急危重症护理重点

急危重症名解：急危重症护理学：包含了急诊急救护理学和危重症护理学，是研究各类急性病、急性创伤、慢性病急性发作及急危重症病人抢救、护理和科学管理的一门综合性学科。

急救医疗服务体系（EMSS）：是集院前急救，院内急诊科诊治、重症监护病房（ICU）救治和各专科的“生命绿色通道”为一体的急救网络，即院前急救负责现场急救和途中救护，急诊科和ICU负责院内救护，它既适合与平时的急诊医疗工作，也适合与大型灾害或意外事故的急救。

院外急救：也称院外急救，是指在医院外的环境中对各种危机生命的急症、创伤、中毒、灾害事故等伤病者进行现场评估与呼救、现场救护、转运及途中监护的统称，即在患者发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护。

急救绿色通道：即急救绿色生命安全通道，是指对危急重病人一律实行优先抢救、优先检查和优先住院的原则，医疗相关手续按情补办。

中毒：某些物质接触人体或进入人体后，在一定条件下，与体液组织相互作用，损害组织，破坏神经及体液的调节功能，使正常生理功能发生严重障碍，引起一系列症状体征。

院外急救的特点：突发性、紧迫性、艰难性、复杂性、灵活性。

热痉挛：多见于健康青壮年人，指大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性疼痛，持续约3分钟后缓解，常在活动停止后发生。

近乎淹溺：指从水中救出后暂时性窒息，尚有大动脉搏动者。

基础能量消耗：指人体在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物和精神紧张等因素影响时的能量代谢。

要素饮食：是一种人工精制、营养素齐全、由无渣小分子物质组成的水溶性营养合成剂。

危象：不是独立疾病，是某一疾病在病理过程中所表现的一组急性症候群。

超高热危象：指体温升高至体温调节中枢所能控制的调定点以上（>41°C），同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。

高血压危象：指高血压病人在某种诱因作用下，血压在短时间内突然急剧升高，收缩压可达260mmHg以上，舒张压在120mmHg以上，伴头痛、烦躁及神经功能障碍等表现。

低血糖危象：血糖过低并引起交感神经和中枢神经异常的症状和体征。

甲状腺危象：是甲状腺功能亢进症的一种少见而极严重的合并症各种年龄均可发生，但儿童少见。

重症肌无力：是乙酰胆碱介导的、细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经、肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。

院外急救的任务：1.平时呼救病人的院外急救2.大型灾害或战争中的院外急救1.特殊任务时的救护值班4.通讯网络中的枢纽任务5.急救知识的普及院外急救的原则：1.先排险后施救2.坚持对症治疗的原则3.先施救后运送4.急救与呼救并重5.转送与监护急救相结合6及时做好记录、做好交接急救半径：指急救单元所执行院外急救服务区域的半径，它代表院外急救服务范围的最长直线辐射距离。

（城区急救半径应≤5km）反应时间是急救中心（站）调度室接到呼救电话至急救车到达现场所需时间。

反应时间的长短是判断院前急救服务功能重要的综合指标之一，市区要求15分钟以内，条件好的区域要在10分钟以内，郊区要求30分钟以内。

运转良好的急救网络其相应的指标有：1.城区急救半径≤5km；2.平均急救反应时间≤15分钟；3.监护型救护车辆≥3辆；4.危重病人医疗处理率达标100%；5.救治显效、有效稳定率≥90%；6.急救途中死亡率≤1%；7.医疗责任事故发生次数为0；8.三年内行车重大交通事故次数为0；9.心脏骤停现场复苏成功率≥5%；10.急救物品完好率为100%；11.通讯设备完好率为100%；12.急救车辆完好率≥85%；13. 万元以上仪器设备完好率≥95%；14.甲级病例率≥90%；15.一人一针一管、一用一灭菌执行率为100%；16.一次性注射器、输液（血）器用后消毒并毁形率为100%；17.病人对急救满意率≥85%；18.完成指令性任务为100%；19.来信来访处理率为100%；20.调度室3声呼救响铃接电话率为100%；21.回车率≤3%；22.法定报告传染病漏报率为0。

院外急救的护理：（一）现场评估与呼救1）现场评估：快速评估现场与病情（意识、气道、呼吸、循环）2）紧急呼救（救护启动、电话呼救）（二）现场救护1）摆好体位 a 无意识、无呼吸、无心跳者，取复苏体位即仰卧位，并置于坚硬的平地上b 神志不清有呼吸和循环者，去恢复体位及侧卧位 c 意识、呼吸与心跳存在者，根据受伤、病变部位不同取正确体位2）检伤与分类（边检伤、边分类、边抢救同时并举的原则）a 检伤在快速完成现场危重病情评估后，根据实际情况，对病人的头部、颈部、胸部、腹部、骨盆、脊柱及四肢进行全身系统或有针对性重点检查伤病情。

b 分类检伤分类标志：（1）红色代表重伤，第一优先。

1小时内转运。

(2)黄色代表中重伤，第二优先。

4-6小时内有效治疗。

（3）绿色（或蓝）色代表轻伤，第三优先。

（4）黑色代表致命伤，死亡（三）转运与途中监护转运中的监护与护理：1）根据不同的运输工具和伤病情摆好伤病员体位2）担架在行进途中，伤员头部在后，下肢在前，利于病情观察，注意途中安全，注意防雨、防暑、防寒3）若遇脊椎受伤者应保持脊柱轴线稳定4）救护车在拐弯、上下坡、停车调头中要防颠簸、防坠落5）空运是将伤员横放，休克者头朝向机尾6）途中要加强生命支持性措施7）用先进的检测、治疗手段加强生命支持性措施8）做好抢救、观察、监护等有关医疗文件的记录，并做好交接工作。

护理工作流程（接诊——分诊——处理）（P20——P23）接诊：热情接待、将病人快速接诊就位，合理安置，护士应主动到急诊门口接应输送来到急诊病人。

分诊：（按轻、重、缓、急安排就诊顺序，同时登记入册（档），时间一般应在2-5分钟内完成）1.资料收集：询问、观察、查体2.分诊技巧（分诊公式）: 1）SOAP公式：是主观感受O是客观现象A是估计P是计划2）PQRST公式：P是诱因Q是性质R是放射S是程度T是时间3）CRAMS评分：C是循环R是呼吸A是腹胸部M运动S是语言3.病情分类：I类是危急症，II类是急重症，III类是亚紧急，IV类是非紧急4.分诊要求：1）急诊预检护士须熟悉业务、责任心强2）护士须坚守岗位，临时因故离开须由护士长安排能胜任的护士替代3）预检分诊护士对来急诊就诊的病人按轻、重、缓、急依次办理分科就诊手续，并做好登记4）如有分诊错误应按首诊负责制处理5)与急危重病人应立即将其送入绿色通道，要实行先抢救后补办手续的原则6）遇成批伤员应快速验伤、分类，分流处理，并立即报告上级及有关部门组织抢救7）疑患传染病病人来院就诊应将其安排到隔离室就诊8）无主病人先予分诊处理，同时做好保护工作。

处理：1）根据病情、合理处置2）危重病人的处理：立即进入抢救室紧急抢救，或进急诊手术室施行急诊手术，之后进入急诊重症监护病室（EICU）进行加强监护。

紧急情况下，如果医生未到，护士应先采取必要的应急措施，争取抢救时机。

如给氧、吸痰、建立静脉通路、气管插管、人工呼吸、胸外按压、除颤等，以及紧急给药，如镇静解痉、降血压、降颅压等。

3）特殊病人处理：因交通事故、吸毒、自杀等涉及法律问题者，给予相应处理的同时应立即通知有关部门；无主的病人应先处理，同时设法找到其亲属。

4）病人转运处理5）清洁、消毒处理6）各项处理记录急诊病人及家属心理特点：恐惧感、优先感、陌生感、无助感。

仪器设备的维护P25（熟悉）ICU选址：交通方便、便于转运、通风、宽敞明亮、选景好。

一般综合性医院综合ICU床位数量应占全院总床位的1%-2%，发达国家ICU床位能占总床位的5%-10%。

一般以8-12张床位较为经济合理。

ICU每张床位占地面积不少于20m2，以25m2为宜，室温要求保持在20-22°C，湿度以50%-60%为宜。

影响血压的因素：心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性、血液粘滞度。

中心静脉压（CVP）正常值为5-12cmH2O，小于2-5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足，大于15-20cmH2O表示右心功能不良。

监测时注意将玻璃管零点置于第4肋间右心房水平腋中线.。

时间肺活量（TVC）：亦称用力呼气量（FEV）或用力肺活量（FVC），为深吸气后再用最快的速度、最大的气力呼气，所能呼出的全部气量。

可用肺量计测定1、2、3秒的呼气绝对值。

正常值分别为1秒量（FEV1.0）为2.83L，2秒量（FEV2.0）为3.30L、3秒量（FEV3.0）为3.41L，或1、2、3秒呼气率（FEV%），及占肺活量（VC）的百分比，1秒率（FEV1.0%或FEV1%VC）为88%，2秒率（FEV2.0%）为96%，3秒率（FEV3.0%）为99%.其中FEV1.0%和FEV1%VC意义最大。

进行性颅内压升高的病人，侧脑室插管测定压力有利于诊断。

肾功能监测：（一）尿量：临床上通常记录每小时及24小时尿量。

24小时尿量少于400ml 称为少尿，表示有一定程度肾功能损害；24小时尿量少于100ml为尿闭（即无尿），是肾衰竭的基础诊断依据。

（二）肾浓缩-稀释功能（三）血尿素氮（BUN）：正常值 2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl)为肾小球滤过功能测定的敏感指标。

BUN的增高对尿毒症诊断有特殊价值，其增高的程度与病情严重程度成正比。

（四）血肌酐（Cr）：正常值83-177umol/L(1-2ml/dl)(五)尿/血渗透压比值（六）内生肌酐清除率(七)酚红排泄率血液酸碱度（pH）：pH=pK+log[HCO3-/(α·PaCO2)] (α为CO2溶解系数，正常值为0.03) 临床意义：pH<7.35为失代偿性酸中毒或酸血症（失代偿性代谢性酸中毒或失代偿性呼吸性酸中毒）。

pH>7.45为失代偿碱中毒或碱血症(失代偿性代谢性碱中毒或失常性呼吸性碱中毒).动脉血二氧化碳分压(PaCO2)：正常值为35-45mg(4.7-6.0kPa)，平均40mmHg(5.33kP). 临床意义：1）判断肺泡通气量2）判断呼吸性酸碱失衡3）判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡4）诊断Ⅱ型呼吸衰竭必备的条件5）其他酸碱失衡的判断方法：1）根据pH值确定有无酸血症或碱血症2）根据HCO3-与PaCO 2变量关系，确定有无复合性酸碱失衡3）代偿的时间4）代偿的限度5）根据阴阳离子平衡原则毒物的体内过程1）毒物进入人体的途径：消化道、呼吸道、皮肤粘膜2）毒物的代谢3）毒物的排泄中毒机制：1）局部刺激、腐蚀作用2）缺氧3）麻醉作用4）抑制酶的活力5)干扰细胞膜或细胞器的生理功能6）竞争受体救治原则：1）立即终止接触毒物2）清除尚未吸收的毒物3）促进已吸收毒物的排出4）特效解毒剂的应用5）对症治疗洗胃：1）适应症：除腐蚀性毒物中毒外所有服毒病人。

一般在服毒后6小时内洗胃效果最好2）禁忌症：a.腐蚀性毒物中毒者b.正在抽搐、大量呕血者c.原有食管静脉曲张或上消化道大出血病史者3）洗胃液的选择：根据毒物种类不同，选择适当解毒物质。