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[精品]鼻咽癌的放射治疗
鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma ） 是我国最常见的恶性肿瘤之一，尤以中南 方各省发病率更高。鼻咽癌易广泛侵犯邻 近结构，并可通过淋巴液转移到颈部，通 过血流转移到全身重要器官，如骨、肝和 肺等。其临床表现复杂多变，极易被患者 忽略或被医生误诊。放射治疗 （radiotherapy）是目前最有效的治疗手段。 放疗后5年生存率为34%~53%，早期病变 可达60%~80%。
眼眶等因素； • 用咀嚼肌间隙替代颞下窝； • 咽后淋巴结转移归为N1a期； • N分期基于MRI影像和RTOG（2006年版）的颈部
淋巴结分区标准，取代原N分期的分区法，删除 淋巴结活动度因素，将淋巴结部位、大小、侧数、 包膜外侵犯作为新的分期因素。
临床分期
Ⅰ期 T1N0M0 Ⅱ期 T1N1a～1bM0，T2N0～1bM0 Ⅲ期 T1～2N2M0，T3N0～2M0 Ⅳa期 T1～3N3M0，T4N0～3M0 Ⅳb期 任何T、N和M1
分期修订要点
• 咽旁间隙侵犯包括茎突前间隙、茎突后间隙均归 为T2期；
• 颅神经侵犯为T4期； • T分期简化：去除颈椎前软组织、软腭、翼腭窝、
一、鼻咽癌的流行病学
• 有地区性、种族差异及家族高发倾向，流行病 学调查提示，鼻咽癌的发生与遗传倾向和环境 致癌因素可能有关，发病个体可能有遗传易感 性。
• 有性别差异。男多于女。 2.4~2.8:1
• 发病年龄自3岁至86岁，以30-60岁多见
咽旁间隙(ห้องสมุดไป่ตู้侧间隙、翼咽或咽翼间隙)
• 位置：位于翼内肌、腮腺深叶与咽侧壁之间， 呈倒立的锥体形。
1979年国内病理类型： 高分化鳞癌（占不到10%） 低分化鳞癌（占85~90%） 未分化癌（约占5%） 其他类型的癌（占5%左右）
2003年国际病理分型： 1、非角化型癌 2、角化型鳞状细胞癌 3、基底细胞样鳞状细胞癌
五、临床表现
（一）原发癌引起的临床表现
1、涕血或鼻出血 占初发症状的23.2%，确诊 时 73.7%有此症状。 2、耳鸣 占首发症状的19.8%，确诊时62.6%有 此症 状。 3、听力减退 初诊时占14.1%，确诊时占49.9%。 4、鼻塞 占初发症状的15.9%，确诊时占48%。 5、头疼 初发时26.9%有头疼，确诊时占48%。
（二）脑神经损害的临床表现
在确诊时有33.9%的患者有脑神经损害的表现。临 床上常多对脑神经相继或同时受累及，其中三叉神经、 展神经、舌咽神经和舌下神经受累较多见。因鼻咽癌 扩展的范围不同而产生不同的临床综合征，主要有：
1.岩蝶综合征(Ⅵ+Ⅲ、Ⅴ1、2、Ⅳ、Ⅱ) 2.垂体蝶骨综合征(Ⅱ+Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1) 3.眶上裂综合征(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、 Ⅴ1) 4.眶尖综合征(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、 Ⅴ1+Ⅱ) 5.颈静脉孔综合征(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ) 6.舌下神经孔综合征(Ⅻ)
• 境界：
• 上达颅底； • 下至舌骨平面； • 前界为翼下颌韧带； • 后界为椎前筋膜的外侧
份； • 舌骨舌肌将它与下颌下
腺及其鞘分开。
咽旁间隙
图1-1 咽旁间隙横断面
图1-2 咽旁间隙矢状面
（二）淋巴引流
鼻咽部淋巴引流丰富，左右交叉，是组成韦氏环 （Woedeyes）的一部分，顺流而下引流到：见图2。
27.4 16.8 2.1 0.3
14.9
Ⅹ
喉及喉咽感觉消失，呛咳、声嘶，声带单瘫，
9.3
外耳道及耳屏感觉异常
Ⅺ
斜方肌及胸锁乳突肌萎缩，耸肩无力
Ⅻ
舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧
1.7 15.5
（三）淋巴结转移的临床表现
鼻咽癌颈淋巴结转移多见，以颈部肿块 为首发症状者占40%，初诊时上颈部有肿块 者达60%~80%。上颈淋巴结肿大时可能伴有 后组脑神经（第Ⅸ至Ⅻ对脑神经 ）及交感神 经麻痹的症状，严重者有一侧头颈疼、突发 性晕厥，甚至死亡（颈动脉窦压迫过敏综合 征）。晚期可有腋下、纵隔、腹膜后淋巴结 转移。后者表现为持续性高热、白细胞可升 高或正常，伴腰痛，抗炎治疗无效。
（四）远地转移的临床表现
鼻咽癌血行转移多见，在死亡患 者中有一半或半数以上伴远处转移， 以骨转移多见，尤其是扁骨转移。其 次是肺转移、肝转移，脑转移不到１ ％，偶见骨髓转移。
六、诊断
1、鼻咽后鼻镜检查或（和）纤 维内镜检查 2、活组织病理检查 3、血清免疫学检查 4、影像学检查
• 检查：肿物好发 于鼻咽顶、鼻咽 后壁或咽隐窝， 呈菜花状、结节 状或溃疡状。颈 部可及淋巴肿大。
颅神经受侵的症状和体征
颅神经
受侵的症状和体征
发生频数％
Ⅰ
嗅觉下降或消失
0
Ⅱ
单侧失明
2.8
Ⅲ 眼球除能向外及外下侧运动外，处于固定状态伴眼睑下垂 7.0
Ⅳ
眼球向外下运动障碍
6.0
Ⅴ
感觉过敏 → 麻木
Ⅵ
复视、外展运动障碍
Ⅶ
额纹消失，闭眼不全，鼻唇沟浅
Ⅷ
神经性耳聋、眩晕
Ⅸ
舌后1/3麻木，软腭弓下陷，吞咽障碍
• 发现肿物，应进 行活检、鼻咽部 CT、EB病毒血 清学检查。
七、鉴别诊断
1、腺样增殖体 2、鼻咽结核 3、纤维血管瘤 4、肉芽性病变 5、脊索癌 6、颅咽管癌 7、垂体腺瘤 8、淋巴结炎 9、恶性淋巴瘤
八、鼻咽癌2008分期方案及临床分期
T分期 T1 局限于鼻咽 T2 侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙 T3 侵犯颅底、翼内肌 T4 侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、 颅内（海绵窦、脑膜等） N分期 N0 影像学及体检无淋巴结转移证据 N1a 咽后淋巴结转移 N1b 单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移且直径 ≤3 cm N2 双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移，或直径＞ 3 cm，或淋巴结包膜外侵犯 N3 Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移 M分期 M0 无远处转移 M1 有远处转移（包括颈部以下的淋巴结转移）
1、上颈深淋巴结 2、颈中下组 3、锁骨上、下及切迹上
淋巴结
4、逆流可到耳前、颊部、
颌下、颏下淋巴结
图２ 鼻咽癌颈淋巴结转移体表部位示意图
四、大体类型及病理类型
结节型：肿瘤呈结节或肿块状，临床多见； 菜花型：肿瘤呈菜花状，血管丰富易出血； 溃疡型：肿瘤边缘隆起，中央坏死凹陷，临床少见；
粘膜下浸润型：肿瘤向腔内突起，左右不对称，肿瘤 表面有正常粘膜覆盖；
鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma ） 是我国最常见的恶性肿瘤之一，尤以中南 方各省发病率更高。鼻咽癌易广泛侵犯邻 近结构，并可通过淋巴液转移到颈部，通 过血流转移到全身重要器官，如骨、肝和 肺等。其临床表现复杂多变，极易被患者 忽略或被医生误诊。放射治疗 （radiotherapy）是目前最有效的治疗手段。 放疗后5年生存率为34%~53%，早期病变 可达60%~80%。
眼眶等因素； • 用咀嚼肌间隙替代颞下窝； • 咽后淋巴结转移归为N1a期； • N分期基于MRI影像和RTOG（2006年版）的颈部
淋巴结分区标准，取代原N分期的分区法，删除 淋巴结活动度因素，将淋巴结部位、大小、侧数、 包膜外侵犯作为新的分期因素。
临床分期
Ⅰ期 T1N0M0 Ⅱ期 T1N1a～1bM0，T2N0～1bM0 Ⅲ期 T1～2N2M0，T3N0～2M0 Ⅳa期 T1～3N3M0，T4N0～3M0 Ⅳb期 任何T、N和M1
分期修订要点
• 咽旁间隙侵犯包括茎突前间隙、茎突后间隙均归 为T2期；
• 颅神经侵犯为T4期； • T分期简化：去除颈椎前软组织、软腭、翼腭窝、
一、鼻咽癌的流行病学
• 有地区性、种族差异及家族高发倾向，流行病 学调查提示，鼻咽癌的发生与遗传倾向和环境 致癌因素可能有关，发病个体可能有遗传易感 性。
• 有性别差异。男多于女。 2.4~2.8:1
• 发病年龄自3岁至86岁，以30-60岁多见
咽旁间隙(ห้องสมุดไป่ตู้侧间隙、翼咽或咽翼间隙)
• 位置：位于翼内肌、腮腺深叶与咽侧壁之间， 呈倒立的锥体形。
1979年国内病理类型： 高分化鳞癌（占不到10%） 低分化鳞癌（占85~90%） 未分化癌（约占5%） 其他类型的癌（占5%左右）
2003年国际病理分型： 1、非角化型癌 2、角化型鳞状细胞癌 3、基底细胞样鳞状细胞癌
五、临床表现
（一）原发癌引起的临床表现
1、涕血或鼻出血 占初发症状的23.2%，确诊 时 73.7%有此症状。 2、耳鸣 占首发症状的19.8%，确诊时62.6%有 此症 状。 3、听力减退 初诊时占14.1%，确诊时占49.9%。 4、鼻塞 占初发症状的15.9%，确诊时占48%。 5、头疼 初发时26.9%有头疼，确诊时占48%。
（二）脑神经损害的临床表现
在确诊时有33.9%的患者有脑神经损害的表现。临 床上常多对脑神经相继或同时受累及，其中三叉神经、 展神经、舌咽神经和舌下神经受累较多见。因鼻咽癌 扩展的范围不同而产生不同的临床综合征，主要有：
1.岩蝶综合征(Ⅵ+Ⅲ、Ⅴ1、2、Ⅳ、Ⅱ) 2.垂体蝶骨综合征(Ⅱ+Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1) 3.眶上裂综合征(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、 Ⅴ1) 4.眶尖综合征(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、 Ⅴ1+Ⅱ) 5.颈静脉孔综合征(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ) 6.舌下神经孔综合征(Ⅻ)
• 境界：
• 上达颅底； • 下至舌骨平面； • 前界为翼下颌韧带； • 后界为椎前筋膜的外侧
份； • 舌骨舌肌将它与下颌下
腺及其鞘分开。
咽旁间隙
图1-1 咽旁间隙横断面
图1-2 咽旁间隙矢状面
（二）淋巴引流
鼻咽部淋巴引流丰富，左右交叉，是组成韦氏环 （Woedeyes）的一部分，顺流而下引流到：见图2。
27.4 16.8 2.1 0.3
14.9
Ⅹ
喉及喉咽感觉消失，呛咳、声嘶，声带单瘫，
9.3
外耳道及耳屏感觉异常
Ⅺ
斜方肌及胸锁乳突肌萎缩，耸肩无力
Ⅻ
舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧
1.7 15.5
（三）淋巴结转移的临床表现
鼻咽癌颈淋巴结转移多见，以颈部肿块 为首发症状者占40%，初诊时上颈部有肿块 者达60%~80%。上颈淋巴结肿大时可能伴有 后组脑神经（第Ⅸ至Ⅻ对脑神经 ）及交感神 经麻痹的症状，严重者有一侧头颈疼、突发 性晕厥，甚至死亡（颈动脉窦压迫过敏综合 征）。晚期可有腋下、纵隔、腹膜后淋巴结 转移。后者表现为持续性高热、白细胞可升 高或正常，伴腰痛，抗炎治疗无效。
（四）远地转移的临床表现
鼻咽癌血行转移多见，在死亡患 者中有一半或半数以上伴远处转移， 以骨转移多见，尤其是扁骨转移。其 次是肺转移、肝转移，脑转移不到１ ％，偶见骨髓转移。
六、诊断
1、鼻咽后鼻镜检查或（和）纤 维内镜检查 2、活组织病理检查 3、血清免疫学检查 4、影像学检查
• 检查：肿物好发 于鼻咽顶、鼻咽 后壁或咽隐窝， 呈菜花状、结节 状或溃疡状。颈 部可及淋巴肿大。
颅神经受侵的症状和体征
颅神经
受侵的症状和体征
发生频数％
Ⅰ
嗅觉下降或消失
0
Ⅱ
单侧失明
2.8
Ⅲ 眼球除能向外及外下侧运动外，处于固定状态伴眼睑下垂 7.0
Ⅳ
眼球向外下运动障碍
6.0
Ⅴ
感觉过敏 → 麻木
Ⅵ
复视、外展运动障碍
Ⅶ
额纹消失，闭眼不全，鼻唇沟浅
Ⅷ
神经性耳聋、眩晕
Ⅸ
舌后1/3麻木，软腭弓下陷，吞咽障碍
• 发现肿物，应进 行活检、鼻咽部 CT、EB病毒血 清学检查。
七、鉴别诊断
1、腺样增殖体 2、鼻咽结核 3、纤维血管瘤 4、肉芽性病变 5、脊索癌 6、颅咽管癌 7、垂体腺瘤 8、淋巴结炎 9、恶性淋巴瘤
八、鼻咽癌2008分期方案及临床分期
T分期 T1 局限于鼻咽 T2 侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙 T3 侵犯颅底、翼内肌 T4 侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、 颅内（海绵窦、脑膜等） N分期 N0 影像学及体检无淋巴结转移证据 N1a 咽后淋巴结转移 N1b 单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移且直径 ≤3 cm N2 双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移，或直径＞ 3 cm，或淋巴结包膜外侵犯 N3 Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移 M分期 M0 无远处转移 M1 有远处转移（包括颈部以下的淋巴结转移）
1、上颈深淋巴结 2、颈中下组 3、锁骨上、下及切迹上
淋巴结
4、逆流可到耳前、颊部、
颌下、颏下淋巴结
图２ 鼻咽癌颈淋巴结转移体表部位示意图
四、大体类型及病理类型
结节型：肿瘤呈结节或肿块状，临床多见； 菜花型：肿瘤呈菜花状，血管丰富易出血； 溃疡型：肿瘤边缘隆起，中央坏死凹陷，临床少见；
粘膜下浸润型：肿瘤向腔内突起，左右不对称，肿瘤 表面有正常粘膜覆盖；