1、大庆油田电力集团“1015”中毒亡人事故分析

四、原因分析
（一）直接原因 陈士江在打开3号放水井2号灰水管线堵板过
程中,硫化氢气体随灰水溢出，至其中毒晕倒在水 中，高晖在下井施救过程中，同时中毒晕倒在水 中，二人经抢救无效死亡
（二）间接原因
1、2号灰水管线于9月21日停运，经城市中水冲 洗，进入备用状态。在无氧或极少氧情况下，产生 硫酸盐还原菌，与管道中的硫酸盐（通过检验显示 城市中水含有硫酸盐，且轻微超标）作用，产生硫 化氢气体，并在管道高部位聚集，放水过程中溢出
3号放水井外观
3号放水井内部图一
3号放水井内部图二
急救现场一
急救现场二
伤亡人员基本情况
1、高晖，男，45岁，除尘分厂渣检班班长， 大庆油田合同化员工；
2、陈士江，男，57岁，龙凤区龙凤镇向阳村 赵家屯人，大庆市龙凤区运阳城劳务服务有限公司 劳务派遣人员
三、除灰管线生产工艺流程
在用除灰管线生产工艺流程：三台200兆瓦机 组采用水力除渣方式，渣水混合物进入200兆瓦机 组灰渣泵房前池，由灰渣泵（共三台，一台运行， 两台备用，一台泵最大流量1080m3/h，另两台泵最 大流量350m3/h）打入300兆瓦机组灰渣泵房前池， 再由灰渣泵（共四台，一台运行，三台备用，流量 570m3/h）经除灰管线（共三条，一条运行，两条备 用）打至小西屯灰场
（二）油田热电厂基本情况
油田热电厂建于1989年1月，装机容量900 兆瓦，供热能力816兆瓦。现有员工1885人，下 设发电分厂、检修分厂、除尘分厂等17个基层 单位、10个机关部室
（三）除尘分厂基本情况 除尘分厂为油田热电厂下属正科级基层单位，
主要负责4台机组电除尘、除灰除渣及储灰场等系 统的运行与检修。下设电除尘运行、除尘本体检 修和渣检班等11个生产班组。现有员工130人，另 有劳务派遣人员13人
每条管线设有14处放水点，其中厂内2处放水阀 井，厂外7处放水井，5处露天放水点。管线由运行 转备用时，使用城市中水对管线进行冲洗，待管线 放灰点完全见清水后停止设备运行
原除灰管线生产工艺流程：三台200兆瓦机组 采用水力除渣方式，渣水混合物进入200兆瓦机组 灰渣泵房前池，由灰渣泵经除灰管线打至老灰场， 在管线由运行转备用时,使用清水池来水对管线进 行冲洗，待管线放灰点完全见清水后停止设备运行
渣检班有员工7人，其中：班长1人、技术 员1人、检修工5人，主要负责7台灰渣泵 、5台 冲灰水泵、1台冲渣泵、3台灰水回收泵及3条除 灰管线等设备的检修维护
二、事故经过
根据冬季运行实际，除尘分厂负责对备用除灰 管线进行放水，排空管线内存水，防止备用管线结 冻，达到良好备用状态。10月15日，渣检班对2号 备用管线进行例行存水检查
9时10分，渣检班班长高晖开具了检查灰管线 放水情况的动火和热力机械作业二种工作票，并 经分厂副主任姜中成签发许可。具体工作由高晖 负责，焊工班班长都汉庆、火焊工周志玲、特车 司机王国志、渣检班检修工王玉发配合，验证2号 备用除灰管线（Φ377×10mm）内是否存水
开具的动火和热力机械作业票
9时45分左右，高晖带领检修人员到达220KV 开关场东侧围墙外除灰管线工作现场，指派周志 玲进行开孔作业，王玉发监护，王国志负责运输 氧气乙炔瓶，都汉庆负责车辆监护。周志玲对2号 除灰管线进行开孔检查，当切开2cm时，发现2号 管线内有水，无法继续进行切割作业，高晖指示 工作人员停止工作返回班组，待下午条件具备时 继续工作
12时45分左右，调查人员陆续到达现场进行勘 查。13时05分左右，油田热电厂质量监督站检测人 员携带仪器到达现场，经检测，井内可燃气体含量 为零。13时55分左右，井盖被打开，调查人员进入 井中进一步勘查，发现2号管线堵板中的4个螺丝已 被卸掉，垫与堵板在管线底部水中，工具、螺丝在 管道上摆放整齐
开孔处 2号除灰管线开孔处
10时20分左右，返回班组途中，高晖临时要求 徐海洋与陈士江（二人为劳务派遣人员）共同到3 号放水井（距厂大门东侧约200m），拆除灰管线放 水点堵板放水，以尽快达到工作条件，三人随即前 往3号放水井。到达现场后，为防止堵板胶垫老化， 高晖派徐海洋回班组取新胶垫，当时没有进行任何 操作
中国石油勘探与生产分公司
Petrochina Exploration & Production Company
大庆油田电力集团 “10·15”亡人事故检查
二wenku.baidu.com一六年一月
2015年10月15日，大庆油田电力集团油田 热电厂除尘分厂发生了一起亡人事故，造成2人 死亡。事故给亡者和亲人造成了伤害，给勘探 与生产分公司安全生产工作带来较大的负面影 响，我们深感痛心和自责，在此作出深刻检查
汇报提纲
一、事故单位概况 二、事故经过 三、除灰管线生产工艺流程 四、事故原因 五、责任追究 六、改进措施
一、事故单位概况
（一）电力集团基本情况
大庆油田电力集团建于1998年4月，主要承 担大庆石油石化企业、地方工业和城市居民生 活发电、供电及供热任务，下属油田热电厂、 供电公司、宏伟热电厂等11个成员单位。现有 发电厂3座，总装机容量1200兆瓦
11时10分，分厂管理人员陆续赶到现场，立 即组织施救。都汉庆在他人协助下，系好安全带， 将头部探入3号放水井中，初步判断井内无异常气 体，随即下到井中施救，发现陈士江双腿在2、3 号管线之间，臀部向上趴在3号管线上，头部浸在 水中
都汉庆将陈士江救到地面，现场人员立即采取 人工呼吸及胸外按压等方式进行施救。此时，有人 提示高晖可能也在井里，都汉庆再次进入井中，发 现高晖在3号管线底部，头朝北、腿朝南蜷缩在水中， 都汉庆立即将其救到地面，并紧急施救。11时25分 左右，120急救车到达现场组织抢救，11时35分左右， 急救人员确认高晖和陈士江已经死亡
3号放水井平面示意图
2#除灰管线高程示意图
10时40分左右，徐海洋返回3号放水井，发现人 孔盖已经打开，陈士江趴在井内3号除灰管线上，头 浸在水中，徐海洋立即电话报告李世华（负责管理劳 务派遣人员），李世华立即向副主任姜中成汇报，姜 中成立即与分厂专工赵伟辉等人先后赶往现场，11时 09分，赵伟辉拨打120急救