CKD的心血管并发症及治疗

CKD的心血管并发症及治疗
慢性肾脏病的心血管并发症及治疗
上海交通大学医学院附属瑞金医院陈楠
根据美国肾脏数据库(USRDS)2004年发布的年度报告，美国终末期肾脏病(ESRD)的发病率和患病率继续逐年增长，分别由1980年的83.9/百万人口、280/百万人口增长至2002年的333.2/百万人口和1435/百万人口，在美国ESRD的首位病因为糖尿病(DM)，其次为高血压，而中国虽然目前仍以慢性肾炎为首要原因，但DM和高血压也已逐渐成为主要病因。

CKD相关的心血管病(CVD)同样也得到越来越多的重视。

众所周知心血管事件在透析人群中具有高发生率，在ESRD维持性血透患者中CVD导致的死亡率高达50%以上，是首要死亡原因，而近年来研究则表明，CKD患者的心血管并发症发生甚至更早于肾功能减退，CKD已成
为心血管事件的独立危险因素。

CKD中CVD的流行病学特征
流行病学调查显示，CKD患者中CVD发生率和死亡率均明显高于相同年龄段的普通人群。

HOPE 研究结果：在Scr≥1.4mg/dL的患者中，CVD发生率为10.6%；CCP研究显示在Scr≥1.5mg/dL 的人群中CVD发生率为36.7%；而CARE研究提示在Ccr≤75ml/min的人群中CVD发生率为
41.1%。

上海地区11家医院对1093例CRF患者的调查显示86.0%的CRF存在各种类型CVD，61.1%有阳性主诉，46.7%存在阳性体征，79.7%为辅助检查(心电图、胸片、心超)异常。

CKD患者CVD的危险因素
CKD患者的CVD危险因素主要包括两类：传统的CVD危险因素及非传统即肾脏病相关的危险因素。

传统危险因素包括：年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、左室肥厚、绝经、体力活动减少及CVD家族史等。

同时这些CVD传统危险因素部分也是CKD进展的危险因素。

非传统因素则包括：蛋白尿、贫血、营养不良、高凝状态、容量负荷增加、脂代谢紊乱、钙磷代谢紊乱、氧化应激、微炎症状态、同型半胱氨酸血症等。

近年来微量白蛋白尿(microalbuminuria, MAU)的临床意义逐渐受到重视。

MAU是反映肾脏受血流动力学和若干代谢因素(高血压、血脂紊乱、糖代谢异常等)影响的敏感指标，同时它也是全身血管内皮细胞受损的一个重要标志。

目前其主要是作为心血管疾病、CKD预后乃至死亡的预测因子用于CKD高危人群(尤其是糖尿病与高血压)的筛查及指导干预治疗。

CKD患者CVD的主要类型
1、高血压
CKD患者高血压发生率达70%~80%，透析患者则几乎均有高血压。

高血压是动脉粥样硬化、心衰的重要诱因，也是导致透析患者死亡及其他致死性心、脑血管并发症的主要因素。

2、左室肥厚(LVH)和左室功能异常
(1)LVH 与心血管意外、透析中低血压、心律失常密切相关。

左室收缩、舒张功能检测是
临床判断心血管功能状况的较敏感指标。

(2)左室功能异常包括舒张、收缩功能异常。

致病因素有高血压、容量过度负荷、贫血、缺血性心脏病(心肌梗塞、心绞痛、猝死)、动静脉瘘、心肌钙化、全身性疾病(如淀粉样变、结节性多动脉炎、硬皮病等)、尿毒症等。

心电图检查有缺血表现，颈动脉超声可发现动脉中层增厚，心超检查主要表现为收缩、舒张功能障碍及左室肥厚。

3、其它：心律失常、动脉粥样硬化、充血性心力衰竭、缺血性心脏病、心肌梗塞、心绞
痛和心瓣膜钙化等。

CKD患者CVD的防治
由于CKD患者中存在着多种CVD的危险因素，病因复杂，须给予综合干预治疗才能取得较好的疗效，包括：饮食调整、控制血压、降脂治疗、纠正贫血、钙磷代谢紊乱及心律失常、
戒烟、控制糖尿病等。

1、降压治疗
单纯降压对于减少CRF患者的CVD是远远不够的，降压治疗的最终目标是阻止CVD的发生、发展和降低事件的发生率和死亡率。

K/DOQI及JNCVII指南对CKD高血压治疗靶目标均定为
＜130/80mmHg。

a） ACEI/ARB：K/DOQI及JNCVII指南一致提出CKD降压首选ACEI或ARB。

肾素－血管紧张素系统(RAS)及激肽释放酶-激肽系统(KKS)在慢性肾脏损伤的发病机制中具有重要意义。

ACEI和ARB治疗可有效阻断RAS，有效降低及肾内灌注压，改善肾小球“三高”，减少
蛋白尿，延缓肾功能减退。

而两者联合或翻倍剂量使用时肾保护作用增强，耐受良好。

此外AECI和ARB在心血管保护方面也具有一定优势。

b）其它：钙通道阻滞剂，交感神经阻滞剂，肾上腺素阻滞剂，血管扩张剂等。

2、纠正贫血：贫血是CVD的独立危险因素。

K-DOQI指南提出肾性贫血治疗靶目标为红细胞
压积33~36%，Hb11~12g/dl。

3、纠正钙磷代谢紊乱
慢性肾功能不全(CRF)的钙正平衡和钙磷乘积升高可使患者出现转移性钙化表现：冠状动脉钙化、心瓣膜钙化、大血管钙化。

对所有GFR＜60ml/min/1.73m2的CKD患者应定期测定血钙、磷和甲状旁腺素(iPTH)，并合理选用磷结合剂及活性维生素D制剂。

4、高脂血症的治疗
脂质代谢紊乱是心血管疾病的重要危险因素，并进一步加重肾脏损伤，参与肾功能衰
竭进展。

治疗原则是维持脂质平衡。

(1)合理的透析治疗。

(2)饮食治疗：低蛋白饮食加必需氨基酸疗法，鼓励多不饱和脂肪酸摄入，禁饮酒。

肥胖者
限制总热能，维持理想体重。

(3)药物治疗：HMG-CoA还原酶抑制剂最常用。

氯贝丁酯有肾毒性不宜选用，苯扎贝特、吉
非诺齐和非诺贝特以肾脏为主要排泄途径，剂量酌减。

(4)适度的体力活动。

总之，CKD领域的CVD问题无论对于患者长期生存率、生活质量以及我们宝贵的医疗资源，都有着非常大的影响，如何降低心血管并发症的发生并进行有效干预是肾脏病和心血管医
生共同面临的挑战。