08第八章 人身保险的核保解析

财务核保：保险的最终目的是经济补偿，即在保险 事故发生时，避免投保人、受益人因为被保人的死 亡使生活水平下降，所以，核保人会注意投保人年 收入与保险金额的倍数关系，以及所交保费年收入 的比例等。如果比例过分，也会引起注意。
第四次核保：生存调查

其主要功能是辅助核保，防止逆选择和道德危险，指 保险人为了解可否承保并以什么样的条件承保的有关 资料，或将具有道德危险或较大逆选择倾向的被保险 人排除出被保险人集团，而对生存中的被保险人进行 的调查，称为生存调查。
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被保险人在投保时身体情况基本正常，故以标 准体承保。其死亡风险在承保时属于可以控制的风 险。但被保险人是家庭经济支柱，且经常出差，生 活不规律，客观上其健康状况有一定隐患。 被保险人因冠心病猝死在家中，事先没有任何 预兆，这体现了健康风险的不确定性，但另一方面 其生活方式也是其的死亡的原因之一。 因此在承接高额保件的时候要适当 考虑被保险人 的生活方式、工作环境等对保险事故发生可能性的 影响。
核保的风险类别 1.可保风险的主要特征 ⑴可保风险必须是纯粹风险而不是投机风险 ⑵可保风险所造成的损失应具备一定的规模和程度， 但发生的概率不宜过高 ⑶可保风险发生的概率分布可以预测，并且相对稳定 ⑷可保风险之间相互独立，某一风险单位发生风险， 不会影响到其他风险单位，亦不存在高峰风险
标准体：身体状况不影响死亡率，或者虽然死亡率较高， 但不高于同年龄的40% 次标准体：死亡率高于同年龄的40%（保险金削减给付 法、年龄增加法和加收额外保费法） 不保体：身体上的缺陷无法恢复且保险人无法承担 国外还有两类风险类别被采用 —— 优惠:高于正常的预期寿命。身体异常健康+良好的家族 病史+无吸烟史，低于标准的费率 不吸烟者
文盲或半文盲 小学 54.8 16.7 68.6 24.6 初中 50.9 3.5 64.3 10.2 高中 25 2.3 58.2 7.5 大学 15.7 1.2 25.7 4.1 平均 42.6 9.2 59.5 15.5
吸烟≥20枝/日（男） 饮酒≥3两/日 （男） 不进行体育活动 不进行娱乐活动
——意外险保额达到30万元以上的保件 ——寿险危险保额在50万元以上的保件（新法颁布后，很多保险 公司降低到30万元保额，就必须体检和进行生存调查） ——核保人员根据需要认为有风险存在，要求做契约调查的保件。 ——残疾人作为被保险人或作为投保人投保的，核保人对保额或 告知情况存有疑问的保件。 ——核保人员判定为异地投保的保件
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核保分析： ①被保险人为青年男性，职业风险小，受益关系合理， 健康告知无异常； ②投保险种为终身寿险，目的明确，无明显逆选择及 道德风险，其累计风险保额5万元，保额适当； 乍一看，可以算得上是一件标准件。但核保员没有放 过任何一点蛛丝马迹。通过对被保险人生存地区及 生存条件分析，以其175cm的身高，1.5万的年收入， 在该居住地区无疑是“钻石王老五”级青年，成为 异性追逐的对象。而32岁仍然未婚，必有缘由。于 是将这张所谓的“标准件”转核保生存调查。
必须采用体检核保几类情况： 投保时如实告知健康存在问题 年龄较大申请健康险或定期寿险保单的被保险人 因职业、嗜好等因素需加费的保单
——验明身份，避免由人代替 ——体检报告中，应有被保人与医师的亲笔签名 ——仔细询问并记录被保人的家族病史和既往症 ——体检结果不可由被保人或业务员代交
第三次核保：核保人员核保

由公司的核保人员根据前面的各种报告书，判断是 否可以承保及以何种条件承保，若是老客户，有无 不良投保记录。
——投保书：投保人、被保险人的基本资料，被保险人的健 康财务告知，业务员报告等等 ——体检报告书：被保险人告知、健康声明、医师健康检查 的结果、体检医师的评估建议 ——病历 ——特别问卷：成为合同的一个组成部分，由被保人签字确 认。 ——对保额巨大的保件做进一步资料搜集
第八章 核 保
第一节 第二节 第三节 第四节 核保概述 核保流程及要素 保全 人身保险的再保险
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第一节


核保概述

核保的概念与意义 核保的产生与发展 核保的风险类别 核保中应考虑的风险因素
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核保的概念与意义

核保的概念 —是指保险人对新业务（被保险人的身体健康状况、 职业、财务状况、投保动机等）加以全面的估计和评 价，决定是否予以承保，以及以什么条件（费率）承 保。核保也叫风险选择。 核保的意义 —为投保客户提供适当的保险费率（保险商品的价格） —维护公平原则（客户、保司） —防止逆选择

核保的产生与发展



1700年以前：来者不拒 1706年，美国长期保险公司限定投保年龄（12-45岁），并 对被保险人进行健康询问，经济调查等 1762年英国公平人寿保险公司采用均衡保险费，对超出风险 者加收保费——在科学的基础上建立人身保险费率 1794年，美国北美保险公司首次为被保险人体检，并以该结 果作为核保依据 1811年，体检转由医师来进行，保险公司对健康状况不良者 则加收10%的保险费——保险公司的体检医师制度 1919年纽约人寿保险公司推出了“数理查定法” 目前：计算机、网络技术的广泛应用

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个险核保中应考虑的风险因素

年龄：人寿保险中的首要因素;5-50岁
死亡率 男 40 20 0 20 40 60 年龄 女

性别
—女性面对妊娠、分娩等情况，寿命＞男性

个人现病史
—残疾或病症

既往史 家族史
—家族病史主要考虑家族遗传和某些疾病遗传外，还包括家族 平均寿命、家族背景、家族习俗的因素等
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被保险人投保祥和定期险1000万人民币，人身意 外综合险20万，累积风险保额1020万元， 属于高额 保户。被保险人经营生产保装盒的五金厂，客户包括 吉百利、蓝罐曲奇等厂家， 估计年均收入约400万元， 由于其妻和妻妹索要佣金回扣不成阻碍罗桂芳投保及 提供财务证明，最后因其提供财务资料不足，保额降 至500万。被保险人拥有数套住房和多部汽车及地产， 且无巨额债务。其经济实力可以支持其500万的保额。
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1、对于团体险的分保业务，我司应该重视保额比较高的 那一部分被保险人，因为他们属于风险聚集体，一旦 发生意外或死亡，必定引起大额赔付。将团体险清单 中的保额高于200万的被保险人单独列出，引起重视， 详细了解他们的健康状况，对于风险难以控制的被保 险人，应及时做出拒绝分保的决定，防止损失的发生。 2、对于团体险中年龄比较大，保额相对较高的被保险人， 也应该给予足够重视 ，要充分做好核保工作，以控制 其风险。
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●缔约未与被保险人见面 ●未经被保险人同意而缔约 ●自行代填投保书与告知事项 ●未将曾住院事实如实告知 做好第一线的核保工作，可以避免逆选择，提高 工作效率，减少合同纠纷，大量的良质保单使业务员 的继续率提升，所以第一线的核保是业务应尽的责任。
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第二次核保：体检医师体检
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被保险人罗某，男，37岁，广东东莞镇厦镇人， 2005年9月申请购买中国人寿保险股份有限公司的祥 和定期险种，保险金额为1000万元。经我司核保后， 由于财务资料不足，降额至500万，中国人寿于2006 年2月3日出单按标准体承保。2007年9月28日在家中 死亡，法医认定罗某的死亡原因为冠心病猝死。
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投保资料：投保人及被保险人张某，男，32岁，未婚， 职业为农民，四川省江安县某乡人。身高175cm，体重 65Kg，年收入1.5万；既往无投保记录；无吸烟史及饮 酒史；健康告知无异常；无遗传性家族病史。购买寿险 公司某产品1份，风险保额5万，20年缴，年保费592元。 受益人为法定。
66.7 22.2 81.2 31.3

职业:意外险中
—事故危险职业：容易发生各种意外事故的职业 —健康危险职业：容易诱发某种职业病的职业 —工作环境危险职业：在不良的工作环境中长期工作、或者从事 工资低廉、劳保设施不完善、安全设备不良、劳动强度过大、时 间过长的工作，均可造成身体的损害，诱发意外事故与疾病 注：曾长期从事危险职业的人，即使已经改变职业也要引起注意




团体资格：法人 团体规模：越大成本越低 投保资格：在职（不同性质的团体对在职的年龄要 求不同） 业务性质：团体经营行业的危险性；是否有人拒保 参保率：75%和以上 团体的发展前景 保额确定：必须事前确定好 保费的分摊：越是个人愿意分摊保费，其逆选择的 可能性越大
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业务员小张得知姐夫考到了驾驶执照，姐姐告 诉他说：“你姐夫开车从来不系安全带，我真怕他 会出事”，小张说：“那就帮他买份保险吧！”姐 姐说：“行，那你就帮他办吧！” 小张虽然也知道 应该征求姐夫的同意，但他想：“都是自己人。” 虽然他知道姐夫曾因运动受过伤，做过手术，但他 想反正姐夫现在很健康，所以他替姐夫填了投保单， 健康声明书，同时在健康告知一栏，全选了“否”， 让姐姐签了字，交了保件。 请问：业务员小张有哪些不规范的行为？
续保业务核保

经验 参保率
第二节 核保流程及要素
第一次的核保：业务员核保 第二次核保：体检医师体检 第三次核保：核保人员核保 第四次核保：生存调查

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第一次的核保：业务员核保


业务员的选择在整个危险选择中，占最重要的地位， 因为在业务拓展过程中，直接与投保人和被保险人 接触，对其情况最了解，尤其是免体验，业务员扮 演尤为重要的角色。 提高效率：遇到劣质客户，可在一线时就拒之门外， 避免二、三、四次选择浪费时间和人力。 拓展市场：可以规范经营，减少合同纠纷，提高公 司的声誉，创立品牌。
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身体状况 教育
—一个家庭或个人所受教育水平的高低与人的身体健康状况呈 正相关关系，即文化程度愈高，对健康的正面影响愈大，反之 则负面影响愈大 —教育对健康的影响可以从两方面看：父母（尤其是母亲）的文 化程度对儿童的健康影响很大；另一方面，教育对成人的健康 影响也很大
文化程度与不良生活行为的情况表（45-55岁）
1、在日后的核保工作中，除了对被保险人现有健康状 况的调查外，还应该对这种高额被保险人的生活方式、 工作环境等进行一定的了解，更全面的掌握其健康信 息，从而较好的控制其死亡风险。 2、对于像本案例这样提供财务证明不足的情况，降低 其保额是一种可取的办法，有效的防范了被保险人由 于财务资料不足的可能产生的相关风险。在今后的工 作中应该继续使用 。 3、对于风险保额较高的被保险人应该对其进行定期体 检等健康管理，从而了解其健康状况，有效的监控其 死亡风险，达到风险管理的目的。

嗜好：吸烟、酗酒、毒品 环境
—自然环境：居住环境、工作环境等 ，如异常气候，噪音等 —社会环境：指社会制度、经济发展水平、文化教育、科技发展 和人口状况等

经济状况
—经济收入↑，生活生平↑，健康风险↓ —收入&保费，是否有道德风险或逆选择

投保动机 保费缴付方式
团险核保要素
新业务核保

面晤→观察→询问→报告
——要亲自见被保人，了解投保动机及被投保人的职业与经济 能力、生活习惯与环境因素等，以排除道德风险。 ——了解被投保人的健康状况，如体形、脸色、精神状态、步 态等，对不正常的状态都应注意。 ——解说保险条款，法律事项：业务员需如实向客户解说条款， 说明如实告知义务；除外责任，停效规定，犹豫期规定等。 ——完成业务员报告书 ：亲笔、完整、及时地完成报告书。 ——检视整个投保书：投保单内容有无遗漏，投保人、被投保 人、法定代理人、业务员有无签章等。注意有无不实告知，是 否签名

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通过生存调查发现，被保险人全身瘫痪，长年卧床 不起，没有收入来源，依靠父母及兄长养活。而代 理人明知被保险人生存及身体状况，对公司刻意隐 瞒事实真相，得知公司进行生调，就自动撤回投保 申请。 以上的案例，核保员仅从婚姻状况一个很小的方 面入手，就有效地防范及化解了可能存在的风险。因 此，核保员在有限的核保资料中发现疑点，需要高度 的责任心，也需要那么一点点功力。