难免压疮上报制度.doc修改

压疮上报制度

为进一步加强对压疮患者的护理管理，准确掌握临床一线对压疮及难免压疮患者的治疗和护理情况，及时提供护理指导，促进全院护理质量的提高，特制订压疮患者上报制度。

一、目标

使全院危重病人得到安全有效的治疗护理，杜绝院内压疮的发生，将不可避免的压疮发生率降到最低。

二、报告范围

1、院内（院前）压疮根据Braden压疮风险评分法，小于16分者即可报告.

2、难免压疮：凡具备以下基本条件和危险因素中的一项或几项、综合Braden压疮风险评分法即可报难免压疮。

基本条件：重要器官功能衰竭如心力衰竭、肝功能衰竭、昏迷、脑血管意外急性期、强迫体位如偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折等.

危险因素：①高龄≥70岁、②白蛋白〈3g/L、③极度消瘦、④高度水肿、⑤大小便失禁。

三、报告程序及要求

1、报告程序:患者入院后，由当班责任护士对患者情况进行全面评估，护士长根据报告条件,在患者入院后24h内填写院前（院内）压疮或难免压疮报告评估跟踪指导表一式两份，一份留科室、一份上交护理部。

2、护理部收到报告后24h内及时派出压疮防治小组到病区检查核实、指导工作。

3、护理部或压疮防治小组检查后,在上报表上填写指导性意见，并定期对所上报病人进行追踪检查和评价。

4、压疮防治小组人员

组长:廖若夷、冯进

组员：章琼、杨媚月、陈献、刘霞辉、宋敏、夏鹏辉

5、每个科室加强业务学习，对危重病人的抢救护理及压疮的定义、危险因

素的评估、临床表现、分期、容易发生的部位、防治措施等进行学习。要求人人掌握。

护理部

伯顿Braden压疮风险评分

使用注意：根据卧床和坐轮椅及活动不便的患者具体情况判断其患压疮的风险，已有压疮的患者必须定期检查病情。

根据伯顿Braden评分总分小于16分的患者，则有发生压疮的风险; 15-16分，低度风险;

13—14分，中等风险;

小于12分，高度风险。

采取充分的预防措施，可以显著降低压疮的发生率。

压疮诊疗及护理规范

（一) 定义

压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害,如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力,故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”.

（二）好发部位

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处,尤其好发于骶尾部.

侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

(三）诊断

1。瘀血红润期：又称Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛,解除压力30min后,皮肤颜色不能恢复正常。

2.炎性浸润期：又称Ⅱ期压疮。红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血,表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色,压之不褪色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

3.浅度溃疡期：又称Ⅲ期压疮。表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面,有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

4.坏死溃疡期:又称Ⅳ期压疮。坏死组织发黑，脓性分泌物增多,有臭味；感染向周围及深部组织扩展,侵入真皮下层和肌肉层,可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

（四）治疗

原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。

1．全身治疗：积极治疗原发病,增加营养和全身抗感染治疗等。

2．局部治疗：

（1)瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。增加翻身次数，保持床铺平整、干燥、避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激。在皮肤充分清洁前提下可采用湿热敷，应用凡士林油纱布、水胶体敷料保护创面。

（2）炎性浸润期:保护皮肤，预防感染是本期的关键治疗。

减少摩擦，防止水泡破裂，促进小水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，

消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。根据情况可以选择红外线照射。创面无感染时，可应用水胶体敷料；创面有感染时,可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。

（3）浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合.

a。用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏、龙血竭等促进创面愈合、预防感染。

b。在无感染情况下,伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料,但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染,应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

c。创面有感染时,在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用.

(4）坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水清洗疮面，采用橡皮生肌膏（本院自制药）去腐生肌等治疗.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3％过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物.对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。

(五）护理

1．营养指导:良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食,增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入.对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物;西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。

2．保持正确的体位:增加翻身次数,避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间.

3．避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者,必须保持尿片清洁、干燥，及时更换.

4．规范操作：使用便器时,应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤;翻身时,动作轻柔，避免擦伤皮肤。

5．遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症.

6．加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。

7．健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。