慢性难愈性伤口的护理

III 溃疡期： 浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。 临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血 液供应障碍），肉芽组织生长不良，还可发现 周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。 深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋 膜、肌肉甚至骨骼。临床表现为创面呈现黑色 坏死状;如并发有细菌感染，创面分泌物常有 异味，呈脓性。
整体治疗
积极的病因干预 全面的营养支持 有效的创面处理 悉心的防护护理
压疮创面修复的条件

良好的全身和局部条件 病因的调理（压伤、血液循环障碍、糖尿 病.......） 全身良好的营养状态 伤口愈合的微环境（深与浅、大与小） 适宜的温度 合适的氧浓度 合适的酸度
压疮创面修复的条件

潮湿的环境 祖国医学多采用油性的敷料如：獾油 1946年---尼龙薄膜（布尔） 1962年---暴露伤口与保湿（温特） 1963年---聚乙烯薄膜（海曼） 1985年---浅度伤口湿性环境利于生长（艾 克斯丁）
创面的处理




清创 机械清创：高压冲洗、机械洗刷、湿或干净敷料吸附坏死组 织 外科清创：直接去除坏死组织 生物性清创：无菌蛆虫清创 化学性清创：化学药物促进坏死组织、血块和纤维组织溶解 自溶性清创：半或全封闭式敷料覆盖伤口，保持恒定的温度 及湿度，以伤口渗出液中的蛋白质溶解酶坏死组织水化溶解 修复 外科手术：皮瓣移植、负压吸引、自体富血小板凝胶等 专科换药
Epithelializatio/上皮 化
压疮预防中的误区

“对已经压红的皮肤进行局部的按摩”和“使 用气圈预防压疮” 为预防压疮，任意抬高患者床头 危险区域进行拿、捏、按摩、热水或乙醇擦拭、 涂擦油膏、冰敷或吹风机，频繁过度清洁皮肤 等操作 忽视营养支持


压疮预防新进展

间歇性解除压力是有效预防压疮的关键 体位：抬高床头不应该超过30度 预防压疮的工具 营养补给
慢性难愈行伤口的治疗护理新进展
中风科：郭化难
压疮的整体治疗及护理

压疮的概况 随着社会经济发展创伤机会增多，如：交通事故，工 伤，烧伤，突发事件......发病率逐渐增多。有文献报 道，一般医院压疮的发生率为2.5%--8.8%，高达 11.6%，脊髓损伤患者的发生率在25%-85%，且8% 与死亡有关
红期/肉 芽增生期
创面基底新鲜红润，肉芽 组织增生填充创面缺损， 创缘上皮开始增殖爬行或 形成“皮岛”
保护和促进肉 芽组织增生， 快速填充缺损 的创面
水胶体敷料或脂质水胶体敷料保持创 面湿润，利于肉芽组织生长，碱性成 纤维细胞生长因子，手术植皮，皮瓣 转移术
粉期/上 皮化期
肉芽组织基本填满创面基 底，上皮增殖、爬行 呈粉红色
方 法
清处坏死组织 外科清创，自溶性清创（水凝胶敷料， 水胶体类敷料）、酶学清创（胶原酶、 透明质酸酶
炎期/炎 性反应期
创面基底坏死组织较少， 炎性渗出物为主，创面基 底组织明显水肿，呈黄色 “腐肉” 状，或有少量的陈旧性肉 芽组织
控制感染 减少渗出
水凝胶敷料，水胶体类敷料 渗出量多者，用藻酸盐类敷料、泡膜 类敷料等调节创面渗液量 局部感染重者，用抗菌型敷料（银离 子敷料）残余坏死组织 清创
创面修复的结局
创面----再生-----扩增-----愈合 浅伤：平衡-----失衡-----平衡 深伤：平衡-----修复（即不完全性病
理再生的过程）过度修复可导致瘢 痕，抑制修复可导致慢性伤口。
分 期 黑期/坏 死组织期
局部表现 创面基底覆盖较多组织， 多见黑色、干性或焦痂
治疗措施
压疮的特征
1、发生在骨隆突部位 2、由于受压引起、深浅不一 3、疼痛不明显 4、通常存在坏死组织 5、边缘硬而干燥 6、轮廓常呈圆形或火山口状
压疮的好发部位
仰卧位:枕部、肩胛部、手肘、骶尾
部、足跟 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、 内髁和外髁、踝部 俯卧位：面颊和耳、肩峰、乳房 （女性）生殖器（男性）膝部，足 趾
Braden
Braden SBiblioteka Baiduale评分表
项目 感觉 潮湿 活动情况 行动能力 营养 1分 完全受限 持久潮湿 卧床不起 完全不能 2分 非常受限 十分潮湿 局限于椅 严重限制 3分 轻度受限 偶尔潮湿 扶助行走 轻度限制 4分 未受限 很少潮湿 活动自如 不受限制 良好
严重不良 不良 中等 摩擦力和 有 有潜在危 无 剪切力 险


注意皮肤的保护
新型敷料的应用

有效的健康教育与指导
压疮管理方面的误区及新进展
改变认识误区做到科学管理 高危组压疮的实际确定 量化评估压疮危险因素 科学的实施压疮的护理管理 护理管理者应重视护理人员压疮防
治知识的培训与更新
压疮的影响因素


内在因素：营养不良、运动障碍、感觉障 碍、急性病、年龄、体重、血管病变、水 肿等 外在因素:压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 诱发因素：坐、卧的姿势、移动病人的技 术、大小便失禁、个体的社会状态和吸烟 等
压疮危险因素评估量表的应用 Scale评分表 Norton Scale评分表 Waterlow Scale评分表
保护和促进创 水胶体敷料 面上皮化 表皮生长因子，手术植皮
"TIME"原则
Tissue nonviable 坏死组织 Infection orinflmmation 感染和炎症 Moisture balance 湿性平衡 清除坏死组织 主要是去除创面的坏死性负荷 黑期和黄期 在充分自溶性清创及酶学清创下，辅 以适度的外科清创 控制感染和炎 主要是去除创面的细菌性负荷，病理 性反应 的细胞负荷。抗菌型敷料（银离子敷 料） 黑期和黄期 全身应用敏感的抗生素 控制渗出液， 黑期：水凝胶敷料，充分软化干性坏 保持湿性环境 死组织。黄期：主要是吸收过多的创 面渗液，促进肉芽生长，藻酸盐敷料、 创面各期 水胶体敷料以及抗菌型敷料 红期粉期：水胶体或负压治疗 促进创面愈合 碱性成纤维细胞生长因子和人表皮细 胞生长因子及适宜的敷料促进肉芽组 红期和粉期 织的增殖，皮瓣手术
压疮的整体治疗及护理

人口的老龄化，据分析我国60岁以上人口近亿， 2007年统计已达到1.49亿，占总人口的11%， 到2050年全世界人口达90亿（目前65亿） ，看到老年人蜂拥而至，将是前所未有的现象， 年住院患者，发生率为10%-25% 一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价 护理工作质量的重要指标，也是护理领域中的 难题

传统的压疮分级方法
I
红斑期:身体局部长期受压后，局 部血液循环不良，受压部位组织缺 血、缺氧，小动脉反应性扩张，使 局部呈充血状，局部皮肤表现为红 斑以及轻度水肿。如果受压情况继 续存在，皮肤呈现青紫色。

II 水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大 小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀， 皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。


压疮的定义
国际NPUAP-EPUAP（美国褥疮协
会）将压疮定义为：指皮肤或/和皮 下组织的局部损伤，通常位于骨突 出部位。这种损伤一般是由压力或 压力联合剪切力引起的。一些相关 的或不易区分的因素也与压疮有关。
压疮的分期

1期：具有30min不消失的红斑，但皮肤完整 2期:损害累及表皮或达到真皮，溃疡表浅， 可表现为皮肤擦破，水泡或浅火山口状改变 3期：损害涉及皮肤全层及皮下脂肪组织 4期：深层组织的损害穿透皮下组织直至筋 膜、肌肉、骨骼和关节
美国补充的分期方法


不可分期：皮肤全层或组织全层缺损---深 度未知 缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完 全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰 色、绿色或棕色）或焦痂（棕褐色、棕色 或黑色）所掩盖。无法确定实际深度，除 非彻底清除坏死组织或焦痂已暴露出创面 底部。这种情况可能属于III期或IV期。足跟 不固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且 无红肿或波动）相当于“机体天然的（生 物的）遮盖物”，不应该被清除