急性腹痛问诊技巧

临床思维是医师在诊治病人过程中采集、分析和归纳相关信息，做出判断和决定的过程。一般而言，急诊科医师和其它专科医师一样，通过询问病史，体格检查和必要的辅助检查，排除其它疾病后得出诊断，再决定给予医疗干预（药物或非药物）。但是，由于急诊病人的某些特点，要求医师的思维过程要进行相应的调整。急诊病人的特点包括：
1 处于疾病的早期阶段，不确定因素多；
2 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预；
3 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导；
4 病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停；
5 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。
根据病人的这些特点，我们可以采用自我提问的方式，按以下过程进行思考。
问题1： 病人死亡的可能性有多大？
虽然绝大多数急诊病人不是危重病患者，但在应诊之处就凭表象主观地认为“没什么大问题”是草率和危险的。在针对急诊科医师的投诉中，部分就是因为医师对病情估计不足所致。如果开始就从“是否会死亡”的角度考虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性。由此将病人分为3类：
a．高度可能性 — 即危重 （critical）病人，必须立即给予医疗干预。
b．中度可能性 — 即一般急症 （emergent）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。
c．低度可能性 — 即非急症 （non-urgent）病人，病情稳定，可以稍缓处理。
问题2： 是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？
在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其它专科医师之处。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，气促的病人先给氧，燥狂的病人先镇静，休克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定等，有人称之为“先开枪，后瞄准”。有经验的医师常在看到病人的第一眼就会做出相关的决定，但在思维时要反复问自己：
a．这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？
b．这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？
c．如果干预是错的，怎么办？
问题3： 最可能的病因是什么？
分析病人的主诉、现病史和过去史、初步的检查结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循“先常见病多发病，后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急诊疾病谱特点区分为3类：
a．创伤性急症 （trauma emergencies）：由各种创伤因子造成的急症。
b．内科性急症（medical emergencies）：呼吸、心血管、神经、

消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。
c．特殊的急症（special emergencies）：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。
问题4： 除了这个原因，还有没有别的可能？
这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科最常见的两个症状，背后的病因五花八门。医师根据自己的经验可能很快会作出倾向性的诊断，比如认为这是由于急性胃肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂？医师应自问：
a．这是唯一的病因吗？
b．其它病因的可能性有多大，如何排除？
c．请哪些专科医师帮助我？
问题5： 哪些辅助检查是必需的？
急诊科常用的辅助检查包括血液项目 （常规、生化、酶等）、心电图和X线平片，进一步的检查有超声、CT和核素等。比较普遍的现象是医师过分依赖辅助检查的结果，相对忽略病史采集和体格检查。辅助检查需要一定的时间，检查过程中还有病情突变的风险。医师在决定作某项检查时应自问：
a．这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？
b．如果检查过程中病情恶化，怎么办？
c．如果检查结果是阴性，怎么办？
问题6： 病人到急诊科后，病情发生了什么变化？
急诊病人处于疾病的早期，但往往不是极期，病情变数很大，可能向好转的方向发展，也可能想恶化的趋势演变。在我们做出初步的诊断和相应的干预后数分钟或数小时，不要忘记作再次评估 （re-assessment），以验证诊断是否正确，处理是否得当，以及病人对治疗的反应如何。因此，急诊观察区（病房）是非常重要、不容忽视的诊疗场所。医师和护士共同进行评估并认真书写记录。医师应考虑：
a．病情稳定 （stable）还是不稳定 （unstable）？
b．病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？
c．是否需要增加其它干预措施？
问题7： 往哪里分流作进一步的诊治？
一般情况下，病人在急诊科的诊治只是一个阶段，之后就要考虑下一步的去向，包括：取药后回家继续治疗；到输液中心进行静脉给药治疗；急诊观察区留观；收入住院部相关病区或ICU；直接进入手术室或介入治疗室。尽早做出病人去向的选择可以得到其它专科的帮助，使病人更早获得针对病因的处置，提高救治的成功率。虽然在目前的医疗体制下医师往往还要考虑病人的经济能力和其它社会因素，但从病情的角度医师应回答：
a．病人有否紧急手术或介

入治疗的指征？
b．住院治疗是否对病人更有利？
c．病人在急诊科的时间是否太长了？
问题8： 病人和家属理解和同意我们的做法吗？
这是一个医患沟通的问题。有时医师抱怨说，我们辛辛苦苦抢救病人，最后得不到感谢，反而还被投诉。这种现象既反映出社会对急诊急救工作的专业特点应有更多的理解和宽容，也要求我们检讨自己工作中的疏忽和缺陷。由于患方对缓解症状和稳定病情的期望值较高，在救治的短时间里医患之间又往往难以建立彼此的信任，如果沟通不足，就容易导致患方不满意而医务人员又有“好心没好报”情绪的结果。所以，医师在诊治过程中应提醒自己：
a．我是否已经将病情告知了病人或家属？
b．他 （们）同意我的做法吗？
c．他 （们）在知情同意书上签字了吗？
以上八个问题贯穿了我们在诊治急诊病人过程中临床思维的主要方面，这种自问自答的方式可以使我们的思考更慎密，条理更清晰，措施更严谨。保持自我反省的心态，认真对待诊治中的每一个环节，就能最大限度地降低医疗风险，为病人提供优质的服务。



在急诊值班，经常有惊厥的病人来就诊。一般根据有无发热，我们通常会考虑到以下疾病：无热惊厥常会想到癫痫、电解质紊乱、颅内出血、脑血管畸形、晚发VitK缺乏等，有热惊厥常会想到颅内感染、败血症、中毒性菌痢、高热惊厥等。但是有的情况是特殊的：今天接诊一10岁患儿，在凌晨睡眠中突然大叫一声，然后出现双眼凝视、呼之不应、口周发绀，家人刺激人中后约10分钟抽止，患儿清醒，近5小时来患儿自诉头痛，以前额为著，查体：神清，精神不振，颈软，双肺呼吸音清，心率100次/分，律齐，心音有力，无杂音，腹软，肝脾不大，余无异常，碰到这样的患儿，我马上让其做了脑电图及心电图。结果：脑电图示界限性改变，无癫痫波;心电图（病人走着去做的）示QT间期：0.48秒，重度ST段改变，窦速150次/分。病人检查回来后自诉胸闷、乏力、恶心、欲吐等症状，诊断为Q-T间期延长综合症，该病可致尖端扭转性室速、晕厥、猝死。马上给予心得安等治疗，患儿症状暂时缓解，这种病人随时会死亡的,我起初根据其临床表现首先考虑的是癫痫，做心电图只是想排除一下心脏疾患所致的阿斯发作，想想看，这种病人真是很容易误诊



看了大家的积极讨论,想起前段时间亲身经历的一个病例,女孩,11岁,主诉腹痛、呕吐、出汗2天在外院诊断为急性胃肠炎治疗无效入我院，家长诉2天前小孩因看人打架受惊吓了,随后即出现腹痛、呕吐、气促，伴阵发性

心悸，呕吐后心悸、气促可缓解，查体：T37.5,P250次/分,R40次/分,Bp105/85mmHg,神清，面色口唇苍白，大汗，呼吸急促，心率250次/分，律齐有力，无杂音，肺部呼吸音清无罗音，腹平软，未扪及包块，脐周轻压痛，无反跳痛，肠鸣音存在，余无特殊。入院后急查胸片正常，心电图示异位心率，房扑（1：1房室传导），继发性ST-T改变，心肌酶谱：LDH及CK偏高,余大致正常。电解质正常.入院诊断:房扑查因:病毒性心肌炎?予卧床休息,吸氧,西地兰等对症处理后,因我院条件有限,转上级医院治疗.上级医院最后诊断为病毒性心肌炎.发这个贴是想时时提醒自己,告诫自己:诊治每一个病人都应该谨慎对待，尽最大可能把误诊误治率降低。
1.遇到腹痛,呕吐，气促的病人不能简单地只考虑为常见病急性胃肠炎,肺炎等.病毒性心肌炎在儿科还是比较常见,临床上误诊也常见。遇到此类患儿一定要警惕病毒性心肌炎的可能.切莫随便诊断胃肠炎，因为病毒性心肌炎患儿首发症状为腹痛呕吐者比率非常高。稍不留神就误诊了。
2.查体不够仔细，较少注意心脏方面的检查；体查一定要认真全面.切莫顾此失彼。
3.面色苍白，大汗淋漓，也是病毒性心肌炎时交感神经兴奋的症状。尤其是在门急诊见到面色苍白、汗多、气促、神萎等的小儿，可要多留个心眼。多做思考和分析，多问为什么，误诊率会低 一些。
4做为医生。看病一定要慎之又慎，遇到症状与治疗效果不符合的时候，应该检讨诊断。
5.遇到此类患儿一定别忘了急查心电图与电解质、心肌酶.但病毒性心肌炎患儿早期的心电图表现很不典型，应该在持续心电监护下尽早发现严重心律失常，降低死亡率。


说说我干急诊的感受吧，有一天晚上上班时候家长抱着一个大概是5、6月左右的小孩进来说：今天出去玩的时候好好的，晚上回到家里小孩总是哭，而且觉得有时候痰多，我问她原来有没有咳嗽的情况，家长说没有。当时体检咽部充血不明显，心肺听诊无特殊，但就是觉得小孩好像喉头不舒服，我当时有点纳闷，但也想不出会有什么方法，只好说那就现吸痰看看吧。去到护士那里，护士就拿了棉签在咽喉那里划了一下说没什么痰啊，想不吸痰，但在我的坚持下，总算拿了吸痰机吸痰，很快的就吸出了一块东西，当时吓得我一大跳，竟然是独立包装的纸巾上那块封口的透明胶！再问病史，家长是说当时给她拿着一包纸巾玩，那个月龄的小孩当然是有东西都是往嘴里送的啦，所以就出现了上面的那一幕。


近一个月来，在急诊室上班，从17：30到第二天8：00，一个晚上要看70-80个急诊病人，神经绷的紧紧的。我来说一

个吧。就在前天，一个4岁大的患儿发热半天，来的时候40度，马上给予温水擦浴，并体查后静滴头孢他定、病毒唑，各用4：1SOL 100ML备之 ，先锋V皮试阴性。1小时滴完病毒唑后，接头孢他定静滴10分钟，患儿自述不舒服，护士喊我过去时发现患儿面色苍白、全身皮疹（风团样）、呼吸困难、心音低钝。我心率是马上加快，脑海一闪过敏性休克，急忙叫护士用肾上腺素(万分之一）半支0.5ml就用上了，地塞米松8MG、吸氧、非那根 13MG 肌注，马上换了滴管及原液改为静滴10%葡萄糖酸钙 10ML，继续补液、转儿科住院部心电监护，总算抢救过来。这个患儿以前经常静滴头孢类药物，没有过敏现象，这次过敏考虑药物问题。家属当时非常紧张，救过来后，也对药物纯度表示质疑。我科还是考虑患儿过敏体质有关，因为该患儿4.5岁大，体重35KG，曾有对虾过敏现象。当时，真是生死一线啊，体会就是要快用肾上腺素，我剂量都没算，就跟护士说：“万分之一肾上腺素半支”。当然，其它药物和治疗也要快。家属经过耐心解析后没有意见，今天，患儿出院了。



患儿男，7月，母乳喂养，以“发热两天，呼吸衰竭8.5小时，抽搐两次”为主诉收入重症监护病房。两天前无明显诱因发热，最高体温40.2摄氏度，在当地诊所输液治疗，家属自述患儿输液后精神状态挺好，当第二天液最后一瓶（家属带给我的输液方案当时最后输的是是炎琥宁）快输完时突然出现脸色、唇色发青，全身抽搐，紧急送往当地县医院抢救，在县医院上心电监护，做过人工复苏，最后情况差又做了器官插管，期间又抽搐一次，心电监护发现室性心率过速，曾用过利多卡因。当地县医院觉得患儿情况太差，转入我院，我接诊时患儿嘴唇和脸色仍乌青，吸着氧气，带着器官插管，末梢循环不好，当时当时我对患者家属说他情况重活过来的希望不到1%，要入重症监护病房，花费很高，可能会最后花很多钱，最后人财两空。患者家属表示什么样的结果都能接受，只要能把孩子救活，花多少钱也不在乎！我立即吩咐值班护士给他挂了瓶生理盐水，然后做全面的体格检查，发现他心功能十分不好，心率283次，心电监护在三百以上摆动，呼吸次数也不稳，双肺满布痰鸣音，吸出血性痰，从县医院带的胸片显示双肺门附近纹理增粗，但是不是很重，心影稍大，由于当时是晚上十点多收的，我看他带着气管插管，我就结合他出现的症状把该用的要都用上了，就是没有用利多。我给他开了1，6FDP，奥美拉唑，地米，头孢吡肟等等，我在他床旁从十点多一直守到四五点，看他情况稳定给他开了急查心肌酶，肝

、肾功，电解质，血常规，尿常规，才回去睡觉！早上八点多查房时看他SPO2还行，就去了他的器官插管，急查结果显示肝功能和心肌酶都很高AST542ALT436CK324CK-MB413，血象四万五，对症处理后，下午开始抽搐，我看像去大脑强直，晚上查CT示双侧硬膜下血肿，侧脑室有低密度影，中央回有高密度影，枕骨附近有片状高密度影，家属表示患儿未受过外伤，考虑到他做过心肺复苏，做过气管插管，可能是这中间损伤的吧？给他用了甘露醇和神经节苷等，后又复查胸片，结果回示未见异，现在已经能正常进食。
我说这个病历的目的：一是和大家交流一下儿科急诊的感受


164页《口服美林治疗早产儿动脉导管未闭23例》
“治疗组给予口服美林15mg/kg，每日1次，每次间隔24小时，连用3天。......结果：治疗组用美林治疗2～3天后，23例中15例杂音消失；2例使用第二疗程后杂音消失，无效6例。......所有患儿杂音消失后，经彩超证实PDA已闭合。”
我们这儿是：只要病情允许，早产儿均查彩超，约1／3检出存在PDA，仅不到1／10可闻及杂音！恬倩（布洛芬混悬液）每日1次，分别为10mg、5mg、5mg/kg，连用3天；或每8小1次，分别为10mg、5mg、5mg/kg，连用3次。治疗结束后立即复查彩超，闭合率90％左右。




变应性亚败血症

变应性亚败血症（亚败）即斯蒂尔（Still）病，是病因不明的疾病，可能与感染性变态反应有关。起病急骤，主要有长期持续或间歇性发热；反复出现一过性皮疹；游走性关节痛及淋巴结肿大，肝脾肿大；周围血白细胞明显增高，核左移，血沉增快，血培养阴性；抗生素治疗无效，皮质类固醇激素能使症状缓解，但减量或停用激素时症状常可复发。
。本病多见于年轻人，以儿童为多见。

[病因]
病因不明，可能与感染所致变态反应有关，HLA-B17、HLA-B18、DR27人群发病率增高。

[诊断]
本病诊断主要依据临床特点，由于本病尚无特异性诊断方法，只有排除其它疾病后才能肯定诊断。本病常应与败血症、风湿热、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿性关节炎，少年类风湿关节炎等疾病相鉴别。
（一）临床表现
1、发热：常呈弛张热，骤升骤降，1日内可有1—2次高峰，可伴畏寒、寒颤、乏力等全身症状，热退后活动自如。
2、皮疹：为一过性，高热时出现，热退后消失，常呈红斑样或橙红色斑丘疹，也可出现多形性等皮疹。
3、关节炎或关节痛：表现为多关节或单关节炎，发热时重，热退后减轻或缓解。
4、肝、脾和淋巴结肿大，淋巴洁活检多为反应性增生或慢性非特异性炎症。
5

、其他：约1/3患者咽痛，浆膜炎（心包炎、胸膜炎）。
（二）实验室检查
1、白细胞计数增高，甚至出现类白血病反应，核左移。轻中度贫血。
2、血沉明显增快。
3、高丙球蛋白血症，C反应蛋白增高。
4、血清抗核抗体、类风湿因子阴性。
5、血细菌培养阴性。
6、骨髓象常提示感染等骨髓象。
（三）诊断标准
1992年日本成人Still病研究委员会诊断标准：
1、主要指标：①发热≥39℃，并持续1周以上。②关节痛持续2周以上。③典型皮疹。④白细胞增高≥10×109/L，包括N≥80%。
2、次要指标：①咽痛。②淋巴结和（或）脾大。③肝功异常。④RF（-）和ANA（+）。
3、排除：①感染性疾病（尤其是败血症和传染性单核细胞增多症）。②恶性肿瘤（尤其是恶性淋巴瘤、白血病）。③其他风湿病。
以上指标中符合5项或更多，且其中有2项以上为主要指标就可诊断Still病。
如何治疗：

[治疗]
1、糖皮质激素：泼尼松1mg/(kg·d)，症状改善后，逐渐减量，总疗程不宜超过6个月。减量过程中可加用非甾体类药物巩固疗效。疗效不佳时可采用大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗。
2、非甾体类抗炎药：如萘普生、消炎痛等。
3、慢作用抗风湿药：病情长期控制不佳，糖皮质激素疗效不好，近年来也有人应用细胞毒类等其他药物治疗，但效果却不尽人意，如甲氨蝶呤、瑞得、青霉胺、柳氮磺胺吡啶及雷公藤多甙等。
4、中医对本病的认识，一是认为本病属“温病”范畴。二是认为本病应归属“痹症”、“厉节风”的范畴。其临床分型也并非固定不变，常常是热盛时处气营两燔之势，热降之后呈气阴两虚之象，故在治疗时必须顾及祛邪，调正阴阳两方面。

[预后]
多数预后良好，有自愈倾向，极少数预后不良。


急性腹痛的问诊程序及技巧

急性腹痛,可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变引起，也可来自某些全身性疾病。很多临床科室，如内、外、妇、儿、皮肤科等均可见到。尤多见于外科。
因为存在起病急、病情重、变化快、病因复杂等多种因素，给早期诊断带来困难。
在病情尚不明朗，许多化验检查还没做，特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查的病人时，如何在尽可能短的时间内，对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊断，或为进一步检查提供个思路，是我们面临的首要问题。
腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠病人自己或其家属叙述，可以说问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。
要想在

最短的时间内问出我们想要的、真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法。
什么样的问诊方法才算合理呢？
1.
首先问诊要程序化。

也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。
2．言简意赅。
也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。
腹痛的问诊内容主要有：出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等。
首先我们谈谈如何问时间。
下面有一种问法：
病人：大夫，我肚子疼。
大夫：多长时间了？
这种问法合适吗？
回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：一个病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”。很显然，“多长时间了？”的问法不合适。正确地问法应该是：肚子疼从什么时候开始的？

如果这样问我们可能得到三种答案：
1．能说出准确的发病时间。

这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。

2．说出大概时间。

只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛较轻的病人。以后疼痛可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。
3．说不出发病的时间。这类病人一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。炎症疾病居多。

至此，我们已经问出了一个发病的时间，那我们是不是就可以确认这个时间了呢？
不见得！
譬如说，一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点左右。
如果我们继续问，昨天下午四点以前痛不痛？
有的会说：其实早晨起来就有点痛。只是不明显，到下午四点就疼得厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推了8、9个小时。
这是我们临床上经常遇到的一种情况：病人开始说的发病时间，其实是他感觉疼痛比较明显的时候！可我们需要知道的是其初始的时间。这一点必须弄清楚！
小结：时间问诊主要是三句话
（1）肚子疼从什么时候开始的？
（2）在那以前疼不疼？
（3）确实不疼吗？
示例：
病人：大夫，我肚子痛 。

问：从什么时候开始的？
答：今天上午。
问：几点？
答：9点左右。
问：9点以前疼不疼？
答：昨天晚上就有点疼，不过不明显。
问：昨天晚上几点？
答：10点左右。
问：昨天晚上10点以前疼不疼？
答：不疼。
问：确实一点也不疼？
答：一点也不疼！
好。现在我们才可以确定他的发病时间是昨天晚上10左右。
2.问腹痛的部位：
腹痛的部位很重要，因为它往往代表着病变的部位，而病变的部位是我们最想知道的。
腹痛的部位涉及以下几个方面：初始的地方、最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。
最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。
最痛的地方有时是病位所在。譬如上消化道穿孔的弥漫性腹痛，其最痛之处仍在上腹部。
固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。往往也说明病变的部位就在这！譬如固定的右上腹痛，我们会首先考虑右上腹的病变，如十二指肠疾病、肝胆疾病、膈下疾病、结肠肝曲病变等。即使是腹外的疾病我们也只会考虑右下肺炎、右胸膜炎、右侧带状疱疹等，而不会去考虑左肾疾病，更不会考虑左侧带状疱疹、乙状结肠病变、宫外孕等。这就是固定腹痛给我们的提示。
有的病人腹痛开始时是一个部位，后来变成了另外一个部位，这就是我们常说的转移性腹痛。某些器官的疾病有特定的转移痛，通过了解腹痛转移的特点我们也可以确定病位所在，譬如，如果是转移性右下腹痛，我们可以考虑急性阑尾炎，转移性右上腹痛我们可以认为是急性胆囊炎。
虽然转移性腹痛有很强的病位指示性，但也有被其蒙骗的时候，譬如同是转移性右下腹痛，有的是急性阑尾炎，有的却是上消化道穿孔。很多外科大夫经历过本来是做阑尾手术，打开后却发现是上消化道穿孔。这就要求我们对不同疾病所产生的转移性腹痛的特点有所了解。就拿急性阑尾炎来说吧，为什么会出现转移性右下腹痛？急性阑尾炎的炎症是由内向外逐渐发展的，当炎症局限于浆膜以内时，阑尾炎的疼痛属于内脏痛，表现为上腹或脐周痛，当炎症侵及浆膜时，就会引起右下腹壁层腹膜的炎症，从内脏性疼痛变成了躯体性疼痛，出现定位准确的右下腹痛。可以看出，它有一个从粘膜－粘膜下层－肌层－浆膜层－壁层腹膜的发展过程，所以急性阑尾炎的这种腹痛转移不会很快完成，最少也得2－3小时，长的可以十几个小时，一般需要6－8小时．胃十二指肠溃疡穿孔也可以出现转移性右下腹痛，开始时突然上腹或右上腹剧烈疼痛，然后出现右下腹痛，这种转移性痛是消化液沿右侧结肠旁沟

向下流动造成的，速度可以很快，有的在20分钟之内就可以完成。可以这样说，如果转移性右下腹痛是在很短时间内完成的，绝对不是急性阑尾炎。
某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。有的在病变脏器的附近，有的在远离病变脏器的区域。
临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析，有时会准确找到发病部位。譬如一个右上腹痛的病人，如果他伴有右侧的肩背疼痛，我们可以认为他是肝胆疾病；一个侧腹部疼痛的病人，如果其疼痛向外阴部放射，我们可以肯定的说，他的病位在输尿管。
一般来说，临床上我们就是根据这些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、转移到的部位、牵涉的部位来分析病变部位的。问诊时要紧紧围绕这几各方面问。
小结：
腹痛部位具体的问法是：
（1）开始哪痛？
（2）后来呢？
（3）现在哪痛?
（4）（如果有转移时）从这到这大概有多长时间？
（5）哪最痛？
（6）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？
注意：我们在问诊腹痛部位时，尽量让病人自己用其一指指出腹痛的具体部位。这点很重要。
3．问腹痛的性质：
腹痛按性质分主要有三种：炎性痛、化学性痛和绞痛。疼痛的性质往往代表病变的性质。
炎性痛的特点是发病缓，初起轻，呈持续性，多逐渐加重。典型的如急性阑尾炎。
化学性痛的特点是发病急，初起重，呈持续性。
典型的如胃十二指肠溃疡穿孔。
绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，呈阵发性，中间有长短不等的缓解期。一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果，它可以反映出梗阻的性质和程度.既有持续性腹痛，又有阵发加剧者，多表示炎症与梗阻并存，且互为因果。如果开始为绞痛，后来转成持续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。
从上面的论述我们可以看出，临床上根据疼痛初起时的轻重、后来是轻了还是重了、发病过程中是否具有阵发性就可以区别这几种疼痛。
腹痛性质的问诊应该是这样的 ：
（1）刚开始时疼的厉害吗？

这种问法比“刚开始时疼的轻还是疼的重？”更直接，病人更容易回答。不是疼的重，那就是疼的轻啦。
（2）后来是轻了还是重了？主要是用其问清楚是持续性加重，还是没变化。
（3）是一直疼，还是一阵一阵的？看看是不是绞痛。
（4）有不疼的时候吗？主要是想了解疼痛是不是持续性的。
（5）如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。譬如“两阵疼痛之间有多长时间？”
4.问他情况：伴随症状、诱因、既往史等，对急性腹痛的诊

断和鉴别诊断也有很强的指示性。
伴随的症状有发烧、恶心呕吐、二便情况、腹胀、女性的月经等。
发烧：主要了解有无、高低、先后。
在临床上，我们经常遇到病人不知道自己已经发烧，尤其是不知道什么时候开始发烧的。每当这个时候，我们可以问他发过冷没有？如果有，说明从那时起就已经发烧了。
一般来说，先发热后腹痛多为内科病。先腹痛后发烧，则为外科病。
不同的急性腹痛，其发热的特点不同，有时根据这些特点我们可以作出鉴别。譬如，急性胃十二指肠穿孔的病人，开始时体温轻度升高，但突然吸收大量毒素后，体温可下降到正常或低于正常，所以急性腹痛开始时即有高热，则不支持胃十二指肠穿孔的急性腹膜炎，也不可能见于异位妊娠。急性腹痛开始时即有高热的多考虑胆道感染、腹腔内脓肿、大叶性肺炎等。
呕吐：急性腹痛常有呕吐，掌握呕吐的情况，有助于诊断。临床上我们主要问清楚呕吐与腹痛出现的先后、呕吐的频率、呕吐物的性质等。一般情况下，先呕吐后腹痛者多见于急性胃肠炎、食物中毒等；呕吐和腹痛同时出现者多见于急性胰腺炎、高位肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛、胃肠穿孔等；腹痛数小时后出现呕吐者可见于急性阑尾炎；病程晚期发生呕吐，多见麻痹性肠梗阻、低位性肠梗阻及胃扩张等。呕吐的频率对病情的分析有提示作用，如果是阑尾炎出现频繁的呕吐，说明有狭窄或结石，要积极手术，如果是个肠梗阻的病人，呕吐频繁说明位置高。呕吐物的性质也很能说明问题，如呕吐咖啡样物的说明是上消化道出血，呕吐宿食者说明是幽门梗阻。
至于二便、腹胀、月经等内容也很多。大家自己总结吧。
诱因也很重要，如果能找到诱因，对确立诊断很有帮助，譬如我们遇到过一个急性腹痛的病人，经询问是用铁锨往车上装土导致的，最后诊断为肠扭转。
既往史也很重要。
其他情况问诊小结：
（1）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？譬如发烧、恶心呕吐、腹胀、大小便怎们样，育龄期妇女要问月经。
（2）开始肚子疼的时候，你在干什么？肚子痛怎么引起来的，自己知道吗？肚子疼之前感冒过吗？
（3）原来闹过这个病吗？
（4）平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。如果有，要问清楚。
至此，急性腹痛的一般情况就了解的差不多了。可以根据这些资料，作出初步的考虑。
总结：
（1）肚子疼从什么时候开始的？
（2）在那以前疼不疼？
（3）确实不疼吗？
（4）开始哪痛？
（5）后来呢？
（6）现在哪痛?
（7）（如果有转移时）从那到这大概

有多长时间？
（8）你觉得哪最痛？
（9）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？

(10)刚开始时疼的厉害吗？

（11）后来是轻了还是重了？
（12）是一直疼，还是一阵一阵的？
（13）有不疼的时候吗？
（14）（如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。）譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间？”

（15）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样？月经呢？。
（16）开始肚子疼的时候，你在干什么？怎么引起来的，知道吗？肚子疼之前感冒过吗？
（17）原来闹过这个病吗？
（18）平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。
这个程序看似平淡无奇，土的掉渣，其实很实用，运用好了，能在2－3分钟内问清病史。
我们设计这个程序的目的是为了防止在遇到急性腹痛的病人时，挂一漏万，该问的没问，不该问的却问了一大堆。费时费力效果又不好。
当然了，问清病史不是目的，目的是要确诊疾病，这就要求我们对问诊的资料进行分析。用我们掌握的知识，对遇到的问题进行合理的解释。结合体检和辅助检查的结果作出合理的诊断。
下面我简单说说急性腹痛的诊断原则：
1.先考虑常见病和多发病。
2.先考虑外科急腹症，再考虑内科急腹症和功能性疾病。内科腹痛一般不致命，而外科腹痛若不及时诊治，常有生命危险。尤其是要警惕老年人腹痛、小儿腹痛或妊娠妇女的急性腹痛。
3.先考虑一种病，再考虑两种以上的疾病。
4.脑子里时刻要有根弦：腹痛的原因有可能是腹外疾病吗？