三甲医院评审要点

款 33 38 26 379 53 107 636
核心条款（★） 4 5 4 27 2 6 48
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第一章
第三章
第四章
第五章
第六章
评价结果 含义
A 优秀
B 良好
C 合格
D 不合格 仅有制度或规 章流程，未执 行 仅有P或全无
有持续改进， 有监管有结果 成效良好
PDCA PDC
有机制且能有 效执行
1958
Qmentum 自愿 3年 N/A 4个领域 56节
1974
EQuIP 自愿 4年 第五版 13条标准 45条准则
1997
自愿 4年 第二版 10章 100条标准 514个客观 指标 10、5、0、 NA
1999
自愿 3年 第三版 6领域 24条标准
评分架构
A、B、C、D、 E、NA、符 合/不符合
开始时间
评审名称 强制性 评审周期 标准版本 评审标准 架构
2012
强制 4年 2011年版 6章 636条标准 37个监测 指标 A、B、C、 D、 E
1999
自愿 4年 2011年版 17章 238条标准
1951
自愿 3年 N/A N/A
1997
自愿 3年 第四版 14章 320条标准 1221个测 量指标
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第二章
第三章
第四章
医院评审是一种长效的质量管理工具和政府履行医疗服务监管职
能的重要抓手。目前全世界约有30个国家正式实施医院评审。我国大
陆地区1989年开始医院评审工作，在全世界范围内是 第7个开展医院 评审的国家和地区。
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开始医院评审的时间
年份 1951 1958 1974 1978 国家或地区 美国 加拿大 澳大利亚 中国台湾
第六章
第一周期成效与问题 通过评审促进了当时医院的建设和发 展，形成的三级医院体系为以后的医院评 审评价工作奠定了基础。 存在问题：一是标准设置更多放在医 院基建、设备等硬件的建设。二是评审方 法较多关注查阅文档台帐资料，导致突击 迎检和评审过后质量滑坡。
新评审符合国际评审发展方向 充分参考借鉴美国JCI、澳大利亚 ACHS、加拿大AC、德国KTQ、英国 HQS等国际医院评审经验以及我国台 湾地区医院评鉴TJCHA经验 探索建立“标准化、透明化、信 息化、全面化”的评审制度，使医院 评审真正成为医院提升管理和服务水 平、持续改进质量的“助推器”。
PD
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第六章
序号 1 2 3 4 5
医院级别类别 三级综合医院 二级综合医院 三级心血管医院 三级儿童医院 三级肿瘤医院
评审标准 已发布 已发布 已发布 已发布 已发布
实施细则 已发布 已发布 已发布 已发布 已发布
6
7
三级妇产医院
三级眼科医院
已发布
已发布
已发布
已发布
8
9 10
三级精神病医院
三级眼科医院 三级传染病医院
已发布
已发布 已发布
已发布
已发布 待发布
11
12 13 14
三级口腔医院
急救中心（站） 一级医院 紧急救治能力评价标准
已发布
完成征求意见稿 完成征求意见稿 完成初稿
待发布
待发布 建议缓发 待发布
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5 6 7 8 9
为群众就医选择及信任度提供参考与依据。
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二、以新的指导思想，构建医院评审标准体系
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（一）以“三个转变”和“三个提高”为指导思想 。 （二）已发布的标准 （三）其他标准
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பைடு நூலகம்第五章
第六章
价值观
三个转变、三个提高 安全、有效、以病人为中心、及时、效率、公正
管理理念
组织结构 人员梯度
制度规划 Plan
落实执行 Do
定期检查 Check
持续改进 Action
管理基础
文件标准化、程序标准化 流程管理、病种管理、临床路径管理、 指标管理、部门（科室）日常管理、跨部门委员会会议管理
（六）启动临床诊疗项目评价，开展单病种管理工作。 （七）探索独立第三方评价。 （八）开展相关研究及国际交流与合作。
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标准化：构建统一规范的评审标准与方法，借助循证医学、临床 路径管理寻找最适宜的医疗服务模式；
透明化：通过第三方评价，探索在业内直至全社会公开结果的方 式，来督促医院改进管理、服务和质量； 信息化：建立医院质量监测指标，实现临床结果的客观可比较性， 为医院管理与医疗服务确立标杆值；
N/A
Met、Unmet、 Met、Unmet、 LA、SA、 Not Not MA、EA、 Applicable Applicable
N/A
OA
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医院评审机构及制度比较
CHA 中国大陆 评审员性 质 评审员组 成 收费 结果发布 兼职 管理、医 疗、护理 否 卫生厅局 TJCHA 中国台湾 兼职 TJC 美国 专（兼） 职 JCI 美国 专（兼） 职 医护为主 但不分组 是 评审机构 AC 加拿大 兼职 管理、医 疗、护理 是 评审机构 ACHS 澳大利亚 专（兼） 职 医护为主 但不分组 是 会员 评审机构 NABH 印度 兼职 管理、医 疗、护理 是 质量委员 会 MSQH 马来西亚 兼职 管理、医 疗、护理 是 会员 评审机构 管理、医 医护为主 疗、护理、 但不分组 教学 是 2007年起 卫生署 是 评审机构
全国均值92.8 17个省市高于均值
37.5万人/所
全国均值117.9 16个省市高于均值
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第六章
1
督促医院加强日常管理，持续改进医疗服务质量。
2
引导医院发展及确保适当的医疗与管理功能。
3 4
引入外部评价医院质量及功能机制。 提高医院教学科研水平，提供医学院校见（实）习学生 及住院医师临床学习场所。 作为实施分级医疗与转诊制度的基础。 作为科学合理规划、发展、配置医疗资源的基础依据。 医保给付的依据。 推动医疗及医改各项政策落实的手段之一。
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第六章
2011年7月，我司建立医疗服务监管信息网络直报系统 （www.hqms.org.cn，简称HQMS），启动医疗服务监管信息网络直报 试点工作，要求卫生部部属（管）医院及部分省（区、市）的188所三级 医院每月定期报送“三级综合医院医疗质量管理与控制指标”。 2012年6月，转型成为“医院质量监测系统”，监测范围扩大至全国各 类三级医院，全面推进医院质量监测评价工作。
第五章
第六章
1
一级医院评审标准。已制订完成一级医院评审标准，由于目 前一级医院形式多样，且存在乡镇卫生院、社区服务中心等医 疗机构与一级医院分类界定问题尚待理顺，故未发布。 协助农卫司制订了《乡镇卫生院评审标准》 协助妇社司制订了《妇幼保健院评审标准》
2
3
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1.传统现场评审方法：
＋
＋
其他
＝
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2.以病人为中心的追踪方法学 追踪方法学（Tracer Methodology，TM）强调的是现场 （on-site）评价，即在医院评审现场调查过程中，评价者 通过收集各种来源的数据，分辨优先关注流程（priority focus process，PFP），从而聚焦于医院的重要区域以开展 评价、追踪患者的治疗、护理和服务经历。 促使评价者从患者角度去“看”医疗服务，并进行分析， 提出医疗过程存在的问题及改进方法。
2013年4月
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1 总体思路 以新的指导思想，构建医院评审标准体系 探索建立新的评审评价方法体系 构建评审工作的组织实施体系
2 3
4
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一、总体思路
（一）理清评审思路
（二）认清评审目的
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第五章
2004 年美国医疗 机构评审联合委员 会（JCAHO）全新设 计的一种体现以病 人为中心的现场调 查方法； 2006年开始应用于 JCI评价； 台湾地区也将追踪 方法学用于医院评审。
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追踪方法学包括个案追踪和系统追踪，评价者在个案追踪过程中，一 旦在某个环节发现了问题，就会转入系统追踪，从中找出问题是某个人 的问题还是系统和组织的问题，系统追踪着重系统的风险管理。
1989
1990 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
新西兰，中国大陆
英国 南非 芬兰，韩国，印度尼西亚 阿根廷，西班牙 捷克，日本 巴西，波兰，瑞士 法国，马来西亚，荷兰，泰国，赞比亚 葡萄牙，菲律宾 德国、意大利、爱尔兰
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医院评审机构及制度比较
全面化：通过全面质量管理、单病种管理及学习型组织建设，推 进团队参与、整体管理。
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第六章
医院评审方法要考核涵盖以下三个方面的质量：
结构
医院属性 医院规模 行政架构
过程
结果
医疗服务对患者健
所有医疗服务，如
设备设施
人员素质及数量
诊断过程评估、治 疗过程评估、并发 症处理评估等。
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以“三个转变”和“三个提高”为指导思想
1.以群众健康需求和医院所规划的功能定位为导向
2. 强调“以病人为中心”的理念，回归病人安全及医疗服务质量的核 心，重视医疗团队的整体合作
3. 新的评审标准设计由过去注重结构质量改变为注重过程与结果质量 并重的评审导向。以“PDC（S）A循环原理”的来重新思考与规划 其管理策略及制度设计。更加关注考量由医院日常工作数据生成的客 观指标。
ISQua
与政府关 系
未申请
政府组建
通过
政府制定 政策后第 三方评审
未申请
第三方
通过
第三方
通过
第三方
通过
第三方
通过
第三方
通过
第三方
与保险给 付关系
无一定关 系
通过后取 得合约机 构资格
通过后始 能签约
无一定关 系
由各省自 行决定
通过后取 得合约机 构资格
通过后取 得合约机 构资格
通过后取 得合约机 构资格
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第六章
章 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计
节 6 8 10 27 5 11 67
条 31 33 25 163 30 60 342
CHA 中国大陆 成立时间 功能 2012 评审、辅 导 TJCHA 中国台湾 1999 评审 TJC 美国 1951 评审 JCI 美国 1997 评审、辅 导 AC 加拿大 1958 评审、辅 导、咨询 ACHS 澳大利亚 1974 评审、辅 导、咨询 NABH 印度 1997 评审 MSQH 马来西亚 1997 评审、辅 导
康及满意度的影响 ，如平均住院日、 粗死亡率、剖腹产 率、并发症、院感 发生率等。
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第五章
第六章
《医院评审暂行办法》规定评审由周期性评审与不定期重点检 查组成。周期性评审包括书面评价、医疗信息统计评价、现场 评价和社会评价4个维度。
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医院评审的发展趋势
单项（专科）评审
医 院 评 审
体 系 评 审
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第五章
分别按照截至2012年12月31日各省区市上报的三级医院数 量和截至2010年12月31日“十一五规划”的三级医院数量，对 全国及各省区市人口与三级医院数量之比（万人/所）进行了统 计，各省区市差别巨大。
个案追踪 系统追踪
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追踪方法学实现“整体评审”
医疗药事组
2-3人
管理组
2-3人
护理感控组
2-3人
评审员数量：根据医院规模大小，每组设置2-3名评审员，现 场评审员总人数控制在6-8人左右。 评审时间：3-5天。 追踪方法学的效益：整体评审。目前已应用现场追踪评价方法 对全国近30所医院开展了现场评价并取得了较好的效果。
第五章
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三、探索建立新的评审评价方法体系
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第四章
第五章
第六章
（一）兼容并蓄，学习借鉴国际上通用的先进方法。 （二）研究多维度、定性与定量结合的评审方法。 （三）着重改进现场评审方法 （四）构建医院质量持续性监测系统和评审数据库。
（五）推进DRGs的推广与应用。