压疮管理制度

压疮管理制度

压疮是人体局部组织因长时间受压和血液循环障碍，导致局部持续缺血、缺氧、营养不良，进而出现皮肤和软组织的溃烂和坏死。压疮可影响疾病的转归甚至威胁病人的生命。规范压疮管理流程及压疮报告、会诊、难免压疮申报等制度，实施三级护理管理和监控，是有效预防和管理压疮的关键。为预防压疮及对已患和难免压疮进行有效管理，现制订我院压疮管理制度，要求如下：

一、压疮管理组织架构

（一）二级管理网络构成：总护士长一护士长二级压疮管理构架。

一级管理：护理部成立压疮/伤口专科护理小组，护理小组成员由具有丰富压疮护理

理论和经验的临床专家组成，负责对全院的压疮监控、会诊、指导及管理。

二级管理：科护士长，负责对所管辖科室的压疮监控、会诊、指导及管理。

三级管理：病区护士长，负责对本病区压疮病人的监控和管理。

（二）病区组织管理：

护士长：负责对本病区压疮的监控、会诊、指导及管理。

责任护士：负责对所管病床压疮病人的监控和管理，必要时报告护士长。

二、压疮风险评估与报告制度

（一）新入院病人，责任护士在本班内填写《压疮危险因素评估表》进行首次评估，

以筛查高危人群进行重点预防。

1、Braden总分6～23分，评分＞16分的，入院时评估一次，若病情发生变化时

随时评估。

2、评分≤16分，提示轻度危险，责任护士每周至少一次动态评估，上报病房护

士长并给予护理措施，根据病情变化作好护理记录。

3、评分≤9～12分，提示高度危险，根据病情变化随时进行评估或填写《难免

压疮危险申报表》上报病房护士长及科护士长，告知家属，作好护理措施及护理记

录。

（二）转入压疮高危病人、住院病人病情变化、手术病人手术时间超过4小时，责

任护士填写《压疮危险因素评估表》进行动态评分，上报病房护士长并给予护理措

施，根据病情变化作好护理记录。

（三）院内发生压疮或院外带入压疮须立即报告护士长，与家属沟通签字，记录在

护理记录中，科室填写《已患压疮评估报告表》，并在24h内（节假日除外）上报

科护士长，科护士长及时安排会诊，核查后在《已患压疮评估报告表》上签字确认。

如遇疑难及特殊病例，科护士长会诊后根据需要提请医院压疮/伤口专科护理小组会诊。

（四）患者转科时，转出科室将《已患压疮评估报告表》随病历一同交至转入科室

继续填写。科室之间做好交接记录并双方签字确认，与家属沟通签字，报告护士长，

记录在护理记录中，并在24h内（节假日除外）上报科护士长。

（五）难免压疮的评估：

1、虽经精心护理，但因患者某些自身原因，如：重要脏器功能衰竭、昏迷、偏瘫、高位截瘫、骨折术后、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身的基本条件，并存高龄（≥70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等其他条件。

2、难免压疮申报条件：基本条件+其他条件2项及2项以上。

3、难免压疮申报程序：责任护士填写《难免压疮危险申报表》，告知患者家属，病区护士长签字后上交科护士长，科护士长现场评估确认为难免压疮，对潜在护理问题提出注意事项并给予指导。对疑难及特殊病例，科护士长会诊后请医院压疮/伤口专科护理小组会诊，制订皮肤护理计划并实施。

（六）科护士长或压疮/伤口专科护理小组每周1—2次到科室进行已患压疮及难免压疮患者床边评估，提出护理措施及督促措施的落实。分析压疮发生原因、治疗、护理、转归情况。

（七）护士长每月填写压疮统计上报表，将出院、转科或死亡患者《难免压疮危险申报表》、《已患压疮评估报告表》及时交至压疮/伤口专科护理小组组长。

三、压疮诊疗及护理规范

（一）定义：

压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。

（二）好发部位：

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

3、俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

4、坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

（三）压疮的病理分期及临床表现

1、Ⅰ期：淤血红润期，此期为压疮初期。身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的进一步发展。

2、Ⅱ期：炎性浸润期，红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常用水泡形成，极易破溃。患者有疼痛感。

3、Ⅲ期：浅度溃疡期，全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。疼痛感加重。

4、Ⅳ期：坏死溃疡期，为压疮严重期。坏死组织浸入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血易引起脓毒败血症，造成全身感染，危急生命。

（四）治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。

1、全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。良好的营养是疮面愈合的重要条件。应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。遵医嘱抗感染治疗，预防败血症发生，同时加强心理护理。

2、局部治疗：治疗压疮的措施包括局部伤口护理和全身治疗。

（1）淤血红润期：此期的重点是去除致病原因，防止压疮继续发展。增加翻身次数，避免局部组织长期受压，改善局部血液循环。保持床铺平整、干燥、无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激。增加营养的摄入，以增强机体抵抗力。

（2）炎性浸润期：此期应保护皮肤，防止感染发生。除继续加强上述措施外，应注意对出现水泡的皮肤进行护理，未破的小水泡应尽量减少摩擦，防止水泡破裂、感染，使其自行吸收；大水泡可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮，局部消毒后，再用无菌敷料包扎。根据情况还可以选择紫外线或红外线照射治疗。

（3）浅度溃疡期：此期应尽量保持局部疮面清洁。

保湿敷料可为疮面的愈合创造一个适宜的环境，便于新生的上皮细胞覆盖在伤口上，逐渐使疮面愈合。理想的保湿敷料透气性好，如透明膜、水胶体、水凝胶等。

（4）坏死溃疡期：此期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长。采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌并具有收敛作用的中草药治疗是目前最有效的方法之一。

疮面有感染时，可用无菌生理盐水或1﹕5000呋喃西林溶液清洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷料包扎，1~2天更换辅料一次。还可采用甲硝唑湿敷或用生理盐水清洗疮面后涂以磺胺嘧啶银、呋喃西林等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，可抑制厌氧菌生长。感染疮面应定期采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，每周一次，根据检查结果选用治疗药物。

对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。

（五）护理规范：

1、营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。