体格检查台词版 病例问诊与书写

“你好,我是,你的床位医生,现在来帮你做下体检”凡是触诊，均需要暖手；凡是听诊，均需要暖听诊器。

“谢谢您的配合”
[心脏]
望：蹲下看“心前区①无隆起，②无凹陷。

③心尖搏动在第五肋间,左锁骨中线内侧1cm,范围在2cm 左右。

无异常搏动。

”
触：①心尖位置（2指）②全心脏触诊一下（全手），两步法触心尖（即二尖瓣区）"在心前区无震颤，无心包摩擦感，无抬举性搏动。

“依次触二尖瓣区，肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间），主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间），主动脉第二听诊区（胸骨左缘第3肋间），三尖瓣区（胸骨下端左缘）”五个瓣膜区均未及震颤和心包摩擦感“
叩：左界——自心尖搏动外2cm 开始向内叩，叩到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋；
右界——自锁骨中线第二肋逐个往下叩，叩到肝浊音界，约第五肋，从上面一肋往内扣，口
到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋。

！！问老师要笔和尺！！“心脏浊音界正常，未扩大”
听：依次听二尖瓣区，肺动脉瓣区，主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊区，三尖瓣区。

最
后回到二尖瓣区听满一分钟。

“心率是76 次/分。

心律齐。

第一、第二心音性质、强弱无改变，未听到心音分裂。

无额外心音。

各瓣膜区无杂音。

无心包摩擦音。

”
[胸廓和肺]
*只要求做前面或者后面的话，就按照下面的内容完成。

如要求全部的话，重叠的部分可适当去除。

前：
望：
①“胸廓对称，无局部隆起或塌陷。

无色素沉着，无疤痕，无瘀点瘀斑。

无静脉曲张。

”
②然后手比一下“前后径比左右径为1：1.5，无鸡胸，无漏斗胸。

”
③蹲下看，看满15秒“被检查者以腹式呼吸为主，呼吸频率为16 次/分，节律齐”。

触：
①触气管：三指法“气管居中”
②提捏上胸皮肤疏松部位，按一下“无皮下捻发感”
③压痛，左右交叉，“痛不痛？”
④触觉语颤，左右交替“请说三三三，触觉语颤正常”。

⑤胸廓活动度：先上胸后下胸，呼气末手指并拢“胸廓活动度正常”
⑥胸膜摩擦感，腋前线4、5肋间“请做深呼吸，无胸膜摩擦感”。

叩：
①直接叩诊，自上而下。

用指腹，左右交替。

间接叩诊，自第二肋开始，每一肋左二下右二下，2-6肋间，依次叩到两侧浊音界“间接叩诊和直接叩诊叩得全肺呈清音”。

②叩肺下界，自两侧锁骨中线（过乳头）第二肋往下叩，叩至浊音界“肺下界在锁骨中线第6 肋间”。

（左边变音一次，右边变音两次）
听：
①自第二肋逐肋往下听，对称听，每次听满一个呼吸相，听满整个肺野。

听完后“两肺呼吸音庆，未闻及异常呼吸音和干湿罗音”。

②语音共振：请说一一一“语音共振正常”。

③胸膜摩擦音，’请做深呼吸‘“未听到胸膜摩擦音”。

后：“请环胸低头”
望：
“胸廓对称，无局部隆起或塌陷。

脊柱无侧弯。

无色素沉着，无疤痕，无瘀点瘀斑。

无静脉曲张。

”脊柱居中
②然后手比一下“前后径比左右径为1：1.5，无鸡胸，无漏斗胸。

”
③蹲下看，看满半分钟“被检查者以腹式呼吸为主，呼吸频率为16 次/分，节律齐”。

触：
①触觉语颤，注意手势——仅在肩胛间区，不是全掌去触“请说三三三，触觉语颤正常”。

②胸膜摩擦感，“请做深呼吸，无胸膜摩擦感”。

③“无皮下捻发感”。

压痛
叩：
①直接叩诊，自上而下。

间接叩诊，肩胛间区竖板指，共叩四个；肩胛下开始横板指，沿肋间隙方向，每一肋左二右二，逐个叩，叩至浊音。

“全肺间接叩诊直接叩诊呈清音”。

②叩肺下界，活动一手，找到肩胛下角，平对第七肋，沿肩胛线，往下叩，叩至浊音界“肺下界在肩胛线第10 肋间隙上”。

③“请深吸气屏住”扣下界，“恢复平静呼吸”（2个左右，手回到正常呼吸肺下界），“请深呼气屏住”扣下界。

手指比一下，毛估估？，“肺下界活动度约7cm”
听：
①对称听“听到正常呼吸音，未听到异常呼吸音和附加音”。

听1分钟，呼吸频率16次每分钟，节律齐
语音共振’请说一一一‘“语音共振正常”。

胸膜摩擦音’请做深呼吸‘“未听到胸膜摩擦音”。

问需不需要肾区叩痛和甲状腺触诊
[腹部]
“小便排空了吗？”“请屈髋屈膝”，在检查前应排空膀胱。

“腹部的检查顺序是望、听、叩、触”。

望：
①“被检查者腹部形状正常，对称，平坦，无膨隆无凹陷。

无胃肠型，无蠕动波。

无
皮疹，无色素沉着，无瘀点瘀斑，无静脉曲张。

脐部正常，无特殊分泌物。

”
蹲下看15 秒“以腹式呼吸为主，呼吸频率是16 次/分，节律齐”。

听：
①肠鸣音，脐周，一分钟“肠鸣音是4 次/分”。

②血管杂音，腹主动脉区（剑突下）、肾动脉区（剑突下两旁，注意两边都听）、髂动脉区（平脐，两侧）、股动脉区（腹股沟左右，两侧）“未听到血管杂音”
③振水音（判断幽门梗阻）：听诊器放在剑突下，3个手指冲击胃“振水音阴性”
叩：
①全腹九区叩诊，逆时针“全腹呈鼓音”
②叩肝上下界，保持同一呼吸相，从右锁骨中线第二肋往下叩，叩至浊音界“肝上界在第五肋间隙”，右锁骨中线平脐处往上叩，叩至浊音界“肝下界在第七肋间隙”“肝浊音界正常”。

③肝脾叩击痛，握拳扣另一手’痛不痛‘“肝脾无叩击痛”
④移动性浊音：自脐往一侧叩，直至变为浊音，固定板指’请翻身‘再往回叩，叩至浊音界，再翻身，扣几下“无移动性浊音”。

⑤液波震颤：让患者的手放在腹部中间，一只手振，另一只手感受，换手重复“无液波震颤”
触：
①浅触诊（1cm）（整只手放在腹部）深触诊（2-3cm）（可双手）‘痛不痛’。

“全腹软，无肌紧张，未触及包块。

”
②肝脏触诊，沿锁骨中线、正中线，在呼气时从脐下往上触，‘请深呼吸’“在肋缘下未触及肝下缘”。

③脾脏触诊，双手法，从脐部往左肋缘触，‘请深呼吸’“未触及脾脏”。

（肝脾触诊，是呼气时腹壁下陷前提前下压，吸气时腹壁抬起后手指上抬）。

④肾脏触诊，双手法，‘请深呼吸’，吸气时两手去夹触肾脏“未触及肾脏”。

⑤murphy 征，‘请深吸气，痛不痛’“murphy 征阴性”。

⑥肾和输尿管压痛点‘痛不痛’“季肋点（第10肋骨前端，右侧位置稍低），上输尿管点（在腹直肌外缘平脐处），中输尿管点无压痛（为髂前上棘连线与腹直肌外缘的交点）”。

⑦麦氏点压痛反跳痛。

“麦氏点无压痛、反跳痛”
⑧肝颈静脉反流征：属患者卧床，头垫高枕，张口呼吸，避免Valsalva憋气动作，检查者右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压，持续10秒钟，同时观察颈静脉怒张程度。

⑨‘请坐起来’。

肋脊点（肋弓和脊柱交点）、肋腰点（肋弓和腰大肌交点）压痛‘痛不痛’⑩“肋脊点、肋腰点无压痛”。

肾区叩击痛‘痛不痛’“无肾区叩击痛”。

² 一般项目5’：您好，我是您的主治医生，请问您叫什么名字？性别？几岁了？住在哪里？（儿科的话问小朋友的姓名，年龄，新生儿记录天数，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月）
² 现病史：50’
疾病名称起病5’主要症状
特点10’
病因与诱
因10’
病情发
展演变
10’
伴随症状5’排除、鉴别诊治经过
5’
一般情况
5’
上消化道出血您有什么
不舒服？
何时何地
何种情
况？突然
发生的还
是逐渐发
生的？
（呕血黑
便）
呕血的量
有多少？
是什么颜
色的？
黑便的次
数？量？
颜色是什
么样的？
有消化道
溃疡,肝
硬化等疾
病的病史
吗？之前
吃过什
么？有没
有情绪紧
张？外
伤？
呕血一
共几
次？当
中有缓
解吗？
怎么缓
解？
有无头晕心
悸，乏力，
肢体冷，心
率加快，面
色苍白，发
热？
有无咳嗽
咳痰？呼
吸困难？
有无腹痛
腹泻恶
心？有无
使用动物
血或铁
剂？有无
口腔，鼻腔
出血?
您有去医
院看过
吗？去了
的话做了
什么检
查？诊断
结果是什
么？吃了
什么药？
自发病以
来，您食欲
怎么样？
大小便还
正常吗？
睡眠好不
好？体重
有没有改
变?
糖尿病您有什么
不舒服？
何时何地
何种情
况？突然
发生的还
是逐渐发
生的？
（三多一
少，并发
症：眼病，
肾病，酮
症酸中
毒）
一天能喝
多少水，吃
几顿饭，饭
量怎么样，
能吃多大
碗的饭，几
碗？一天
去几次厕
所，每次尿
的多吗，大
概能有多
少，若用大
饮料瓶装
能有几瓶，
小便什么
颜色，大便
正常吗，最
近瘦了多
少斤
之前体重
多少？
有没有高
糖饮食？
有没有经
常运动或
者体力活
动？
多尿多
食多饮
消瘦的
症状有
无加
重？
眼睛看东西
怎么样？
有没有皮肤
瘙痒？
呼气中有没
有烂苹果
味？
全身代谢紊
乱（有无体
力减退，心
悸气促，食
欲减退，恶
心呕吐腹
胀，尿频尿
急尿痛）
有无咳嗽
咳痰，呼吸
困难？有
无腹痛腹
泻恶心呕
吐？有无
头晕心
悸？
有没有胰
腺，肝脏方
面的疾
病？
有没有服
用过皮质
激素类的
药物？
有没有情
绪紧张？
应激？
有没有月
经紊乱？
您有去医
院看过
吗？去了
的话做了
什么检
查？诊断
结果是什
么？吃了
什么药？
自发病以
来，您食欲
怎么样？
大小便还
正常吗？
睡眠好不
好？体重
有没有改
变?
心绞痛您有什么
不舒服？
何时何地
何种情
况？突然
发作性胸
痛在什么
部位？是
什么样的
痛？持续
胸痛之前
有没有什
么特殊的
事?（体力
劳动，情
胸痛的
发展是
怎么样
的，有缓
解吗？
除了胸痛之
外有没有其
它症状？
（心悸，焦
虑，皮肤冷，
有没有头
晕，腹痛，
呕吐，咳
嗽，咳痰，
呼吸困
您有去医
院看过
吗？去了
的话做了
什么检
自发病以
来，您食欲
怎么样？
大小便还
正常吗？
生的？
（痛吐胀闭）在什么部
位？呕出
来的东西
是什么样
的？从什
么时间开
始呕吐的，
呕吐的频
率？腹胀
是什么时
候开始
的？一直
持续吗？
什么时候
开始没有
排便排气
的？如果
有排便，粪
便是什么
颜色的？
有没有肠
道肿瘤？
有没有
疝？
有没有长
期便秘？
有没有胆
道结石？
最近有没
有得过急
性肠炎？
或者中
毒？
般多久，
有没有
逐渐缩
短？腹
痛有没
有感觉
明显加
重？或
者变成
持续
性？呕
吐频繁
吗？腹
胀有加
重吗？
有无腹泻？有无消化
道溃疡
史？
有无停经
史？
有无血
尿？
么？吃了
什么药？
有没有改
变?
异位妊娠您有什么
不舒服？
何时何地
何种情
况？突然
发生的还
是逐渐发
生的？
突发腹
痛，阴道
流血，停
经
停经了
吗？停经
多长时
间？阴道
不规则出
血是什么
时候？量
多少？什
么颜色？
是什么样
的？
腹痛从什
么时候开
始？突发
的还是逐
渐发生
的？在哪
里？单侧
还是双
侧？持续
多久？什
么样的
痛？有多
您有没有
过慢性输
卵管炎？
采取什么
方式避
孕？有没
有进行过
辅助生殖
技术？
腹痛是
持续性
的吗？
持续多
久？有
没有加
重或者
缓解？
加重或
缓解的
因素是
什么？
有没有
出现面
色苍白，
四肢冷，
脉搏快
的感
觉？
有没有发
热？体温最
高多少？
有没有出现
面色苍白，
四肢冷，脉
搏快的感
觉？
有没有恶
心呕吐？
腹胀腹
泻？腹痛
有无转
移？有无
卵巢囊肿
病史？有
无子宫内
膜异位症
病史？有
没有过不
洁性生活
史？
您有去医
院看过
吗？去了
的话做了
什么检
查？诊断
结果是什
么？吃了
什么药？
自发病以
来，您食欲
怎么样？
大小便还
正常吗？
睡眠好不
好？体重
有没有改
变?
痛？有没有向肩胛部放射？
子宫肌瘤您有什么
不舒服？
何时何地
何种情
况？突然
发生的还
是逐渐发
生的？
（经量增
多经期延
长，腹部
包块，压
迫症状）
最早的症
状是什
么？持续
时间多久
了？以前
月经量多
少，经期多
长？现在
呢？月经
什么颜色
的？腹部
的包块在
什么位
置？大小
能感觉到
吗？大小
有变化
吗？症状
持续了多
久了？
出现症状
之前有什
么特殊的
事情或者
诱因吗？
症状是
怎么样
演变
的？有
没有加
重或者
缓解？
加重或
缓解的
因素是
什么？
有没有感觉
头晕，乏力，
心悸，面色
嘴唇发白？
压迫症状：
有没有尿频
尿急，排尿
困难？有没
有下腹部坠
胀，便秘？
有没有腰酸
背痛？有没
有呕吐，发
热，急性腹
痛？
有无停经
史？早孕
反应？
有无腹
痛？
有无痛经
史？
有无绝经
后阴道出
血？不规
则阴道流
血？
您有去医
院看过
吗？去了
的话做了
什么检
查？诊断
结果是什
么？吃了
什么药？
自发病以
来，您食欲
怎么样？
大小便还
正常吗？
睡眠好不
好？体重
有没有改
变?
肺炎宝宝有什
么不舒
服？何时
何地何种
情况？突
然发生的
还是逐渐
发生的？
（发热，
咳嗽，气
促，湿锣
音）发热从什
么时候开
始？体温
最高多少?
咳嗽是剧
烈的还是
轻咳？单
声还是连
续？有无
鸡鸣样吼
声？无痰
还是有
痰？痰是
什么样
的？
气促是什
么时候出
现的？
之前是不
是有过感
冒啊？
家里人是
不是有人
感冒？
是不是去
了人多的
地方？
咳嗽在
什么时
候最
重？持
续性的
还是间
断性
的？有
没有缓
解？缓
解因
素？
体温是
怎么样
变化
的？
除了这些还
有没有别的
症状？有无
发绀？鼻翼
煽动？呼吸
困难？心率
突然很快？
面色苍白？
少尿或无
尿？烦躁嗜
睡？腹痛腹
泻？恶心呕
吐？
有无喘
息？
有无异物
吸入史？
有无结核
接触史？
您有带宝
宝去医院
看过吗？
去了的话
做了什么
检查？诊
断结果是
什么？吃
了什么
药？
自发病以
来，宝宝的
食欲怎么
样？大小
便还正常
吗？睡眠
好不好？
体重有没
有改变?
儿科的话包括：出生史：母亲是第几胎第几产？出生体重？分娩时是否足月、早产，过期产？生产方式？有无窒息或产伤，Apgar评分？喂养史：母乳还是人工或者混合？何种乳品？配置方法？哺乳次数？断奶时间？添加辅食时间？品种及数量？有无挑食，偏食，零食？生长发育史：体重，身高，前囟关闭时间，乳牙萌出时间，何时抬头，会笑，独坐，走路？何时叫爸爸妈妈？学习成绩和行为表现？
² 月经史/婚育史5’ 初潮年龄、经期、性周期、末次月经或绝经年龄；婚、育、产情况：女性患者：多大年龄来的月经，多长时间来一次，一次多长时间，最近一次来月经是什么时候，月经量怎么样，什么颜色，平时有无痛经，有无白带增多，如果是更年期女性，问现在还有月经没，什么时候没的。

儿科的话不用问。

² 家族史5’父母、兄弟、姐妹、子女的健康与疾病：多大年龄结的婚，家庭生活挺好呗，你爱人身体怎么样，几个孩子，孩子们身体怎么样，您的父母呢？（如果不在多大年龄去世的，什么病。

）家里有什么遗传疾病吗，比如高血压，糖尿病什么的？
² 检查报告5’对体格检查报告、一般/特殊检查报告的询问
病史书写：一般情况，主诉，现病史，既往史，系统回顾，个人史，月经史或婚育史，家族史按问诊的写。

体格检查，辅助检查抄报告单，初步诊断写病名，诊断依据，鉴别诊断，治疗原则如下：
门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.
既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖
7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达
150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.
系统回顾:
头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.
循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.
循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.
消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.
泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.
内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.
肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.
神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.
精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.
个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.
月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.
家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.
体格检查
一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg
发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.
皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.
头部器官:
头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.
眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.
耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.
鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.
口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.
颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.
胸部:
胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.
肺脏:
视诊:两侧呼吸运动对称.
触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.
叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).
听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.
心脏:
视诊:心前区无隆起或凹陷.
触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.
叩诊: 心浊音界如下
右(cm) 肋间左(cm)
2 II 2
3 III 3.5
3 IV 5
V 8
左锁骨中线距前正中线为8.5cm.
心界叩诊正常.
听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.
周围血管征:(-)
腹部:
视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.
触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.
叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).
听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.
脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.
神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).
妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.
化验及辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置
V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径
9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.
病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).
初步诊断:
子宫多发肌瘤
宫内节育器
高血压
糖尿病
签名------
首次病程记录
一,病例特点:
中年女性,慢性发病.
主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.
体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).
超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径
9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).
二.诊断与鉴别诊断:
宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.
宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.
妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检
查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断.
卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.
宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.
高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.
糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.
三,诊疗计划:
1,完善术前化验,复查血色素,血糖.
2,监测血压变化.
3,彩超.
4,治疗计划:
1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.
2,择期行全子宫切除术.
3,计划住院日期:10天.
请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.
签名:上级医师/ 主管住院医师。