脑脓肿的诊断与治疗

鉴别诊断：
典型脓肿表现薄而光滑的环状强化壁，中心低密度 或T1低信号区，灶周水肿明显，结合临床大多可确 诊。 环状强化无特异性。可见于脑肿瘤（胶质瘤）、转 移瘤、脑内血肿、脑梗死、肉芽肿；也可见有出血 的血管畸形，MS，有血栓的动脉瘤，原发淋巴瘤 及术后残腔。
胶质瘤的环壁多厚薄不均，形态不规则，其中心坏 死区CT值在20Hu以上，可见钙化；而脓肿壁光整、 细薄，腔内CT值<20Hu，而脓肿无钙化
脑脓肿的诊断与治疗 （Intracerebral abscess）
兰大一院神经外科 雒以诚
脑脓肿是化脓性细菌侵入脑内所形成的脓 腔。由于脑组织直接遭到破坏，故是一种 严重的颅内感染性疾病。
由于血脑屏障的存在，化脓性脑脓肿并不常 见，发病率:4/100万。
感染途径：
①直接来自邻近的感染病灶，由中耳炎、乳 突炎、副鼻窦炎、颅内静脉窦炎以及颅骨骨 髓炎等感染病灶的炎症直接波及。特点：多 位于感染原发病灶的邻近部位。约占脑脓肿 2/3。
脑脓肿内容物T2信号更高；而胶质瘤中心部分信号 相对减弱不均
转移瘤坏死囊变时也出现环状强化。颅内多发和实 性肿瘤发现有利转移的诊断，另需结合有否原发病 灶。DWI有很大的鉴别价值，囊性转移瘤内多为坏 死物质，水分子弥散相对快，近似脑脊液，DWI低 信号 脑内血肿吸收期包膜可环状强化，但血肿多呈肾形 或豆形，CT上可见中央高、周边低密度，外围才见 包膜强化 术后残腔，壁薄不规则，当继发感染时鉴别较难， 如仍保持分泌功能而使临床症状恶化有利脓肿诊断
脓肿可单发、多发或多 房性。形态大小不一， 多为圆形或椭圆形，也 有葡萄状或不规则形， 小的仅米粒大，称粟粒 性脑脓肿，大的可占据 1/3以上颅腔
Байду номын сангаас
临床表现：
①急性感染症状，发热、头痛、呕吐、WBC升高 ②脓肿形成期即开始有颅内压增高症状，头痛、视 乳头水肿 ③脑局灶性症状，与部位有关，如偏盲、失语等
脑脓肿的抗菌治疗的选择决定于已知的感染源、宿 主情况和药物的药代学。抗感染的要素必须是：有 效的抗致病源，能穿入脓肿腔并在脓肿液中有高浓 度的积聚。 当脓肿尚未局限时一般只采用抗菌素及降低颅压的 药物，包膜形成后可行手术治疗。
穿刺法：特别适用于脓肿部位较深或位于语言中枢、 运动中枢等主要功能部位，或由于年老体弱或患有 其它严重疾病或病情危重不能耐受开颅手术者。 不适用于多发性或多房性脓肿或脓肿内有异物者 。 引流法：治疗原理与穿刺抽脓相同，但可以免去反 复进行穿刺带来的不便。适用范围与上述穿刺法基 本相类似。通常用于脓肿壁较厚的单发性脓肿。
影像学表现：
早期CT可无异常或显皮质下、皮髓交界区局灶性不 规则的边界模糊低密度或低等密度影，有水肿占位 效应，一般无强化，少许有斑点状、脑回样强化， 晚期可显不完全环状强化 MR早期显示不规则的边缘模糊的稍低T1长T2信号， 炎灶T2稍低于周围水肿灶。一般无强化，少数不均 匀强化，脑炎晚期可出现不规则环状强化，周围水 肿持续存在
脑脓肿的弥散加权成像（DWI）
DWI像呈高信号。因为脓腔内细菌、坏死组织、炎 性细胞等高粘物质使水分子的弥散速度减慢所致。 DWI也可见于其他肿瘤或肿瘤样病变，如胶母，因 瘤内出血、细胞密集而信号增高，但脑脓肿的高信 号是显著的。DWI也可见于其他肿瘤或肿瘤样病变， 如胶母，因瘤内出血、细胞密集而信号增高，但脑 脓肿的高信号是显著的。
②血行感染：肺部的各种化脓性炎症、胸膜 炎、细菌性胸内膜炎、膈下脓肿、胆道感染、 盆腔炎、牙周感染以及皮肤的痈、疖 等经 血行而播散的。特点：此类脓肿常位于大脑 中动脉分布区的脑白质或脑白质与皮层的交 界处，且常为多发性脑脓肿。
③开放性颅脑损伤，化脓性细菌直接从外部 侵入脑部。特别是当开放性颅脑损伤有异物 或碎骨片存留在脑内，或由于清创不及时、 不彻底时可在数周内形成脓肿。少数可在数 月、数年后才引起脓肿，临床上称之为晚发 性脓肿。脓肿多位于伤道或异物所在处。
脑转移瘤坏死囊变
CT对脑脓肿的敏感度为95~99%，特殊病例难以鉴 别转移瘤或血管病变。
MRI的优点：①比CT更敏感。②描述脑液化坏死更 精确。③更早检测出脓肿的脑实质外扩展（如硬膜 下脓肿，因为化脓性组织相对脑脊液而言是高密度 的，CT扫描为等密度，并且无骨影像。）
治疗：
原则：抗菌治疗、连续的影像学检查和外 科手段的综合治疗。
MR可见脓肿壁T1WI相对等或略高，T2TWI上相对 低信号，此可能与巨噬细胞吞噬顺磁性自由基和出 血有关。脓壁显著强化，可分辨脓腔、壁、水肿带。
轴位T1WI、T2WI。示左小脑半球脓肿壁等或稍高T1信号； T2WI壁呈低信号，脓腔高信号，外周脑组织明显水肿， 呈高信号
矢状T1WI增强脓肿壁环形强化，光滑，较薄
脑脓肿脑炎期 T2WI示左顶叶高信号灶
脑脓肿形成早期 矢状面T1WI增强示左顶叶病灶可区 分脓肿壁及周围水肿区
脓肿早期，50％可见周围不规则略高密度环，中央 略低密度坏死，余者不显壁仅呈低密度区。强化中 壁轻度强化，厚薄不均。灶周水肿明显。 脓肿后期壁完全形成，厚薄均一，明显强化，周围 水肿减轻至消失。晚期脓肿收缩，纤维包膜增厚， 壁更趋于完整光滑，多呈圆或椭圆形，可持续数月。 脓肿较小时可呈结节样强化。
④病因不明确者称之为隐源性脑脓肿，指在 临床上无法确定其来源的。原因：原发病灶 不明显或短期内自愈而被忽略或原发病灶深 隐而未被发现。
⑤洁净神经外科手术后发病率为1/10000。
脑脓肿的病理过程一般包括三个阶段：
（1）急性脑炎阶段：病变部位炎性细胞侵润，脑 组织局部发生软化坏死，继而出现多数小的液化区， 附近的脑组织有水肿表现。 （2）化脓阶段：局部液化区扩大互相融合形成脓 腔，开始有少量脓液，邻近脑组织严重水肿和胶质 细胞增生。 （3）包膜形成阶段：一般在感染后7~14天初步形 成，而完全形成需要4~8周。脓肿外周的肉芽组织 同血管周围结締组织、神经胶质细胞增生逐步形成 脓肿包膜。
脓肿切除术：要在脓肿包膜完全形成后进行。脑脓 肿切除适用于病人的一般状况较好，能耐受开颅手 术，脓肿又位于脑的非主要功能区且较表浅者。或 由于脓肿壁较厚，估计通过穿刺抽脓或引流无法解 决者 。或通过穿刺引流后症状不见好转者。临床上 对多房性脑脓肿一般都主张进行开颅手术切除。 对于脓肿已破入脑室或出现脑疝危象经脱水及穿刺 抽脓后不见好转时也应紧急行脓肿切除术。