最新 恶性肿瘤骨转移临床诊疗
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SREs 诊断 治疗
流行病学
• 骨相关事件（SREs）：骨痛加剧或出现新的骨痛、 病理性骨折、椎体压缩或变形、脊髓压迫、骨放 疗后症状、高钙血症 • 国外SREs • 乳腺癌、肺癌 • 国内SREs • 乳腺癌、肺癌
病理性骨折、放疗
放疗、脊髓压迫
诊断方法
初筛
ECT 优点 灵敏度高、早期发现、不易漏诊 缺点 特异度低、不易区分成骨性还是溶骨性、破 坏程度
骨转移相关的高钙血症
• 轻度 2.75-3mmol/L 症状轻微 • 中度 3-3.5mmol/L 可能出现肾功能不全和器官
钙沉积
• 重度 3.5-3.75mmol/L 常有严重恶心、呕吐，脱
水、肾功能不全及意识模糊或丧失
• 高钙血症危象 ＞3.75mmol/L
高钙血症的治疗
通常对于轻度高血钙，一般不采取控制血钙的措施 对于有症状、体征的中重度高血钙患者，需立即治疗
≈20%
24Gy/6次，或 30Gy/10次
≈8%
单次VS多次
单次大剂量适用： 病情重、活动不方便者 多次照射适用： 活动方便、预期生存期长者
放射性核素 • 全身性内照射放疗是可供选择的骨转移放疗方法
• 选择性用于有严重骨疼痛的全身广泛性骨转移患
者 • 该治疗发生骨髓抑制的风险较高，而且恢复较慢 （约12周）
确诊
MRI、CT、X线、骨活检
PET/CT更高特异度，治疗后跟踪优于ECT，但不做 常规推荐
治疗
治疗方式 止痛药治疗
双膦酸盐及骨调节剂
放射治疗
化疗、内分泌治疗及分子靶向治疗等抗治疗肿瘤
其它方法：手术治疗、对症支持、康复
治疗
治疗方式
止痛药治疗
双膦酸盐及骨调节剂
放射治疗
治疗
治疗方式 止痛药治疗
双膦酸盐及骨调节剂
放射治疗
化疗、内分泌治疗及分子靶向治疗等抗治疗肿瘤
其它方法：手术治疗、对症支持、康复
氯屈膦酸二钠1600mg/d，口服；或氯膦酸盐注射 液300mg/d静脉注射，＞2小时，连续5天，之后 改为口服制剂 帕米膦酸钠90mg，静脉注射＞2小时，每3-4周重 复 唑来膦酸4mg，静脉注射＞14min，每3-4周重复 伊班膦酸钠6mg，静脉注射，每3-4周重复
双膦酸盐是治疗高钙血症有效方法，推荐及时双膦酸盐
治疗高钙血症 降钙素缓解高钙血症，起效较快，但疗效不及双膦酸盐 扩容、促尿钙排泄等
骨转移外科治疗原则
1.预计生存＞3个月 2.全身状况好，能耐受手术创伤及麻醉
3.预计术后较术前更好，能立即活动，有助进一步 治疗和护理
4.预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤期 5.经全身治疗后，溶骨病灶趋于局限，骨密度增高 6.孤立的骨转移病灶
7.病理骨折风险高者
百度文库
何时考虑外科治疗？
1.有癌症病史，影像学及组织学检查为单发骨转移病人
化疗、内分泌治疗及分子靶向治疗等抗治疗肿瘤
其它方法：手术治疗、对症支持、康复
止痛药物
遵循WHO癌症疼痛治疗基本原则，针对病人的疼痛 程度选择不同“阶梯”的镇痛药物
• 癌痛治疗原则
口服及无创途径给药 按阶梯给药 按时给药 个体化给药
• 药物选择
轻度疼痛 （NRS评分 1-3）：非甾体类抗炎镇痛药±辅助 药物 中度疼痛 （NRS评分 4-6）：阿片类+非甾体类抗炎镇痛 药±辅助药物 重度疼痛 （NRS评分 7-10）：强阿片类+非甾体类抗炎镇 痛药±辅助药物
8Gy/1 vs 24Gy/6 8Gy/1 vs 30Gy/10
71
73
37
33
24
6
Hartsell et al(2005)
41
42
15
18
18
9
ASTRO骨转移外放疗共识
随机试验结果： 止痛效果：一次大剂量≈多数3Gy或4Gy 多次VS一次（8Gy）
单次或多次 因疼痛再放疗
一次大剂量（8Gy）
应定期检测肾功能，一般每月一次
双膦酸盐是防治SREs的基础用药，应早期、 长期、规律治疗
早期 长期 一旦确诊骨转移，即建议开始使用。 用药时间6个月以上
规律
持续规律用唑来膦酸SREs风险降低58%
治疗
治疗方式 止痛药治疗
双膦酸盐及骨调节剂
放射治疗
化疗、内分泌治疗及分子靶向治疗等抗治疗肿瘤
治疗
治疗方式 止痛药治疗
双膦酸盐及骨调节剂
放射治疗
化疗、内分泌治疗及分子靶向治疗等抗治疗肿
瘤
其它方法：手术治疗、对症支持、康复
• 乳腺癌、前列腺癌可用性激素来治疗。
治疗
治疗方式 止痛药治疗
双膦酸盐及骨调节剂
放射治疗
化疗、内分泌治疗及分子靶向治疗等抗治疗肿瘤
其它方法：手术治疗、对症支持、康复
其它方法：手术治疗、对症支持、康复
放射治疗
外放疗方法：三维适形 适形调强 SBRT（椎体转移） 体外照射适应症： （1）用于有骨疼痛症状的骨转移灶，缓解疼痛及恢 复功能 （2）选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗（如 脊柱或股骨转移）
常用剂量及分割方法 30Gy/10次 20-24Gy/5-6次 8Gy，照射一次
哪个放疗剂量止痛效果好？
• 骨转移放疗的几个试验结果：
试验 放疗剂量比较 有效率（%） CR（%） 单次 Bone Pain Trial 8Gy/1 Working vs Party(1999) 20Gy/5 78 多次 78 单次 57 多次 58 再次放疗率 （%） 单次 23 多次 10
Dutch Bone Metastasis Study(2004)
2.负重骨出现平片可见的骨破坏
3.保守治疗后，骨破坏仍继续加重病人
4.保守治疗后，疼痛仍继续加重病人 5.保守治疗后，运动系统功能仍不能恢复病人 6.已经出现病理骨折病人 7.脊柱溶骨性破坏，出现截瘫危险性大病人
8.放化疗治疗不敏感骨转移灶，如肾癌骨转移等
外科修复/固定后还要放疗吗？ 需要！
没有任何证据证明：术后不需再放疗 放疗能杀灭骨转移灶内癌细胞
SREs 诊断 治疗
流行病学
• 骨相关事件（SREs）：骨痛加剧或出现新的骨痛、 病理性骨折、椎体压缩或变形、脊髓压迫、骨放 疗后症状、高钙血症 • 国外SREs • 乳腺癌、肺癌 • 国内SREs • 乳腺癌、肺癌
病理性骨折、放疗
放疗、脊髓压迫
诊断方法
初筛
ECT 优点 灵敏度高、早期发现、不易漏诊 缺点 特异度低、不易区分成骨性还是溶骨性、破 坏程度
骨转移相关的高钙血症
• 轻度 2.75-3mmol/L 症状轻微 • 中度 3-3.5mmol/L 可能出现肾功能不全和器官
钙沉积
• 重度 3.5-3.75mmol/L 常有严重恶心、呕吐，脱
水、肾功能不全及意识模糊或丧失
• 高钙血症危象 ＞3.75mmol/L
高钙血症的治疗
通常对于轻度高血钙，一般不采取控制血钙的措施 对于有症状、体征的中重度高血钙患者，需立即治疗
≈20%
24Gy/6次，或 30Gy/10次
≈8%
单次VS多次
单次大剂量适用： 病情重、活动不方便者 多次照射适用： 活动方便、预期生存期长者
放射性核素 • 全身性内照射放疗是可供选择的骨转移放疗方法
• 选择性用于有严重骨疼痛的全身广泛性骨转移患
者 • 该治疗发生骨髓抑制的风险较高，而且恢复较慢 （约12周）
确诊
MRI、CT、X线、骨活检
PET/CT更高特异度，治疗后跟踪优于ECT，但不做 常规推荐
治疗
治疗方式 止痛药治疗
双膦酸盐及骨调节剂
放射治疗
化疗、内分泌治疗及分子靶向治疗等抗治疗肿瘤
其它方法：手术治疗、对症支持、康复
治疗
治疗方式
止痛药治疗
双膦酸盐及骨调节剂
放射治疗
治疗
治疗方式 止痛药治疗
双膦酸盐及骨调节剂
放射治疗
化疗、内分泌治疗及分子靶向治疗等抗治疗肿瘤
其它方法：手术治疗、对症支持、康复
氯屈膦酸二钠1600mg/d，口服；或氯膦酸盐注射 液300mg/d静脉注射，＞2小时，连续5天，之后 改为口服制剂 帕米膦酸钠90mg，静脉注射＞2小时，每3-4周重 复 唑来膦酸4mg，静脉注射＞14min，每3-4周重复 伊班膦酸钠6mg，静脉注射，每3-4周重复
双膦酸盐是治疗高钙血症有效方法，推荐及时双膦酸盐
治疗高钙血症 降钙素缓解高钙血症，起效较快，但疗效不及双膦酸盐 扩容、促尿钙排泄等
骨转移外科治疗原则
1.预计生存＞3个月 2.全身状况好，能耐受手术创伤及麻醉
3.预计术后较术前更好，能立即活动，有助进一步 治疗和护理
4.预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤期 5.经全身治疗后，溶骨病灶趋于局限，骨密度增高 6.孤立的骨转移病灶
7.病理骨折风险高者
百度文库
何时考虑外科治疗？
1.有癌症病史，影像学及组织学检查为单发骨转移病人
化疗、内分泌治疗及分子靶向治疗等抗治疗肿瘤
其它方法：手术治疗、对症支持、康复
止痛药物
遵循WHO癌症疼痛治疗基本原则，针对病人的疼痛 程度选择不同“阶梯”的镇痛药物
• 癌痛治疗原则
口服及无创途径给药 按阶梯给药 按时给药 个体化给药
• 药物选择
轻度疼痛 （NRS评分 1-3）：非甾体类抗炎镇痛药±辅助 药物 中度疼痛 （NRS评分 4-6）：阿片类+非甾体类抗炎镇痛 药±辅助药物 重度疼痛 （NRS评分 7-10）：强阿片类+非甾体类抗炎镇 痛药±辅助药物
8Gy/1 vs 24Gy/6 8Gy/1 vs 30Gy/10
71
73
37
33
24
6
Hartsell et al(2005)
41
42
15
18
18
9
ASTRO骨转移外放疗共识
随机试验结果： 止痛效果：一次大剂量≈多数3Gy或4Gy 多次VS一次（8Gy）
单次或多次 因疼痛再放疗
一次大剂量（8Gy）
应定期检测肾功能，一般每月一次
双膦酸盐是防治SREs的基础用药，应早期、 长期、规律治疗
早期 长期 一旦确诊骨转移，即建议开始使用。 用药时间6个月以上
规律
持续规律用唑来膦酸SREs风险降低58%
治疗
治疗方式 止痛药治疗
双膦酸盐及骨调节剂
放射治疗
化疗、内分泌治疗及分子靶向治疗等抗治疗肿瘤
治疗
治疗方式 止痛药治疗
双膦酸盐及骨调节剂
放射治疗
化疗、内分泌治疗及分子靶向治疗等抗治疗肿
瘤
其它方法：手术治疗、对症支持、康复
• 乳腺癌、前列腺癌可用性激素来治疗。
治疗
治疗方式 止痛药治疗
双膦酸盐及骨调节剂
放射治疗
化疗、内分泌治疗及分子靶向治疗等抗治疗肿瘤
其它方法：手术治疗、对症支持、康复
其它方法：手术治疗、对症支持、康复
放射治疗
外放疗方法：三维适形 适形调强 SBRT（椎体转移） 体外照射适应症： （1）用于有骨疼痛症状的骨转移灶，缓解疼痛及恢 复功能 （2）选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗（如 脊柱或股骨转移）
常用剂量及分割方法 30Gy/10次 20-24Gy/5-6次 8Gy，照射一次
哪个放疗剂量止痛效果好？
• 骨转移放疗的几个试验结果：
试验 放疗剂量比较 有效率（%） CR（%） 单次 Bone Pain Trial 8Gy/1 Working vs Party(1999) 20Gy/5 78 多次 78 单次 57 多次 58 再次放疗率 （%） 单次 23 多次 10
Dutch Bone Metastasis Study(2004)
2.负重骨出现平片可见的骨破坏
3.保守治疗后，骨破坏仍继续加重病人
4.保守治疗后，疼痛仍继续加重病人 5.保守治疗后，运动系统功能仍不能恢复病人 6.已经出现病理骨折病人 7.脊柱溶骨性破坏，出现截瘫危险性大病人
8.放化疗治疗不敏感骨转移灶，如肾癌骨转移等
外科修复/固定后还要放疗吗？ 需要！
没有任何证据证明：术后不需再放疗 放疗能杀灭骨转移灶内癌细胞