恶性肿瘤术后主要诊断选择与编码

恶性肿瘤及术后主要诊断选择与编码

一、肿瘤主要诊断的选择原则

⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。

⑵当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。

⑶当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。恶性肿瘤作为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。

建议填写为：xx肿瘤（术后）放疗、xx肿瘤术后化疗、术后免疫治疗、术后同位素治疗等。

⑷即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。

⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。

⑹当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。

⑺肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。

二．恶性肿瘤术后主要诊断选择与编码分析

1. 术后切口感染

案例1：

某患者结肠癌术后10d，既往有2型糖尿病史，切口红肿、渗出，考虑为切口感染，入院后清创换药，肉芽组织新鲜后给予二期缝合，好转出院。

分析：

患者是因为手术切口感染而入院，入院后所行的清创及二期缝合也是针对切口感染进行的治疗，因此主要诊断应选择手术后切口感染T81.406。

编码时应注意以下几点：

①注意损伤中毒的外部因素编码，该处属于医疗并发症，应采用Y83.9编码对外部原因进行说明；

②清创分为切除性清创和非切除性清创，该处属于非切除性清创，故编码为86.28；

③2型糖尿病虽然是一个伴随疾病，但是该疾病的存在对伤口的愈合会产生影响，应对该疾病给予编码E11.9，作为其他诊断。

2 .术后再行手术

案例2：

某患者直肠癌术后6个月入院，经查无复发转移表现，行乙状结肠造瘘口还纳术，术后1周出院。

分析：

患者入院目的是行乙状结肠造瘘口还纳，入院后如期进行了该手术，属于为特殊操作而与保健机构接触，因此主要诊断应选择结肠造口闭合Z43.301。

编码时应注意两点：

①肠造口闭合术46.5有另编码的注释，应对任何同时进行的肠切除术进行编码，编码时要查看手术记录；

②可采用Z85.0编码附加说明肿瘤情况。

使用Z85编码的目的将恶性肿瘤首诊和死亡信息与后续医疗信息进行有效的连接，方便资料检索。Z85任何情况下都不可以作为主要编码。

3.术后复发

案例3：

升结肠癌术后2年，患者因便血就诊，入院后查结肠镜及腹部CT，证实为局部复发。剖腹探查后因局部切除困难，行回肠--横结肠侧侧吻合。

分析：

患者入院后经查证实为升结肠癌术后复发，根据恶性肿瘤编码原则，复发癌按原发癌处理，因此主要诊断选择升结肠癌复发，按升结肠癌编码C18.4。

编码时应注意两点：

①肠吻合术45.9有另编码的注释，应对任何同时进行的肠切除术进行编码；

②病案首页中如果有剖腹探查术，应查看手术记录，区分是手术操作的步骤还是手术术式。当剖腹探查为手术步骤时无需对其进行编码，但如果是手术术式则必须对其进行编码。

本案例为手术术式，所以对其进行了编码54.11。对于那些肿瘤术后随诊而发现复发的病例，主要诊断也应选择原发癌，可参照澳大利亚的编码方法，采用恶性肿瘤治疗后的随诊检查Z08做附加编码。

4. 术后化疗

案例4：

某患者右乳浸润性导管癌期改良根治术后1个月，入院后完善相关辅助检查，无化疗禁忌症，开始行紫杉醇化疗1周期。化疗同时给予保肝、止吐等对症治疗，化疗过程顺利，化疗后无不适主诉出院。

分析：

恶性肿瘤术后化疗为肿瘤术后的常见入院目的，该案例入院后如期化疗，因此主要诊断选择恶性肿瘤术后化疗Z51。

编码时应注意：

对于入院目的为化疗，但入院后由于各种因素没有进行化疗而直接出院的患者，主要诊断应选择因XX而操作未进行，编码Z53。

5. 术后转移

案例5：

某患者因右乳浸润性导管癌期改良根治术后5年，门诊复查时考虑有转移收住院。入院后行CT检查证实肝转移，行肝动脉栓塞化疗术，术后复查血常规及肝肾功能无明显异常，腹股沟区穿刺点无明显渗血，准予出院。

分析：

患者入院后经查乳癌肝转移，针对肝继发癌进行了治疗，根据主要诊断选择原则，应选择肝继发癌为主要诊断，在做形态学编码时应注意将动态编码由"3"改为"6"。

编码时应注意：

如果同时对原发癌乳癌和继发癌肝癌进行了治疗，则应选择原发癌乳癌为主要诊断，编码时要阅读病历，具体情况具体分析。

6. 术后治疗

案例6：

右肺癌术后，放疗后1个月，咳嗽加重3d就诊，入院后查血常规正常，胸部CT示：右肺癌术后、右肺纤维化、肺间质改变，考虑为放射性肺炎，给予强的松及左氧氟沙星治疗，好转出院。

分析：

患者虽然曾经存在肺癌的情况，但是本次入院目的不是针对肺癌进行治疗，住院过程中主要是针对放射性肺炎进行了治疗。因此应选择放射性肺炎做为主要诊断，编码J70。需要时，使用附加外因编码Y84（第二十章）标明病因。