淋巴转移和血行转移

体征：
与肌瘤的大小、部位、数目以及是否有变性有关。 肌瘤较大在腹部即可扪及。 妇科检查： 不同部位有不同的检查所见。
诊断及鉴别诊断
根据病史、症状及体征，诊断多无困难。另外B超、 腹腔镜和宫腔镜及输卵管造影检查可协助诊断。
需要与下列疾病进行鉴别：
1、妊娠子宫 2、卵巢肿瘤 3、子宫腺肌病及腺肌瘤 4、盆腔炎性块物 5、子宫畸形
临床表现
多无明显症状，症状的出现与肌瘤的部位、生长速度及 肌瘤变性的关系密切，与肌瘤的大小、数目关系不大。
1、月经改变：最常见，肌瘤一般伴有子宫内膜增生，
可引起月经紊乱。
2、腹部包块：常有腹部胀大，下腹正中扪及块物。 3、白带增多：是由于宫腔面积增大，腺体分泌增多
及盆腔充血引起。
临床表现
4、腹痛、腰酸、下腹坠胀：通常在经期加重。 5、压迫症状： 6、不孕 7、继发性贫血
宫底部
沿阔韧带上部淋巴管
经骨盆漏斗韧带 沿圆韧带
卵巢
腹主动脉旁淋巴结
宫角部
子宫下段
腹股沟淋巴结
与宫颈癌淋巴转移途径相似 少见，晚期发生
血行转移
临床分期
0期 I期 Ia期 Ib期 II期 III期 Ⅳ期 肿瘤范围 腺瘤样增生或原位癌(不列入治疗效果统计) 癌局限于宫体 宫腔长度≦8cm 宫腔长度>8cm 癌已侵犯宫颈 癌扩散至子宫以外盆腔内(阴道或宫旁组织 可能受累),但未超出真骨盆 癌超出真骨盆或侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜, 或有盆腔以外的播散 癌侵犯附近器官,如直肠、膀胱 癌有远处转移
Ⅳa期 Ⅳb期
临床分期
对于术前估计病变和制订手术方案，临床分期占有 重要地位。
临床分期的不足
对于淋巴结转移、肌层浸润、腹膜内种植、附件 转移、淋巴管-血管间隙浸润和腹膜细胞学检查等临 床上不容易也无法了解的很准确。
决定癌分期最重要的是临床检查和手术探查
手术-病理分期
I期 病变限于子宫体 Ia 局限于子宫内膜 Ib侵犯肌层小于1/2 Ic 侵犯肌层超过1/2 II期 癌扩散至宫颈，未超越宫颈 IIa仅累及宫颈管腺体 IIb浸润宫颈间质 III期 癌变局部或区域转移 IIIa浸润至浆膜和/或附件，或腹水有癌细胞或腹腔 冲洗液阳性 IIIb 癌扩散至阴道 IIIc癌转移到盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结 IVa 癌浸润膀胱和/或直肠粘膜 IVb 远处转移。
子宫肿瘤
第一节 子宫肌瘤
Myoma of uterus
概 述
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。 主要由平滑肌细胞增生而形成，。 多见于30-50岁的妇女。 多数肌瘤无症状。
子宫肌瘤的确切病因尚不清楚。
子宫肌瘤的分类
按所在部位分为：宫体肌瘤和宫颈肌瘤 根据肌瘤与子宫肌壁的关系可分为 1肌壁间肌瘤 2浆膜下肌瘤 3粘膜下肌瘤 各种类型的肌瘤 可发生在同一子 宫，称多发性子 宫肌瘤
大多因肌瘤小又无症状，在妊娠分娩过程中易被忽略。 妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响。
特点：
妊娠期肌瘤明显增大，分娩后逐渐缩小。 妊娠期肌瘤可发生红色变性。 浆膜下肌瘤可发生慢性或急性蒂扭转，导致肌瘤坏 死、感染、化脓等。
子宫肌瘤合并妊娠
•阻碍受精卵着床或致早期流产。 •由于机械性阻碍或宫腔畸形易流产。 •胎位异常。 •发生胎儿宫内发育迟缓、胎盘低置或前置等。 •分娩时可发生产道阻塞、胎先露部下降困难造成难产。 •引起子宫收缩乏力而致产程延长、产后出血等。 多能自然分娩，但要预防产后出血。 若肌瘤阻碍胎儿下降可作剖宫产。 妊娠期、产褥期肌瘤发生红色变，采用保守治疗
其他像体质和遗传因素与内膜癌有一定关系。
病 理
大体检查：多位于子宫底内膜，以子宫两角附近居多。 依据病变形态和范围分为：
弥漫型
局限型
病 理
细胞类型包括：
内膜样腺癌：最常见，占80%，预后相对较好 腺癌伴鳞状上皮分化：1、鳞腺癌
2 、腺角化癌 3 、腺癌伴鳞状上皮不典型增生。
浆液性腺癌：占10%，恶性程度高，易广泛累及肌层，脉
其发生与雌激素的长期大量刺激有关，一般经历 子宫内膜增生到不典型增生的过程。
转移途径
内膜癌生长缓慢，局限在内膜的时间较长， 转移途径是直接蔓延，淋巴转移，血行转移。
直接蔓延
输卵管（可到盆腔附件、腹膜、大网膜） 宫颈管（可到阴道）
淋 巴 转 移和血行转移
为内膜癌的主要注意途径。途径与内膜癌的部位有关
（UPSC） 管及淋巴转移，无明显肌层浸润时也可发生 腹膜播散，常见于老年患者。
透明细胞癌等：恶性程度较高，容易早期转移。
病理分级：1、2、3级，分级越高，肿瘤的恶性程度越大
病理分型
子宫内膜癌可分为：
1、 雌激素依赖型（为子宫内膜样腺癌）
2 、非雌激素依赖型（其他类型的子宫内膜癌）
子宫内膜样腺癌的分化相对较好，预后良。
治 疗
治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小 等情况全面考虑。
1.随访观察 ：肌瘤小且无症状，尤其是近绝经 年龄。
2.药物治疗：肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不 明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者。 1）雄激素 2）黄体生成激素释放激素类似物（LHRH-α）
3）米非司酮
治 疗
病理
大体观察：为实质性的球形结节，表面光滑，与周围
肌组织有明显的分界，有“假包膜”。
肌瘤剖视：呈白色，质地硬
（与其中的成分有关），切面 呈漩涡状结构。 血管壁缺乏外膜，受压后引起 子 宫肌瘤的各种退行性变。
子宫肌瘤的变性
1 、玻璃样变(hyaline degeneration) 2 、囊性变(cystic degeneration) 3 、红色变(red degeneration) 4 、肉瘤变(sarcomatous change) 5 、钙化(degeneration with calcification)
3．手术治疗 ：若肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小
或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗
手术方式
(1)肌瘤剥除术: 适用于35岁以下未婚或已婚未
生育、希望保留生育功能的患者。
(2)子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，经药
物治疗无效，不需保留生育功能，或疑有恶变者， 50岁以下、卵巢外观正常者可保留卵巢。
子宫肌瘤合并妊娠
ห้องสมุดไป่ตู้
子 宫 内 膜 癌
Carcinoma of endometrium
概 述
子宫内膜癌是指发生于子宫内膜的癌，绝 大多数为腺癌。 高发年龄是58-61岁，占生殖道恶性肿瘤的 20~30%。发病率明显上升，甚至超过宫颈癌。
病 因
确切的病因不清，可能与以下因素有关： （宫体癌综合症）
1、肥胖 5、未婚 2、高血压 6、少产 3、糖尿病 7、不育 4、绝经迟