难愈性创面临床治疗的新思考

: 这样一 种 印象 一 个创面如果经历 了 七七四十 序化 的生 物 学规律进入 或退 出创面 愈合 过程 临床经验给刻 门 行愈合 往往 需要外界干预才 有愈合 的可能 如清除坏死组织或刮 除陈 旧 肉 九天 尚未愈合 的话 通常不 易 自 : “ 芽组织 等手段 对 于这一 临床 现 象是否 可 以做 出这样 的解释 参与创面愈合的多种成分在经历 了 四十九天 后
。 , ` 。
”
,
。
( 三 ) 创 面 愈合 的 区 域 性特征 对难 愈创 面治 疗 的 启示
创 面愈 合 是机 体 的 一种 自我保 护机 制 现 在创 面局 部
,
,
是 对外 源性 损伤 的特征 性应答
,
.
研 究 显示
表现 为 创 面局 部 参 与组 织 修复 相关 成分 的含 量升 高或 降低
,
, 。 , , , 。
合
,
。
,
在 积 极 治疗原 发病 的同时 及 早去 除导致 创面 难 愈 的因 素 针对 创 面难 愈 机制中 的关键 环节给 予 相应 的治疗 以促进 加 速创 面愈 合过程 本文 简要 介绍 如下 可 用 于难 愈性 创面 治疗的方 法 供 临床 医生 在难 愈创 面 的临床 治疗 实 践中选用
,
, ,
,
人们 己 经认 识 到非酶
,
,
糖化产 物 在 糖尿病并发症 和创 面难 愈机制中 的作用 在动 物实 验 中 用氨基皿 喂养 的糖 尿病大 鼠 其 组织 修 复细胞 的数 量 和 形态 上 与正 常大 鼠相 比 无 显 著差 异 氨基 肌 是一种 非酶 糖化 抑制 剂 无 降血 搪 作 用 但 能减 少 A G s E 的形 成 具有 类似作用 的其它 药物如精氨 酸等 也在研 究 当 中 相信 这方 面研 究 工 作 的 进 展将 给 难愈 创面 的全 身 治疗 提供 一 个特 异有 效 的途 径 ( 二 ) 创面 局部 外用 药 及 外用 盛料 : 对 难愈创 面 的治 疗 而 言 创 面 局 部 治疗 是 必 须 的 全 身用 药往往 不及 局 部用 药 有效 理想 的创 面局 部外 用 药应 该具有 镇痛 减 少渗 出 利于 引流 保护 创面 促 进创 面 生长 防止感 染 不 易耐药 无 毒性 副 作用 少 创 面 愈合后疤 痕 少等特 点 目前用 于 创 面 的药物 很 多 临床 疗 效 评价 不 一 本节 拟就 目前较 常用 的局 部 外用 药及 敷料作一 简介 1 外 科常用 的换药 药 物 : 生 理盐 水 过 氧化 氢溶 液 吠 喃西 林溶 液 雷 弗诺尔 ( 瓦 ) 等 在 临床 最 为 n o a v 常 用 生理 盐水 过 氧化氢 溶液 用于 创 面清洗 难 愈创 面 由于 病程 较长 往往 污染 或感 染较 重 坏 死组 织 多 创 面深 在 创 面 的 清洗 一 定要彻 底 深在 创面 应 当用 过 氧 化氢 溶液 冲洗 以防厌氧菌感 染 吠 喃西 林 溶 液 雷 弗诺尔 除 了用 于 创 面清洗 外 也旦于 湿 敷 : 2 0 % 高渗 葡萄 糖或 棉 白糖 湿 敷 可 高诊 液 慢 性溃 疡 长 久不 愈 临床 常 见 肉芽 组织 老化 水 肿 应 用 5 消 除水肿肉芽 并 影 响细 菌体 内的渗透 压而 抑制 细菌 生长 3 蜂盆 : 国 外学 者采 用 蜂 蜜换 药 治 疗慢 性溃疡 的报道 很 多 推崇 有加 针对 陈 旧 性溃 疡 长 期换 药不 愈 1~ 2 天 换药 1 次 蜂蜜含 葡 萄糖 4 可用 蜂 蜜适 量涂 于 创 面 或浸 透 1 小块 纱布覆 盖创 面 外盖 敷料 0 % 果糖 4 ) 0 % 水2 0 % 以 及 多种氨 基 酸 维生 素 酶 矿 物质 蜂 蜜 p H 值较 低 ( 为 .3 6 并含有 一 种不 耐 热 的抑 菌 素 抑 菌素 及 蜂蜜本身 的高渗 性可抑 制 细菌 生长繁 殖 蜂 蜜在 分解代 谢中是很 好 的能 源 并含 有 多种酶 能刺激 肉芽组 织 生长 促 进创 面 愈合 : 4 从岛索 国内外 临床 和 实 验研 究均 已 证 实创面 局 部应 用胰 岛素 有 利于 伤 口 修 复 局 部应 用 胰岛素 能 促 使局 部组 织细 胞主 动 摄 取或 扩散 获得 胰 岛素 增加机 体对 葡萄 糖 的摄取 调 节搪 类利 用及 能 量 产生 也 增 加氨基 酸 进入 细胞 以 合 成 蛋 白质 伤 口 处 的胰 岛素还 能加速局 部血 管化 另外 胰 岛素对 成 纤维 细胞 的 生 长和 胶 原 的合 成 有促 进 作用 能加 速无 氧 代谢 提供 炎性 细 胞 活 动 能量 维持成 纤 维细胞 活 性 从而 促
二
, 、 、 。 , 、 , 、
、
修 复细 胞
炎性 介质 生长 因 子 和 细 胞外 基质 等成 分 的共 同参 与 创 面愈合 过程 在机体 的调控 下呈 现高度 的有序 性 完整性和 网 络 性 墓 于上 述对 创面 愈合 过程 的理 论认识 我们必 须深入 思 考围绕创 面愈 合理 论 : 而 展开 的创面难愈 的临床 治疗 原则
、 。 ,
、
、
。
( 一 ) 创 面 愈 合 的序 贯性特 征对难 愈创 面 治 疗 的启示
创面愈合 的理 论告诉我们 创 面愈 合过程 经历 三个阶段并有多种细胞 和细胞 外基质 成 分 的参与 这些 细 胞和 细胞 外 荃质 成分 在 创面 愈合 的不 同阶段或 时相 呈现 彼此 消长 一 环 紧扣一 环 的表达特征 除发 挥本 身 的生物 学效应外还 相互 协 同 起 着 网 络性 的调控 作 用 因此 试 图 以一 种有效的细胞 外基质 成分如 生 长
:
,
、 。 , 。
难 愈创 面 的总的治 疗 原则是
,
,
( 一 ) 全 身拍疗 : 全 身治 疗在难 愈创 面 的治 疗 中是 必 不 可 少 的
、
.
全 身 治疗 的 目的在于 治疗
。 。
、
控 制 原发病
,
纠 正 营养 代谢 障碍 控制感 染 对 原发病 的并发 症给 予针对 性 的治疗 在 糖尿 病难 愈 创面 的全 身 治疗 中 有 一 点值 得关 注 即非酶糖 化抑 制 剂 的使用
, ,
,
.
龙剑 虹
杨兴 华
,
.
。
,
,
,
.
.
,
3
,
,
,
.
.
,
5 - 33 4 3 签2
.
.
难愈性创 面临 床治疗 的新 思 考
陆树 良
上 海交 通 大 学 医 学院 附 属 瑞 金 医 院 上 海 市烧伤 研 究所
一
、
200025
难愈 创 面 的 概 念
,
机 体可 调 动 一切 可能 的 手 段 使 损伤 组织 通 过再 生 或增 生 而 得到 恢 复 多种 因 素包 括外 环 境 因素 全 身或 局 部 因 素 遗 传 因 素 等均 可 影 响创 面愈 合 的过 程 在 正 常情 况 下 创面 通 过其 自身 的规律 可 以顺 利完 成修 复 但 某些
,
“
,
,
,
。
,
就退 出了 创面愈合 的程序
,
如果此时 因各种 原因致创 面未能在规定的时限 内愈合 那么 创 面因 为缺乏促进 愈
。
,
,
合 的多种 成分 的存在 而发 生难 愈 而通过 机械 的方法切 除坏死组 织或刮除陈 旧 的肉芽组 织 不仅起 到 了清创 的
,
作用
,
,
同时还 形成 了新 的创伤 启动 了新 一 轮的创面愈合过 程 使难 愈创面获得 了重新愈合 的机会 运用组 织
, ,
.
创面只 有
,
经历 了这些阶段后 才能得 以愈合 这一 创面 愈合的过程是一 种机体的 自我保护机 制 是一 种 自主修复过程
。 ,
这
,
`
创 面 愈合过程与 创面是 否修复的结果 并不完全 同步 通 常可见的例子 就是难 愈性创面 创面 虽然经 久不 愈
, , 。
但创面愈合 的几个阶段却 按其 本身病理生 理 的进程 而 进展 即不 管创面愈合与否 创面愈合 的相关成分按其 程
第六 届全 国 烧伤 救治专 题研 讨 会 ( 创面 愈合与 修复临床 治 疗及基础研 究进 展
)
。 ,
沿腋 中线至 第 1
,
0于 腹 直 肌 的 中线 至 脐 部 注 意保 护 好脐 旁皮 支血 管 将 皮瓣掀起 皮瓣 的 内侧位 前有置 于胸 腹 部 然后 将 皮瓣 包绕 前臂 及腕部创 面 前 臂 内侧 有一 部分创 面无 皮瓣 包 绕 紧贴腹 外斜 肌肌 膜表面 待 断 蒂 时切 取合 适 长度 蒂部 的皮 肤 再进 行覆 盖 上述 三种 联合 皮瓣修复方式 均需在术 后 3礴 周
,
, 、
。
.
,
,
。
,
,
,
1 2
.
.
3
4
.
.
黄晓 元 黄晓 元 : 志 1987 ; 3 0 2 6 黄晓 元 龙剑 虹 杨兴 华 黄晓 元 张 王红 雷 少榕
,
,
参考 文献 ; 3 : 10 1 马 恩 庆 骼 腹 部皮瓣 临床应用 体 会 中华 显微 外科 杂志 1 9 9 1 0 马恩 庆 谢 立 华等 颈 阔肌肌 皮瓣 移 植修复领 颈枕 项 部烧 伤及 疤痕 畸形
难 愈创 面 以 伴有 全身性疾 病 为
.
多见
,
因此
、
,
在 处 理 慢 性 创 面时
除加 强局 部 干 预 的手段
,
还应 注 重 全身 因 素 的 纠正
,
三
难 愈 创 面 的治 疗原 则和 手段
为创 面修 复提 供最 佳条件
以保 证创 面按 时有序 愈
难 愈创 面 的治 疗 目 标是 去除创 面 愈合 的不利 因 素
肋间
,
。
,
,
,
,
。
进 行断 蒂 后者 胸腹部 联合 皮瓣如 需利 用较大 的蒂 部皮肤 在 断蒂之 前作 一 次延迟 手 术 比 较可 靠 保 证 断 蒂 后蒂 部 皮肤 的血 供 颈 部 项 部 肩 部等广泛 创面 有 时伴 有颈 总血管损伤 颈椎外 露 选用背 阔肌肌
,
。 、 、 , ,
,
,
,
皮 瓣与 胸 大肌肌皮瓣 联 合移 植 达到 修 复 的 目 的 截 肢 的患 者 应尽 量 保 留肢体 的长 度 其残端缺 损 的创 面应 用 皮瓣覆 盖 特 别 是上 肢 保 留肘 关节及 肩关节 其及 一 定长 度尺挠骨 及肪骨 对 患者 的功能及 装配 义肢有重 要 意义 伴有腋窝 深度烧 伤 的肢 体坏死
.
。
,
。
,
.
。
中华 整 形烧 伤外 科 杂
刃;
22 3
,
。
,
,
,
,
,
,
( 等 背阔肌肌 皮瓣 移植修 复深 度烧 伤 中华烧伤 杂志 2 0 : ; 等 阴茎 高压 电烧伤 的修 复 中华烧伤杂 志 2仪抖 2 0
. .
.
.
,
6 1
一
:
.
19 2 1
一
.
,
百度文库
22 5
5
.
黄晓元
6
7
.
.
等 同时多处 深度烧伤 创面 的皮瓣 修 复 中华整 形外 ; : 2 《 X X ) g n 一 12 6 1 科杂 志 0 ; : 黄晓 元 龙剑 虹 谢庭 鸿 等 前臂广 泛 软组 织缺 损 的皮瓣 修复 中华烧伤 杂志 2加 2 18 ; : 黄 晓 元 谢庭 鸿 龙 剑 虹 等 胫前 软组 织缺 损 的皮瓣修复 中国现代 手术 学杂 志 2 0 2 6
.
。
这 种应 答反应 仅 出 提 示 创面 愈合 的生 物学行 为 是
,
,
区 域性 而 非全 身性 的
因此
,
对 于 正 常创 面 而 言
,
合理 的局 部 处 理是 促进创 面愈 合 的关 键
。 , ,
而忽 略局 部 处
理试 图通过 全 身性 干预 促进创 面愈 合 的方法 常缺 乏 有效 的临床价 值 然而
第 六届 全 国烧伤救 治专题 研 讨会 ( 创 面愈合 与修复 临床治 疗 及基 础 研究进 展 )
并在此基础上 加 以促 愈手段 的干预 以期创面 愈合过 程得到加速 但对于 创 面难 愈机 制 的研 究 尚有许多 未知领域有待探索 切 实有效治疗难 愈创面 临床手段 的建立 尚需时 日 因 此 目前对于 难愈创 面的治疗还缺 乏 特 异有 效的手段 难 愈创 面的临床资料常规尚未建立 临床医只 能按照 外科 原则处理 各类难愈性创 面
, 。
,
,
。
学的方 法也 能观察 到在难 愈创 面的组 织 中参与组织修 复的主要 成分基本 消退 而经 机械方 法刮除陈旧 肉芽组 织 后 其 组织 中可见 创 面愈合 的始动 阶段 炎症 反应 出现 这一组 织学的研 究以及我们在 临床 实践中所积 累 的经验 都能不 同程度地支 持创面 愈合 过程 具有时 限性特征 的观 点 而 难愈性创面 则可被看 作是愈合过程 因超越愈合 时 限而致的创面残局 因此 创 面处理 应尽可能地使 愈合过程 在 规定 的时限内完成 以防止 难 愈创面 的发生
,
,
创 面 断层 皮 片移 植
。
3 ) 吻 合 血 管游离 皮拼移植 有 些部 位 不能 适用 带蒂皮瓣转移 修复 的创面 需 游离皮瓣才 能达 到修 ( 复 的 目 的 由于游 离 皮瓣 需 吻合血 管 要 求有 一定 的显 微镜 下操 作技 术 手 术成 功 的关键 是血 管 吻合 的质
, 。
,
“ ”
, 。 、 、 。 , 。
创 伤 后 的组 织修 复 是生 物进 化过 程 中所 获得 的一种 自我 保护 机制
在 损伤 因子 的刺激 下
,
第六 届 全 国 烧伤救 治专题研讨会 ( 创面愈合 与 修复 临床 治疗及基 础研 究进展
,
、 、 、 、 ,
)
,
全身性疾病 如糖 尿病 放射 病 恶性肿 瘤 免疫功能低 下 营养不 良等 或局 部病理 改变 如局 部组织 低 氧状 态 坏 死 组织 存在 局 部感 染等 均可 能导致 创面 愈合 延迟 或 不 愈 因此 所谓慢 性创面 又 称 难愈 创
,
,
。
,
,
,
,
。
,
有 时需 要行 肩关节 离 断 才 能修复残 端 的创 面 为 了保 留肩 关节 及部 分肪 骨长度 将残端 的胧骨 置 入 侧脚 部 皮下 腋窝的创 面将 肩关 节 内收 而 直 接缝 合关 闭 一 个 月后掀起侧 胸皮瓣部分 修复残 端 再行 腋窝疤痕
, ,
, , ,
,
松 解使 肩 外展
、 、 . ,
面 是指 创 面 愈合 过程 不能 以可 预 见 的生物 学步骤 久不愈 创 面 加深
,
、 。
,
按 时相规 律有序 地进 行组织 学修复 从 而引起创 面经
,
难愈 创 面治 疗 中不 可 忽视 的几 个 观点 创面 愈合是 一个 复 杂而 有序 的生 物 学 过程 主要 包括 炎症反应 细胞 增卿结缔组 织形成 创面 收缩和 创面! 塑几 个阶段 愈 合过 程 的各个 阶段 间不 是独 立 的 而 是相 互 交叉 相互 重 叠 的 并 有多种炎症 细胞
量 及在 无损 伤 的血 管 部位 进 行吻 合
一
高 压 电烧 伤往 往伴有不 同程 度 的血管 损伤 血 管 吻 合 的位置 应距损 伤 3 s c m 手 术 显 微镜 下观 察血 管 端 内膜无 剥 脱 平整 光 滑 无 明显 水肿 在 此 处作 血 管吻 合较 为 可靠 受 区 无 可供 血 管进 行 吻合 利用 对侧 正 常肢 体 的血 管吻合 如 一侧 小腿较 大 软组 织 缺损将 游 离皮瓣 的轴 型 血 管 与另侧 小腿 的胫 后 血管 或胫 前血 管 吻合 形成 桥式修复对 侧肢 体缺 损 闭
, ,
, , , 。 ,
因 子等 或 一种 创面 扭 盖物 来 包 打 难 愈创面 治疗 天下 的想 法需 要 推敲
( 二 ) 创 面 愈 合 的 时限 性 特征 对 难 愈创 面 治 疗 的启示
“
“
。
创 面愈合 经历 了 炎症 反应
一
、
细 胞增 卿结缔组 织形 成
, .
、
创面收缩和 创面重塑几个 重要 阶段阶段