学校班级视力健康管理记录本

培训人：培训人职务： 培训人：培训人职务： 培训人：

培训人职务：

学生视力健康教育课

日期：培训人数：日期：培训人数：班主任（签名）：

日期：培训人数：

培训小结：

培训讲义大纲：

培训照片、资料粘贴处：

班级学生视力状态家长通报会

日期：会议形式：参会人数：通报人：通报人职务：日期：会议形式：参会人数：通报人：通报人职务：通报会讲义大纲：

通报会照片、资料粘贴处

会议小结：

班主任（签名）：

班主任视力健康管理相关知识培训

日期：会议形式：培训人： 参会人：日期：会议形式：培训人： 参会人：培训大纲：

培训照片、资料粘贴处

会议小结：

培训人（签名）：

学生视保员视力健康管理相关知识培训

日期：培训人： 参会人：参会人职务：日期：培训人： 参会人：参会人职务：培训大纲：

培训照片、资料粘贴处

参会人意见：

班主任（签名）：

班级宣传教育落实情况

时间：全班在册人数：参观视力健康教育馆人数：学生名单：

时间：全班在册人数：参观视力健康教育馆人数：学生名单：

时间：全班在册人数：参观视力健康教育馆人数：学生名单：

时间：全班在册人数：参观视力健康教育馆人数：学生名单：

时间：

防近主题班会（学生发言介绍自己落实视力健康管理的成果等方面交流）：班会小结：

班主任签字：

视力健康档案本保存方式：

视力不良人数：

视力不良人数：

班主任(签字）：

建立《学生视力健康档案》及三级视力健康监测落实情况

本班建立视力健康档案初始时间：一级监测时间：

视力不良学生名单（需要及时进行二、三级视力监测）：

备注：

一级监测时间：

视力不良学生名单（需要及时进行二、三级视力监测）：

二级监测落实情况（名单）：

三级监测落实情况（名单）：

二级监测落实情况（名单）：

三级监测落实情况（名单）：

备注：