，引起颅内压的急骤升高和降低，产生一个负压。因此，脑除了在撞击受力侧发生损伤外，在继发性的负压吸引下，又被撞击到受力点对侧的骨壁致伤。发生在受力点的脑损伤称为冲击伤，对侧的脑损伤称为对冲伤。需要说明的是大多数脑损伤不可能为单一的损伤机制所致，通常是几种机制同时或先后作用的结果。

（二）分类

1．组织与外界是否相通分为开放伤和闭合伤。

2．按损伤部位分为①头皮伤：头皮血肿，头皮裂伤，头皮撕脱伤；②颅骨骨折：颅盖骨折，颅底骨折；③脑损伤：脑震荡，脑挫裂伤，原发性脑干损伤，弥漫性轴索损伤；④外伤性颅内血肿：硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿，脑室内血肿。

颅脑各部位损伤可以单发，也可以同时发生，其核心问题是脑损伤。脑损伤包括脑组织直接受损以及继发病变如脑水肿、脑疝等。

【临床特点】

（一）头皮损伤

1．头皮擦伤、挫伤两者常合并存在，擦伤仅累及头皮表层，表层脱落后伤面不规则，有少量点状出血和血清渗出。挫伤伤及头皮全层，局部组织肿胀、瘀血，压痛明显。常合并头皮血肿。

2．头皮裂伤属开放性损伤，伤口常混有头发、沙泥等异物。根据致伤物的性质和形状不同，伤口呈直线形或不规则形。裂伤浅而未累及帽状腱膜时，裂口不能回缩，出血较多，婴幼儿患者甚至可发生失血性休克。裂伤深时由于出血的血管随裂口退缩而收缩，能自行止血，出血反而可以不多。

3．头皮撕脱伤多见于女性，常因长发被卷入机器中，受强力牵拉使头皮撕脱，深度可及帽状腱膜，骨膜常留在原处。由于大量失血和剧痛，患者常发生休克。

4．头皮血肿根据血肿发生的不同部位，分为：①皮下血肿，血肿小而硬，疼痛明显，触诊时常因中心软、周边水肿隆起而误诊为凹陷性骨折，X线检查可明确诊断；②帽状腱膜下血肿，因该层为疏松结缔组织而血肿易于扩散，甚至覆盖整个头部，有明显波动感，出血量可以很大；③骨膜下血肿，位于骨膜和颅骨之间，常为骨膜剥离后渗血或骨折出血所致，其血肿张力较大，波动感不如帽状腱膜下血肿明显，边缘不超过骨缝。

（二）颅骨骨折

1．颅盖骨折颅盖骨折较多见，发生率为颅底骨折的3倍，以顶骨最多，其次为`额骨、颞骨、枕骨。一般骨折线不跨过骨缝，如暴力过大，可引起两块以上颅骨骨折。查体局部软组织肿胀、压痛明显，粉碎性骨折和凹陷性骨折可触及局部颅骨下陷。颅盖骨折常伴发硬外血肿、脑挫裂伤等，引起各种神经功能障碍。

2．颅底骨折除一般利器和火器直接损伤外，颅底骨折常为间接外力作用所致，且多为颅盖骨折延伸而来，几呼均属线形骨折，由于暴力较剧烈，常合并脑损伤。根据骨折部位不同，颅底骨折分为：①颅前窝骨折：出血进入眶内，引起眼睑和球结膜下瘀血，称“熊猫眼征”；

骨折累及额窦和筛窦时，出现鼻出血或脑脊液鼻漏；气体由破损的副鼻窦进入颅腔，造成外伤气颅；嗅神经、视神经损伤则有嗅觉丧失、视力减退等表现。②颅中窝骨折：蝶骨骨折常造成脑脊液鼻漏，骨折线累及岩骨部，脑脊液可经中耳和破裂的鼓膜从耳道流出，形成脑脊液耳漏；骨折经过蝶骨损伤颈内动脉，形成颈内动脉—海绵窦瘘，出现头部或眶部的连续杂音、搏动性突眼、眼球活动受限和视力减退；常伴有面神经和听神经损伤，出现周围性面瘫、听力减退和眩晕等。眶上裂骨折或颅中窝内侧面骨折，可损伤动眼神经、滑车神经、外展神经和三叉第一支，出现同侧瞳孔散大、眼球运动受限和前额部感觉障碍，称之为“眶上裂综合征”。③颅后窝骨折：骨折常累及岩骨和枕骨基底部，出现枕下或乳突区皮下瘀血，即“B attle’s征”；后组颅神经受损出现下咽困难、声音嘶哑等症状；如伴有脑干损伤则病情危重。

（三）闭合性脑损伤

1．脑震荡是脑损伤中最轻型的损伤，多数缺乏器质损伤的证据，其临床特点为：①短暂意识障碍，持续数分钟至10分钟，一般不超过30分钟，表现为神智恍惚或完全昏迷；②逆行性遗忘，病人清醒后不能回忆受伤当时乃至损伤前后一段时间内的情况，但对往事（远记忆）仍能叙述；③病人清醒后多有头痛、头晕、恶心呕吐；④意识障碍期间可有面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、瞳孔缩小或散大、对光反应迟钝或消失、肌张力降低、生理反射迟钝或消失等表现，但很快随意识恢复而消失。上述各种症状的轻重差别很大，与损伤的程度密切相关。不论伤情如何，脑震荡的神经系统检查无阳性定位体征，脑脊液中无细胞。

2．脑挫裂伤是脑组织的器质性损伤，既可发生在着力部位，也可发生在对冲部位。损伤多见于额极、颞极、额底与脑凸面，常伴有不同程度的颅内血肿和脑水肿。其临床特点为：①意识障碍明显，持续时间长，昏迷时间从数小时到数天、数周甚至数月，有的为持续性昏迷或植物生存，直至死亡；②有明显的神经损伤后的定位体征，根据损伤部位不同可出现相应的神经损伤体征，如瞳孔散大、单瘫、偏瘫、失语、偏盲、局灶性癫痫、一侧或双侧锥体束征等；③颅内压增高，出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高等颅高压症状；④生命体征变化，可出现高热或低温、循环与呼吸功能障碍、血压波动，以脑干损伤和下丘脑损伤最为明显；⑤脑膜刺激症状，脑挫裂伤合并外伤性蛛网膜下腔出血时，过多的红细胞及其破坏后形成的胆色素引起化学性刺激，使病人头痛加重、恶心、呕吐、颈项强直，并有克氏征阳性等脑膜刺激症状；⑥癫痫发作，可在伤后短期内出现，多见于儿童，表现为大发作或局限性发作。