利伐沙班临床合理应用PPT课件

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Fox KA, Piccini JP, Wojdyla D,et al.Eur Heart J, 2011 ,32(19):2387-94.
思考：用药中
如使用利伐沙班进行抗凝治疗， 应如何确定治疗方案：
– 使用何种剂量？ – 如何由其他抗凝药转换为利伐沙班？
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利伐沙班与维生素K拮抗剂(VKA)的转换
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思考：用药前
用利伐沙班抗凝治疗前需 要注意什么？
– 评估卒中和出血风险 – 核对适应症与禁忌症
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评估患者卒中风险
CHADS2评分
CHADS2评分 充血性心衰 卒中风险 1分
项目
CHA2DS2-VASc 评分
CHA2DS2-VASc评分
分数 1分
高血压
年龄>=75岁 糖尿病 既往卒中/TIA 总计
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利伐沙班说明书
思考
如使用利伐沙班进行抗凝治疗， 应如何确定治疗方案：
– 使用何种剂量？ – 如何由其他抗凝药转换为利伐沙班？
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推荐剂量为20mg，每日一次
推荐剂量为20mg每日一次，该剂量同时也是最大推荐剂量
# 对于低体重（<50kg）和高龄（>75岁）的患者，医师可根据患者的情况，酌情使用15mg每日 一次。
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核对利伐沙班适应症和禁忌症
适应症
用于具有一种或多种危险因素(如：充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75 岁、 糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作病史)的非瓣膜性房颤成年患者，以预防卒中 和全身性栓塞。
禁忌症
• 对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者
• 有临床明显活动性出血的患者
• 具有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括Child Pugh B 和 C 级的肝硬化患者 • 孕妇及哺乳期妇女
《ESC房颤管理指南2012》
新型口服抗凝药物与维生素K拮抗剂类口服抗凝药相比，可提供更好的有效性、安全性和便 利性。因此对于大部分患者，应当考虑用一种口服Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班) 或一种直接凝血酶抑制剂（达比加群）替代剂量调整的维生素K拮抗剂
《心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012》
新型口服抗凝药物预防房颤患者卒中事件的疗效不劣于或优于华法林，而发生严重出血性并 发症 (特别是颅内出血)的风险低于华法林。新型口服抗凝药物为房颤患者血栓栓塞并发症的 预防提供了新选择
15mg，每日1次
15mg，每日1次，谨慎应用
不推荐应用
目前尚无利伐沙班在透析患者中使用的证据，不推荐使用
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利伐沙班说明书
利伐沙班疗效和安全性在中度肾功能不全患者得到验证
目前唯一对中度肾功能不全(CrCI:30-49mL/min)
特殊剂量进行前瞻性研究的新型口服抗凝药物
利伐沙班 15mg QD
利伐沙班 15mg QD
1.Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. Eur Heart J, 2012 ,33(21):2719-47. 2.中华医学心血管病学分会,等.中华内科杂志.2012;51(11):916-21. 3.January CT, ET AL j Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pll:S0735-1097(14)01739-2.
利伐沙班临床合理应用
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病例


患者，男，68周岁
临床诊断：持续性房颤 高血压病（II级，药物控制血压正常） 糖尿病

予VKA抗凝预防卒中6个月，定期监测INR值，但结果不稳定，波动较大 （1.5-4.5）
如何进行卒中预防？
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思考：用药前
该患者是否适用于利伐沙班抗 凝，指南如何推荐？
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权威指南推荐利伐沙班等NOAC，用于房颤患者卒中预防
1分
1分 1分 2分 6分
心力衰竭/左心室功能不全 高血压 年龄≥75岁 糖尿病 卒中/一过性脑缺血发作/血栓－栓塞
1分 1分 1分 2分 1分 1分 1分
血管疾病
年龄65－74岁 性别因素(如女性)
总计
9分
Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–2287 Apostolakis S, et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:000–000. 胡大一,郭艺芳,孙艺红,等.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.
《AHA/ACC/HRS房颤管理指南2014》
既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc评分>=2的非瓣膜性房颤患者推荐使用口服抗凝药，可选 择的抗凝药包括华法林（ INR 2.0—-3.0）（A级），达比加群（B级），利伐沙班（B级）， 阿哌沙班（B级） 当非瓣膜性房颤患者使用华法林不能维持INR治疗水平时，推荐应用凝血酶抑制剂或Xa因子 抑制剂（达比加群，利伐沙班或阿哌沙班）（C级）
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HAS-BLED评分识别患者出血风险
HAS-BLED评分
项目 高血压 肾功能异常 肝功能异常 卒中 出血 不稳定的INR 年龄>65岁 药物 饮酒 联用抗血小板药、非甾体抗炎药等 酒精滥用等 既往出血史和/或易出血体质 标准 收缩压>160mmHg 慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200μ mol/L 慢性肝病(如肝硬化)或肝功能明显受损 分数 1分 1分 1分 1分 1分 1分 1分 1分 1分
利伐沙班说明书 利伐沙班临床应用中国专家建议-非瓣膜病心房颤动卒中预防分册
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肾功能不全患者剂量推荐
肾功能损害程度
CrCl：50-80ml/min 轻度肾功能损害 CrCl：30-49ml/min 中度肾功能损害 CrCl：15-29ml/min 重度肾功能损害 CrCl<15ml/min
推荐
20mg，每日1次
总计Байду номын сангаас
9分
*高出血风险 (积分≥ 3)，需要严密观察和随访， 但并不表明不能使用抗凝药
Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–2287 Apostolakis S, et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:000–000. 胡大一,郭艺芳,孙艺红,等.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.
VKA转换为利伐沙班
当INR≤3.0，可以直接开始使用 （说明书）
停用VKA
INR≤2.0 INR2.0-2.5 INR>2.5
（中国专家建议）
立即开始利伐沙班治疗 可以开始利伐沙班治疗，最好次日给药