1医务部医疗考核查房评分细则

桂阳县妇幼保健计划生育服务中心月考核评分细则（临床科室）

科室：月份：计分：

考核项目分值记扣分标准得分

医疗质量组织管理10分

科室有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），工作日按时进行晨交班，每月1次医疗质量自查（包括各种记录本），自查结果有记录，对存在的问题有改进的措施和意见。无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不全扣1分/次。科室排班合理，排班表于上周五之前上交医务科备案，临床科室设有总住院医师，排班表不及时上交、排班不合理、无总住院医师、科室人员无故迟到早退、脱岗、私自换班等扣1分/项。

医疗业务

管理28分违反医疗核心制度、各种诊疗规范等，每人次扣2分；不合理诊疗（包括用药）每人次扣0.5分，药占比超标每个百分点扣0.2分。

医疗质量管理28分

确保病历优良率≥90%、处方合格率≥95%，每下降1个百分点扣0.5分；每份Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级病历分别扣1、3、5分；门诊或急诊留观病人未书写病历扣2分；病例或处方缺陷扣0.5分/例；疑难、危重等病例未讨论扣1分；检查及检查申请单内容填写不完整扣0.5分；不合理用药扣1分/例。病例不按时完成扣2分/例；病例必须在患者出院后7个工作日内上交病案室，否则扣1分/例；病例遗失扣责任科室10分/例。各种登记完整，无登记者扣5分/例（如抢救登记本、讨论登记本等），登记欠完整扣1分/例。杜绝无执业资格人员或进修人员单独值班，否则每发现1次扣1分。医师对出院病人和门诊特殊病人访视，访视成功率达90%，否则每下降1个百分点扣0.5分。

医疗安全不良事件上报率必须达100%，每发现一例漏报扣2分；不良事件对患者或医院单方面造成不良影响者扣0.5分/例，对患者和医院均造成不良影响者扣1分/例,造

管理15分成医疗纠纷者，扣1-10分/例；医生未亲自诊查病人，无门诊病历或相关证明文件，不得出具疾病诊断书，否则每例扣2分；病人拒绝住院或要求出院，未签字为据扣

0.5分；未执行保护性医疗制度扣0.5分；不配合医务科处理相关事情等扣2分。

输血管理5分需要输血的病人，无输血同意书扣2分；未检验输血四项扣0.2分；合理用血率100%，每下降1个百分扣0.2分，无输血后评估记录扣1分。

院感管理

4分合理使用抗菌药物，每发现1次不合理使用抗菌药物扣1分，抗菌药物使用率、使用强度超标，每个百分点扣0.5分；未遵守无菌操作技术及消毒隔离原则，每项扣0.5分；手卫生依从率需≥60%，每下降一个百分点扣0.5分。

行风建设5分受到患者及其家属因服务态度问题实名投诉经调查属实，被投诉到本单位的每例扣2分；被投诉到上级行政机关或新闻媒体的每例扣5分。科室满意度调查满意率》90%，每下降一个百分点扣0.5分。科室收到患者及其家属表扬送锦旗者加4分/次。科室满意度调查满意率》90%，每下降一个百分点扣0.5分，被点名服务态度差的扣1分/人次。被点名表扬的奖励1分/人次、收到患者及其家属表扬送锦旗者加4分/次。

业务学习5分科室每月至少组织1次科内业务学习（病例质量讨论分析会或疑难、危重、纠纷病例讨论会），每季度至少组织1次科内急救演练，否则扣2分/项。无正当理由不参加医院组织的学习或会议，每人次扣0.5分；无正当理由不参加医院组织的考试考核，每人次扣1分；

桂阳县妇幼保健计划生育服务中心医疗行政查房考核评分细则（检验科）月份：

考核项目分值记扣分标准得分

医疗质量组织管理10分

科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），每周至少进行一次科

室晨交班，每月至少1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全），晨交班、自查结果有记录，对存在的问题有改进措施和意见。无组织扣3分，未开展工作扣3分，查质控手册、科主任手册，无记录扣2分，记录不全扣

1分/项。

技术操作规范10分科室有完善的工作制度、各项技术操作流程、常规，并严格执行。血液产品出入库记录完整；温度报警装置工作正常，储血冰箱温度记录完整，储血冰箱消毒，细菌指数监测合格；血液产品交接班记录完整；交叉配血有试验记录，有双签方制度，结果有完整的的登记等。无制度及书面操作流程、常规，每项扣2分，抽查3项操作，每违规操作1项扣2分。

医疗规章制度值班

制度

10分

科室排班合理，排班表于上周五之前上交医务科备案，排班表不及时上交、

排班不合理、科室人员无故迟到早退、脱岗、私自换班等扣1分/项。设备

发生故障及时报告并做好相关记录。未履行职责一人一次扣2分。杜绝无执

业资格人员或进修人员单独值班，否则每发现1次扣1分。

医疗

安全

制度

20分

不良事件上报率必须达100%，每发现一例漏报扣2分；不良事件对患者或医

院单方面造成不良影响者扣0.5分/例，对患者和医院均造成不良影响者扣1

分/例,造成医疗纠纷者，扣1-10分/例；不配合医务科处理相关事情等扣2

分。

资料管理10分

各种检查均有登记，资料保管完好，便于查询。查登记表，无登记不得分，登记不全扣1分，资料丢失每份扣1分。

保证检测资料

质量、报告及时，准确严格审检制度20分

检查报告书写是否规范、及时、准确、急诊报告30分钟内，一般病人报告24小时。报告单须由具有报告权的医师签发（须有双核双签），报告单须有手写签名，签名清晰易辨认；落实危急值报告制度并登记签名，主动与临床医师联系并进行复查后发放报告。检验结果要准备可靠，误差在实验允许范围内，对可疑或者异常结果要主动与临床联系并进行复查才可发报告，避免前后结果误差较大。结果在实验允许范围内与标本符合率≥95%；实行24小时供血服务。发报告的时间不符合要求、书写不规范等1项扣0.5分，无报告权医师签发报告扣2分，无双签名每份扣1分，无手写签名每份扣1分，丢失或发错1份报告扣5分，危急值未及时报告并登记扣2分/份。根据临床和病人投诉，超过允许范围扣1分/份；异常结果与临床明显不符或未经临床处置相近两次结果差异较大，扣1分/份。临床供血延迟扣5分/次。

仪器使用、保

养工作10分

按工作做好仪器使用、维护和保养工作，并有记录。查记录，无记录不得分，记录不全每项扣1分，一台仪器不处于临用备用状态扣2分。

行风建设5分受到患者及其家属因服务态度问题实名投诉经调查属实，被投诉到本单位的每例扣2分；被投诉到上级行政机关或新闻媒体的每例扣5分。科室满意度调查满意率》90%，每下降一个百分点扣0.5分，被点名服务态度差的扣1分/人次。被点名表扬的奖励1分/人次、收到患者及其家属表扬送锦旗者加4分/次。

业务学习5分科室每月至少组织1次科内业务学习（或检验质控分析会等），每季度至少组织1次科内操作规范演练，否则扣2分/项。无正当理由不参加医院组织的学习或会议，每人次扣0.5分；无正当理由不参加医院组织的考试考核，每人次扣1分。