良性位置性眩晕

良性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positional Vertigo）手法复位术一、概述

良性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）是前庭系统最常见的病症。该病于1897年和1921年分别由Adlerh和Barany首先描述[1]。1906 年奥地利Robert Barany 医生发现著名的 COWS（ Cold Opposite Warm Same）理论，即温差反应检查（灌冷水到耳朵引起向对侧眼震，灌热水到耳朵引起向同侧眼震），并因此在1914 年成为第一位获得诺贝尔医学奖的耳鼻喉科医师。然而，直至1952年Dix和Hallpike才提出良性发作性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positional Vertigo）这一病名。该术语描述了此病的特征，由之产生的经典的位置试验至今仍适用。

根据2009年我国头晕诊断流程专家组给出的流行病学资料显示，目前国内BPPV占眩晕症的20%,内耳眩晕的50%[2]。一项来自日本的Mizukoshi及其同事的流行病学研究显示，在日本年发病率为十万分之10.7-17.3，然而，这似乎被低估，因为大部分BPPV病例于数月内自发缓解。最近的一项来自于拉丁美洲、印度及中国的流行病调查显示，BPPV占中、重度眩晕的8%，终身患病率为2.4%、年患病率1.6%、年发病率0.6%,并且通过多元统计分析BPPV与年龄、偏头痛、高血压、高脂血症及脑卒中独立相关[3]。许多研究提示女性发病率较高，但年轻病例和创伤后BPPV发病率两性相同。起病年龄最常见于50~80岁。中年以上发病危险增加，一项居于中老年人有关不平衡感的调查发现，9%的有未被认识的BPPV。BPPV最常累及单一半规管，通常为后半规管，但可同时累及同侧内耳的后半规管和外侧半规管。手法复位后，后半规管BPPV可转变为外侧半规管BPPV。头部外伤是双侧后半规管BPPV的最常见原因。

二、机制

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕发作，是一种常见的自限性前庭周围性疾病，BPPV的病因目前尚未完全明确,可能与头外伤、迷路炎、椎基底动脉供血不足、耳手术、内淋巴积水、前庭神经炎、中耳病变等有关。1962年，Dr Harold Schuknecht 提出了嵴帽结石病学说

解释BPPV。通过显微照片，他发现嗜碱性的颗粒物附着在壶腹帽上，他推测后半规管因这些异常的高密度颗粒附着或碰撞壶腹帽而改变了其对重力的敏感性，犹如重物黏附在壶腹帽顶端。额外的重量使得壶腹帽不稳定，难以保持其自然的位置。当体位改变时使壶腹帽更易偏曲，而一旦体位恢复颗粒也会使之难以复位。由之产生的异常冲动诱发眩晕和眼球震颤。然而，目前半规管沉石学说为被广泛接受的BPPV病理生理学学说。此学说认为正常耳石（碳酸钙颗粒）附着于椭圆囊和球囊的膜上，椭圆囊连接着半规管耳石自椭圆囊移位入后半规管（3条半规管中其位置最低），头位相对于重力变化时引起游离耳石沿重力方向在半规管内移动耳石移动带动内淋巴液流动刺激受累半规管壶腹帽的毛细胞引起眩晕。三、诊断

目前学者已达成共识，BPPV病史和位置试验观察眼球是BPPV的诊断金标准。通常不需要辅助检查。因为眼震电图（ENG）不能记录扭转性眼球震颤，对BPPV 诊断帮助不大。视频图象检查考虑到手法试验中直接观察眼球，但是三维眼球运动分析于临床中并非常用。旋转椅试验和姿势描记术对该疾患并无作用。不必要CT或MRI检查，除非要判定不典型或异乎寻常的特征。

四、治疗

目前对于BPPV的治疗，主要分为非外科手术治疗及外科手术治疗。非外科手术治疗包括手法复位术、药物治疗。常用的手法复位术有耳石复位法（CRP）、释放手法(Semont手法)。

BPPV系良性疾病，因此外科治疗仅适合于特别顽固和频繁复发的病例。此外决定外科治疗前应行后颅窝影像学检查排除表现为BPPV的中枢病变。

单一神经切除术：20世纪70年代Gacek开展了单一神经切除术或切除后壶腹神经（后半规管到脑平衡中枢的神经），报道明显有效（88～92％），但感音性耳聋的风险较大（7～17％），且有一定的技术要求。现已被后半规管封堵术所代替。

后半规管阻塞术：Parnes 和 McClure介绍了BPPV的后半规管阻塞术的概念。阻塞后半规管官腔试图阻止内淋巴流动。这样有效地固定壶腹帽，使其对正

常的角加速度无反应，更重要的是对内淋巴中游离悬浮颗粒或壶腹帽沉积物刺激无反应。然而，担心侵袭性内耳手术会影响听力。

2008年，美国神经病学学会（The American Academy of Neurology AAN），指南的循证医学充分支持手法复位术。认为有充分证据支持耳石复位法（CRP）是有效、安全的治疗，适合于任何年龄的后半规管BPPV病人（A级证据）；有证据表明Semont手法，即释放手法对BPPV 可能有效（C级证据）；没有证据支持或拒绝BPPV行常规的药物治疗(U级证据)。对于外科手术治疗，目前仍缺乏外科治疗的随机对照试验的证据证明(U级证据)[4]。

主要参考文献

[1]Bárány R. Diagnose von Krankheitserschernungen in Bereiche des Otolithenapparates.[J]. Acta Otolaryngol (Stockh) 1921;2:434-7.

[2]头晕诊断流程建议专家组.头晕的诊断流程建议.中华内科学杂志，2009，48：435-437.

[3]cleusa P,Zhaorui liu ,et al.Prevalence of stroke and related burden among older people living in Latin America,India and china[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatr 2007;78:710–715.

[4]Fife TD, Iverson DJ, Lempert T,et al.practice parameter:Therapies for Benign Paroxysmal Positional Vertigo(an evidence-based review)[J].Neurology 2008 May 27;70(22):2067-74.