手术讲解模板：鞍上脑膜瘤切除术

手术资料：鞍上脑膜瘤切除术
手术步骤：
肿瘤巨大或向纵裂生长者，可沿纵裂逐步 深入，分开半球内侧面的粘连，并用脑压 板或自持牵开器将两侧额叶牵开，显露肿 瘤。牵开时注意不要过度牵拉额极部，以 免损伤双侧嗅束。
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手术步骤：
肿瘤居中线一侧向鞍后发展者，行翼点开 颅后，磨除或咬去蝶骨嵴外部。切开硬脑 膜，翻向蝶骨嵴，并在其后上方另做2～3 个附加硬脑膜切口。用自持牵开器轻轻牵 开额叶和颞叶，电凝后切断颞极至蝶顶窦 的数支细小桥静脉。切开外侧裂蛛网膜， 逐步分开外侧裂，显露肿瘤和视神经、颈 内动脉及其分支。为利于显露
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适应证： 鞍上脑膜瘤切除术适用于：
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适应证：
手术切除是鞍上脑膜瘤惟一有效的治疗方 法，一旦确诊，即应及早施行。但双侧视 力严重损害者，术后较难恢复，有时反可 完全失明，对此，术者和病人均应有思想 准备。
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适应证： 1.直径＜3cm的鞍上脑膜瘤，无论位于中 线抑或中线旁，均可用单侧额下入路；直 径＞3cm者宜取双额下入路。
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术前准备： 因鞍上脑膜瘤的供血主要来自筛后动脉， 目前尚未见有为此类肿瘤做术前栓塞的报 道。
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手术步骤： 1.皮瓣和骨瓣
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手术步骤：
做冠状皮瓣翻向前。拟取单侧额下入路手 术者，做患侧额部骨瓣。取双额下入路或 纵裂入路者，应做双额骨瓣分别翻向两侧， 或做一过中线约3cm的额骨瓣翻向一侧。 取翼点（额颞部）入路者，做额颞部骨瓣。 骨瓣前缘应接近眶上缘。处理好可能开放 的额窦。
并发症：
3.动眼神经损伤 如肿瘤与动眼神经相邻， 分离牵拉该神经常可使病人在术后出现暂 时的动眼神经麻痹；神经离断者则出现永 久的麻痹。
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并发症： 4.垂体柄损伤 按损伤程度，术后将出现 暂时或持久性尿崩。
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术后护理：
做到科学、合理的补充营养，不易食用过 甜、过咸、过辣、过冷、过热的食物，减 少物理性刺激，适当锻炼增强患者战胜疾 病的信心。
谢谢！
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注意事项：
先挤压或包绕同侧视神经。鞍结节脑膜瘤 则多将双侧视神经挤向外侧，甚至达到颈 内动脉外上方，把视交叉推向后方。②术 中采用显微外科技术。 ③先设法缩小肿瘤体积（如包膜内肿瘤切 除），以利于重要结构的及早确认、分离 和保护。④虽然肿瘤与视路关系多变，但 在视神经管开口处，视神经的位置却较恒 定。
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注意事项： 大脑前动脉和前交通动脉，切除向鞍后延 伸的肿瘤时尤需注意。
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注意事项：
大型或主要向一侧生长的鞍上脑膜瘤可能 突入颈内动脉-动眼神经间隙。分离切除 该部分肿瘤时，应避免损伤动眼神经，必 要时可用术中眼肌电图监护。如果该神经 不慎离断，可试行直接吻合或取一段腓肠 神经移植。
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注意事项：
大型鞍上脑膜瘤常将基底动脉推向后方， 但很少真正突破Liliequist膜而进入脚间 池。因此，可将肿瘤与该层蛛网膜分开而 全切肿瘤。肿瘤全切后，可清晰窥见桥脑 上端、中脑、动眼神经、基底动脉及其分 支。
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术后处理：
1.术后出现尿崩症或其他内分泌紊乱者， 酌情给予醋酸去氨加压去氨加压素（弥 凝）、垂体后叶素、长效尿崩停，或其他 激素。
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手术步骤：
不尽一致。视神经既可被肿瘤挤向外上， 也可被推向 外侧或外下，或一侧视神经在瘤体外上， 另一侧在其外下。颈内动脉、大脑前动脉 和前交通动脉与肿瘤多呈毗邻关系，但亦 可陷入肿瘤或被肿瘤完全包绕。垂体柄一 般位于肿瘤后方，也可被挤至后外侧。肿 瘤与上述重要结构游离后，分块切除。肿 瘤全切后，重要
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注意事项：
垂体柄一般位于肿瘤后方或侧后方，当肿 瘤前部切除后，可自鞍隔表面提起前下方 的肿瘤包膜，向后上方翻转，首先显露鞍 隔和垂体柄的下部，这样操作大多 能完好地保留垂体柄。下丘脑居肿瘤后上 方，因肿瘤有完整包膜，二者之间又有蛛 网膜间隔，只要待包膜内瘤组织充分切除 或肿瘤的前下部分切除后再分离，一般不 难分开。
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适应证： 2.居中线一侧向鞍后发展的肿瘤，可用翼 点或额颞部入路。
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适应证： 3.少数向纵裂内生长者，可取纵裂入路。
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手术禁忌： 年迈、全身情况差，或有重要脏器功能障 碍者，手术需慎重。
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术前准备： 少数有垂体功能低下表现者，术前3天可 用地塞米松0.75mg，每日3次。
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手术步骤： 肿瘤、受累硬脑膜和颅底骨可留待最后处 理。
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手术步骤：
切开肿瘤包膜，用CUSA、剥离子、 吸引器、双极电凝尽可能切除其中的瘤组 织。待瘤体缩小，包膜塌陷后，再游离肿 瘤周围，要特别注意肿瘤与视路、颈内动 脉、大脑前动脉及其分支、动眼神经、垂 体柄及下丘脑的关系（图4.3.3.2-4）。 由于肿瘤起源、生长方向和大小不同，它 与上述结构的关系亦
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概述：
鞍区是颅内重要血管和神经最集中的区域 之一。要全切鞍上脑膜瘤并获得较好的效 果，必须熟悉该区域的正常解剖，及肿瘤 与重要结构的关系。尤其是对脑底动脉环 的穿支，应该有深入的了解。因为愈来愈 多的证据表明，术后病人视力恶化或出现 下丘脑功能衰竭等，往往并非视路或下丘 脑直接受损所致，而是供应它们的穿支损 伤的结果。
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手术步骤： 2.显露肿瘤
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手术步骤：
剪开额部硬脑膜翻向中线，或沿骨窗前缘 剪开双额硬脑膜，缝扎、切断上矢状窦前 部并剪开其下方的大脑镰。电凝后切断一 侧嗅束，自颅前窝缓缓抬起额叶底部进入 鞍区，即可发现肿瘤。如需抬起双侧额叶， 可切断一侧嗅束，而将另一侧嗅束自额叶 底面游离1～2cm后尽量保留之。
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术后处理： 2.肿瘤生长活跃者可行放疗。
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并发症：
1.视神经、视交叉损伤 是鞍上脑膜瘤切 除术最常见的并发症。除直接损伤外，供 应视路的血管损伤也是术后视力减退甚至 丧失的原因。
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并发症： 2.颈内动脉及其分支的损伤。
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手术步骤：
4.关颅
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手术步骤：
磨除肿瘤基底部受累骨质时，应尽量避免 开放蝶窦和（或）筛窦；一旦开放，应注 意保留其粘膜完整，并取适当大小的筋膜 肌块覆盖固定。彻底止血，反复冲洗后， 缝合硬脑膜。骨瓣复位固定，缝合头皮。
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注意事项：
因为肿瘤与视神经、视交叉的关系多变， 有的视神经、视交叉被挤成薄束，紧贴于 肿瘤包膜，以至在显微镜下都不易辨认， 因而在分离切除大型肿瘤时，特别要注意 避免损伤。具体方法：①术前根据肿瘤起 源（若能确定的话），大概判断视神经的 位置：鞍隔脑膜瘤多将视神经上抬（类似 垂体瘤）。 前床突脑膜瘤常首
鞍上脑膜瘤切 除术
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鞍上脑膜瘤切除术
科室：神经外科 部位：头部 麻醉：气管插管全身麻醉
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概述：
1899年Stewart首次介绍鞍结节脑膜瘤， 1929年Cushing等称之为“鞍上脑膜瘤”。 以后该术语的涵意逐步扩大，凡源自鞍结 节、蝶骨平板、鞍隔或前床突者均属此列。 但起自筛板、蝶骨嵴、颅中窝底、斜坡等 其他部位累及鞍上的脑膜瘤，因临床表现、 影像学检查结果和手术方法有别，不属此 范畴。
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注意事项：
除动脉主干外，重要的穿动脉同样应该避 免损伤。事实上，像颈内动脉、大脑前动 脉等粗大的主干一般不至于受损，而细小 的穿支却非常容易损伤。为了防止穿支损 伤，一定要采用显微外科技术，尽可能分 离保护肿瘤周围的小动脉，除非确系供应 肿瘤者，否则不可轻易电凝离断。分离颈 内动脉与视神经间的肿瘤，游离
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手术步骤：
部血管并不困难；巨大者，可先切除其前 极，或先做肿瘤包膜内切除，待瘤体缩小 后再尽早处理离断其基底。处理基底时， 以在硬脑膜内 肿瘤生长点上数毫米处离断（肿瘤内离断） 为宜，这样处理较之在肿瘤与生长点硬膜 间离断（硬膜内离断），或连同生长点硬 脑膜一并切除（硬膜外离断），容易控制 出血。残留的
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注意事项：
鞍上脑膜瘤可将双侧颈内动脉挤向外侧， 或突入视神经-颈内动脉间隙，还可将大 脑前动脉、前交通动脉推向后上方，只要 在显微镜下操作，这些动脉大多能分开而 不致被损伤。有时动脉虽然陷入肿瘤或完 全被肿瘤包绕，但其外膜一般并未真正被 肿瘤侵犯，如能严格沿外膜外分离，仍有 可能分开。当然绝不应勉强，分离困难时， 宁可残留薄层肿瘤组织。
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手术步骤： ，必要时可在蝶顶窦附近电凝切断大脑中 浅静脉。
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手术步骤： 3.切除肿瘤
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手术步骤：
初步探查肿瘤范围和毗邻关系后，用双极 电凝电灼肿瘤包膜，使瘤体略为缩小。自 肿瘤基底部开始，从前向后电凝切断由颅 底硬脑膜进入肿瘤的血管。因为肿瘤的供 血主要来自基底部硬脑膜，只有在处理这 些血管后，才能使以后手术中的出血大为 减少，并增加肿瘤的活动度，有利于分离 切 除。肿瘤较小者，处理基底
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概述：
手术切除是鞍上脑膜瘤的主要治疗方法。 直径＜3cm的小型肿瘤切除较易，效果亦 好；直径超过5cm的大型肿瘤，因与视路、 垂体、下丘脑、海绵窦、颈内动脉及其分 支关系密切，手术切除有相当难度。近年 来，随着显微外科技术的发展，该肿瘤的 全切率逐步提高，手术效果不断改善。
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注意事项： 如能及早确认该处结构，并循此追踪，则 多不至“迷路”。⑤术中采用视觉诱发电 位监护。
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注意事项：
少数鞍上脑膜瘤包绕视神经、视交叉，分 离十分困难。如病人视力尚可，或虽已失 明但时间尚短，可残留薄层肿瘤组织。失 明已久，无恢复可能者，则可离断视神经 或视交叉，以利全切肿瘤。
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手术步骤：
结构保留完好（图4.3.3.2-5）。肿瘤基 底部的硬脑膜应 切除，局部骨质如已有肿瘤侵蚀，需磨除。 手术时间较长，暴露的颈内动脉和大脑前 动脉有痉挛倾向时，可用浸泡过3%罂粟碱 液的棉片覆盖数分钟。
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手术步骤：
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