脓毒症诊断和治疗 王贵强
2014中国严重脓毒症_脓毒性休克治疗指南概要
抗感染治疗的重点在于临床可操作性
脓毒症的早期抗感染治疗非常重要。指南再次强调了1 h内开始有效 的静脉抗菌药物治疗，初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有 可能致病菌(细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内达到有效浓 度的单药或多药联合治疗，并且一旦明确病原学依据，应考虑降 阶梯治疗策略，抗菌药物的疗程一般为7～10 d。如何合理使用 抗菌药物，既可缩短抗菌药物应用时间，又不降低治疗有效率， 这是目前临床工作中普遍面临的主要问题。根据最新临床研究进 展，指南推荐检测降钙素原可作为脓毒症早期诊断和停用抗菌药 物的辅助手段，为临床抗菌药物使用提供了一个切实可行的检测 指标。
中医药
指南首次编入了中医药部分，从中医角度提出了 严重脓毒症/脓毒性休克的病名、病机、辨证 分型治疗，推荐了具体方药及相应的中成药。 并指出，脓毒症治疗的要旨是在脓毒症初期阶 段即截断其病势，防止向严重脓毒症方向发展。
定义
脓毒症：是指明确或可疑的感染引起的全身炎 症反应综合征。
严重脓毒症：是指脓毒症伴由其导致的器官功 能障碍和/或组织灌注不足。
32．建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用患者的抗菌药物的疗程一般为7～10 d (2C)
34．对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开 始抗病毒治疗(UG)
35．建议对可能有特定感染源(如坏死性软组织感染、 腹腔感染、导管相关性血流感染)的脓毒症患者，应尽 快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施 (2C)
脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓 毒症(severe sepsis)和脓毒性休克(septic shock)。
严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的 老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在 不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南2014
本指南形成推荐意见57条，与SSC 2012指南比，新增推荐 意见10条；推荐等级升级3条，降级7条；新增中医药部分。
第一部分 严重脓毒症的治疗
初始复苏 诊断 抗生素治疗 感染源控制 感染预防（SOD+SDD） 液体疗法 血管加压类药物 正性肌力药物 糖皮质激素
指南专家组充分遵循证据，将中心静脉压8～12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、平均动脉压≥65 mmHg、尿量≥0.5 ml·kg－1·h－1、上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧 饱和度≥70%或65%作为初始复苏的最初6 h内规范化治疗 的一部分，同时确定乳酸及乳酸清除率可做为判断液体复 苏预后的指标。
14.推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物。（1B） 15.建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴
胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物。（2C） 16.当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选
用肾上腺素 （加用或替代去甲肾上腺素）。（2B）
17.可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升 高 MAP 或减少去甲肾上腺素用量 （2B）；较大剂量的血管加 压素应用于挽救治疗（使用其他缩血管药物却未达到足够 的 MAP）。（UG）
1. 增加认识和理解。 2. 改变感性认识和习惯性操作。 3. 加快新的监护模式研究的步伐。 4. 影响政府的政策。 5. 制定重症sepsis的监护标准。 6. 5年后将sepsis相关死亡率降低25％。 7. 只要我们所有参与者有明确的目标和采取主动的策略通
力合作，“向sepsis宣战”行动一定可以成功。
1.发热(T>38)或低体温（中心体温<36） 2.HR>90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差 3.心动过速 4.意识变化 5.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg) 6.无糖尿病诊断下出现高血糖（>7.7mmol/L） 1.WBC>12000，或<4000，或WBC正常，不成熟粒细胞>10% 2.CRP超过正常值以上2个标准差 3.PCT超过正常值以上2个标准差 低血压（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg，或SBP减少>40mmHg,或小于两个标准差值）
脓毒症诊断和治疗标准步法2024
脓毒症诊断和治疗标准步法2024脓毒症是重症监护病房（ICU）住院的重症患者死亡的主要原因。
尽管由于对脓毒症病理生理机制的不断了解和集束化治疗的改进，脓毒症相关死亡率逐年稳步下降，但脓毒症相关住院率在全球范围内呈上升趋势。
脓毒症幸存运动（SSC）指南不断更新，其内容极其复杂和全面，无法在临床实践中精确实施。
因此，对脓毒症的诊断和治疗采用标准化的分步方法尤为重要。
在本研究中，我们利用我们的日常临床经验和最新研究，提出了一种标准化的逐步诊断和治疗脓毒症的方法，该方法接近临床实践，易于实施。
所提出的方法可以帮助临床医生更有效地诊断和治疗脓毒症患者，并避免出现不良临床结果。
介绍脓毒症是重症监护病房（ICU）住院的重症患者死亡的主要原因。
尽管由于对脓毒症病理生理机制的不断了解和捆绑治疗的改进，脓毒症相关死亡率逐年稳步下降，但与脓毒症相关的住院治疗却在全球范围内呈上升趋势。
2015年中国脓毒症相关死亡人数预计将超过100万人，脓毒症已成为全球性的重大公共卫生危机。
已经提出了许多指南来解决这个问题，其中最重要的是拯救败血症运动（SSC）指南。
然而，这些指南的内容极其复杂和全面，阻碍了其广泛的临床应用。
因此，我们试图利用我们的日常临床经验和最新研究，为脓毒症患者提出标准化的分步诊断和治疗方法,以帮助临床医生更有效地诊断和治疗脓毒症患者，避免不良临床结果的出现一脓毒症患者诊治十步骤01脓毒症的诊断脓毒症被定义为由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍，其中器官功能障碍可被确定为总序贯器官衰竭评估（SOFA）评分≥2分的急性变化。
虽然SOFA评分作为脓毒症的诊断标准已被纳入指南，可反映已发生的器官损害，但不利于脓毒症的预防、早期诊断和干预。
在不久的将来，人工智能（AI）将在脓毒症的诊断和预防中发挥重要且不可替代的作用。
其中，机器学习模型已被证明对于提前实时预测脓毒症发作是准确的。
临床证实，由于ICU患者病情更严重、器官功能障碍,ICU住院患者脓毒症发生率高于其他病房。
以博大的爱心对待每一位患者——访北京大学第一医院感染疾病科主任_王贵强_教授
做一名好医生首先要有高度责任心和同情心，然后自然会努力学习以获得精湛的医术。
这既是王贵强教授对科里医生的要求， 也是他自己切身的体验。
30多年前王贵强还在临床专业课学习时便对医学产生了浓厚的兴趣并由此热爱上了医学，于是立志将救死扶伤作为自己的终身职业，并决心做一名好医生。
在临床工作面对患者时，王贵强总是从患者的角度考虑问题，对患者高度负责、耐心细致，对技术精益求精，以博大的爱心对待每一位患者，受到了患者和家属的高度评价。
最大限度地使患者受益医学是经验医学，但不能唯经验，应该学会在书本中、前人的经验中和文献中积累自己的经验。
在临床工作中，王贵强善于理论联系实际，解决临床疑难问题。
正是由于不断学习文献，总结经验，联系实际，王贵强曾多次独立诊断从未见过的疾病，如“莱姆病”和“原发性胆汁性肝硬化”等。
1987年，我国学者在黑龙江海林地区发现“ 莱姆病”并进行了报道，王贵强及时了解到该病的特点并进行摘录。
1989年底，刚刚研究生毕业参⊙文/本刊编辑部 整理以博大的爱心对待每一位患者——访北京大学第一医院感染疾病科主任 王贵强 教授积极参与公共卫生应急和救援工作2005年，印度尼西亚海啸发生后，王贵强教授受卫生部派遣参加赴印尼卫生救援队，利用自己的传染病防控知识，帮助当地有效进行防疫工作，并进行有效沟通，诊治了大量患者，为国家赢得了荣誉。
中国卫生救援队在当地总医院开诊11天，共接待门诊患者1200多人，最多的一天接待患者200多人，接近该医院日均门诊量的三分之一。
最后，大量患者慕名而来，请求中国医生诊治。
作为传染病专家和卫生部自然疫源性疾病专家咨询委员会委员，王贵强教授多次参加卫生部组织的突发和不明原因疾病的咨询和甲流、蜱虫叮咬、超级细菌等公共卫生应作为卫生部卫生标准委员会传染病标准委员会委员，王贵强教授积极参加国家法定传染病标准制修订和审定工作。
主持修订了我国《乙型病毒性肝炎诊断标准》，参加《丙型病毒性肝炎诊断标准》《戊型病毒性肝炎诊断标准》《流行性出血热诊断标准》的制订，主审多部法定传染病标准。
中 国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南
中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南脓毒症和脓毒性休克是临床上常见且严重的疾病，对患者的生命健康构成了巨大威胁。
为了提高急诊对这类疾病的治疗效果，制定科学合理的治疗指南至关重要。
脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
而脓毒性休克则是脓毒症的一种严重并发症，伴有持续性低血压，即使在充分补液后仍需要血管活性药物来维持平均动脉压≥65mmHg 以及血乳酸浓度＞2mmol/L。
在急诊治疗中，早期识别和诊断脓毒症及脓毒性休克是关键的第一步。
对于存在感染或疑似感染的患者，如果出现了器官功能障碍的表现，如呼吸急促、意识改变、少尿等，应高度警惕脓毒症的可能。
同时，一些实验室指标如血乳酸水平升高、降钙素原升高等也有助于诊断。
一旦怀疑或确诊脓毒症/脓毒性休克，应立即开始液体复苏。
快速输注晶体液是初始治疗的重要措施，通常在 30 分钟内输注至少 30ml/kg的晶体液。
在补液过程中，要密切监测患者的反应，包括血压、心率、尿量等指标，以评估补液的效果。
对于经过充分液体复苏仍存在低血压的患者，需要使用血管活性药物来维持血压。
去甲肾上腺素是首选的血管活性药物，它能够有效地提升血压，改善组织灌注。
在使用血管活性药物时，要根据患者的血压情况及时调整剂量，以达到理想的血压水平。
抗感染治疗也是脓毒症/脓毒性休克治疗的重要环节。
在开始治疗前，应尽可能留取病原学标本，包括血培养、痰培养、尿培养等，以便明确致病菌，为后续的精准治疗提供依据。
在病原学结果明确之前，应尽早经验性地使用广谱抗生素进行抗感染治疗，之后根据病原学结果和药敏试验结果及时调整抗生素的使用。
除了上述治疗措施外，还需要对患者的器官功能进行支持治疗。
例如，对于呼吸功能障碍的患者，可能需要进行机械通气；对于肾功能衰竭的患者，可能需要进行血液净化治疗。
在治疗过程中，要密切监测患者的各项指标，包括生命体征、实验室检查结果、器官功能等。
同时，要根据患者的病情变化及时调整治疗方案。
中国脓毒症、脓毒性休克急诊治疗指南(2018)
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临床急诊杂志
第１ ９卷
［ ］ ， 从高 （ 确定推荐等级（ 表２ 到极低（ Ａ 级） Ｄ 级）
〔 ４〕 。 ） ～３
。 强推荐并不代表医疗标准 。 ） 不适用 （ 表４ 这份文件中 出 现 这 份 文 件 中 出 现 了 很 多 最 佳 ， 这些声明代表了未分级的强推 实践声 明 （ Ｐ Ｓ） Ｂ 荐， 并且需要 在 严 格 标 准 下 使 用 。 比 如 ， 当获益和 危害不确定 ， 采用 Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 方 法 很 难 总 结 证 据 时， 采用 Ｂ Ｐ Ｓ 是合适 的 。Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 系 统建议的 Ｂ Ｐ Ｓ标
表 ２ 证据质量的确定 方法／因素 基本方法 质量等级 Ｒ Ｃ Ｔ； ① 高质量 ： ： 中等质 量 降 级的 Ｒ Ｃ Ｔ 或升级的观察 ② 研究 ； 进展顺利的观察研究与对照 ③ 低质 量 ： Ｃ Ｔ； Ｒ 降级的对 照 研 究 或 基 于 其 他 ④ 极低质量 ： 证据的专家意见 削弱 证 据 强 度的因素 ① 低质量的计划与实 施 的 随 机 对 照 试 验 ， 意味着存在偏倚的可能性较大 ； 包括亚组分析的相关 ② 结果的不一致性 ， 问题 ； 不 同 群 体、 干 预 性、 对 ③证据 的 间 接 性 （ ； 照、 结果 、 比较 ） ④ 结果的不精确性 ； ⑤ 报告偏倚的高可能性 可能 会 增 加 证据 强 度 的 主要因素 直接 证 据 、 相 对 危 险 度 ＞２ ① 影响范围大 （ ） ； 无可信的混杂因素 相 对 危 险 度 ＞５ 且 不 ② 影响范围非 常 大 （ （ ； 会影响有效性 ） 两个级别 ） ③ 剂量 － 反应梯度 Ｒ Ｃ Ｔ 为随机对照试验 。 注 ：
〔 ５〕 。 准见表 ５
Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 系统的建立首先需要对证据质量进 行连续评估 ， 然 后 评 估 疗 效 与 风 险 之 间 的 平 衡、 负 担以及费 用 ， 根据这些评估情况确定治疗推荐等 级 。 证据质 量 和 推 荐 强 度 的 明 确 分 级 是 Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 。 系统评价方法 的 关 键 及 典 型 特 点 将 证 据 质 量 分 、 。随 、 、 中（ 低（ 极低（ 为高 （ Ｂ 级） Ｃ 级） Ｄ 级） Ａ 级） 机试验最初为高证据质量 ， 但可能因试验实施过程 的限制 、 结果的 不 一 致 或 不 精 确 、 证据为间接证据 。 以及可能的报告偏 倚 而 造 成 证 据 质 量 下 降 （ 表 ２） 间接证据包括 研 究 人 群 、 干 预 措 施、 结果的评定以 及这些因素与相关问题之间的关联情况 。 Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 方法通过以 下 ６ 项 对 证 据 进 行 评 估 ： Ｇ ① 偏倚风险 ； ② 不 一 致 性； ③ 间 接 性； ④ 不 精 确 性； 随后评估疗效与风险之 ⑤ 发表偏倚 ； ⑥ 其 他 标 准； 间的平衡 、 患者价值观与偏好 、 费用与来源 、 干预措 施的可行 性 和 可 接 受 性 等 因 素 。Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 系统证 据质量评估方法见表 ２。 但是如果存在 Ｃ Ｔ 最开始 作 为 高 质 量 证 据 ， Ｒ 上面提到任何 一 种 局 限 性 都 会 造 成 降 级 。 而 观 察 性（ 非随机 ） 研究最开始作为低证据质量 ， 但如果基 于效应量足够 大 或 其 他 因 素 ， 质 量 级 别 可 能 提 升。 决定推荐强 Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 系统将推荐强 度 分 为 强 和 弱 ， Ｇ 度的影响 因 素 见 表 ３。 将 推 荐 等 级 分 为 强 或 弱 的 临床意义比证 据 质 量 分 级 更 大 。 我 们 评 估 推 荐 项 目的有利效果是否优于其不良 效 果 ， 推荐强度反映 该评估可信度 及 专 家 的 意 见 。 强 推 荐 的 有 利 效 果 将明显优于不 良 效 果 。 弱 推 荐 等 级 表 明 推 荐 的 有 利效果很可能将超过不良效果 ， 不过专家对这些推 — —这 是 因 为 某 些 证 据 质 量 较 荐的权衡 把 握 不 足 — 低（ 因此优势 和 风 险 仍 存 在 不 确 定 性 ） 或其优点和 缺点接近平衡 。 强推荐等级用 “ 推荐 ” 表示 ， 而弱推 荐等级用 “ 建议 ” 表示 。 强推荐是指大多数患者接受的 ， 并且大多数医 生在大多数情 况 下 采 用 的 干 预 手 段 。 对 于 患 者 个 体来说 ， 可能存在的环境因素会造成强推荐不能或 者不应该适用 ， 比如患者的偏好或临床特征是推荐
脓毒症的诊断与治疗进展
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全身炎症反应综合征（SIRS）
符合2个或2个以上条件： 1）T >38ºC or <36 ºC
2） HR >90 beats/min 3） RR>20 breaths/min or PaCO2<32mmHg
4） WBC>12000/ L or <4000/ L , or >10% immature forms
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SIRS临床发病过程
局部 促炎介质
局 部 原始病因
感染因子
非感染因子 抗炎介质
促炎介质 过度产生
抗炎介质 过度产生
全身反应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性抗炎反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS）
SIRS和CARS SIRS占优
稳态
休克
SIRS占优 细胞调亡
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SIRS占优 MODS
CARS占优 免疫功能障碍
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脓毒症的概念
脓毒症（Sepsis） — 感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis) — 脓毒症 + 急性器官功能不全 脓毒性休克（Septic shock） — 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压 多器官功能障碍综合征（MODS） （Multiple Organ Dysfunction Syndrome)
脓毒症的诊断与治疗
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1
研究背景
脓毒症(Sepsis)是严重创(烧、战)伤、休克、感染、外科大手 术患者常见的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器 官功能障碍综合征 (MODS)，是临床危重患者的最主要死亡原 因之一。脓毒症和MODS来势凶猛、病情进展迅速、预后险 恶，给临床救治工作带来极大困难，已成为现代危重病医学 面临的突出难题。
脓毒症诊断与治疗规范
一、定义脓毒症：因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克：脓毒症经充分的液体复苏，仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压≥65mmHg，且血乳酸浓度> 2mmol/L。
脓毒性休克是脓毒症引起的严重的循环和细胞代谢紊乱综合征，又称感染性休克、脓毒症休克，分类属于分布性休克。
二、诊断脓毒症诊断标准：同时满足确诊感染或疑似感染，且SOFA 评分较基线增加≥2 分。
脓毒性休克诊断标准：同时满足脓毒症诊断成立，充分液体复苏后仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压≥65mmHg，且血乳酸浓度> 2mmol/L。
对于发热伴器官功能障碍或不明原因的器官功能障碍的患者，应考虑脓毒症可能性。
qSOFA≥2 分可用于疑似脓毒症患者的快速床旁筛查。
病因诊断：明确感染部位：根据症状及体征、影像学检查、微生物学检查及宿主因素明确感染部位。
如咳嗽、咳脓痰等提示呼吸系统感染；CT、X 线等影像学检查协助明确感染部位；某些致病微生物可提示特定部位感染可能。
明确致病微生物类型：脓毒症的致病微生物主要为细菌、病毒和真菌等，应尽快取得临床标本进行微生物检测，常见微生物与检测方法见表格。
三、鉴别诊断脓毒症需与非感染因素导致的器官功能障碍鉴别，脓毒性休克需与其他原因引起的休克鉴别。
其他原因引起的休克包括严重创伤、大面积烧伤、大手术后；噬血细胞综合征；系统性红斑狼疮活动期；热射病；急性中毒等。
休克的诊断标准为符合特定条件，休克分为心源性休克、低血容量性休克、梗阻性休克、分布性休克（包括过敏性休克和神经源性休克）等类型，各类型的定义、常见病因和血流动力学特征见表格。
四、治疗治疗原则：分为病因治疗及支持治疗，包括早期控制感染源和使用有效抗微生物药物，以及早期液体复苏及器官支持治疗等。
五、感染源控制：快速明确感染部位和尽早清除感染灶或充分引流，如皮肤软组织坏死感染应行清创术，化脓性阑尾炎、化脓性胆囊炎应手术切除，脓肿或感染性积液应充分引流等。
2014+高热(脓毒症)中医诊疗专家共识意见
高热（脓毒症）中医诊疗专家共识意见高热是内科常见临床症状，目前发热患者大多就诊于急诊科或发热门诊。
据统计，发热患者中上呼吸道感染最多，占接诊患者总数的41.94%，急性腹泻患者占22.79%，扁桃体炎占5.83%，肺炎占3.12%，泌尿系感染占2.28%［1-3］。
近年来，随着SARS、禽流感等各种急性传染病的频繁流行，发热性疾病受到越来越多的关注。
高热（脓毒症）是公认的中医药治疗的优势病种，具有较好的临床效果和较低廉的医疗费用。
辨证论治是中医的特色和优势，也是中医治疗高热（脓毒症）的主流方法，取得了较好的效果，但也面临着一些困难。
如目前临床中医药治疗高热（脓毒症）大部分仍停留在部分专家经验的临床初步积累上，缺乏理论化与系统化。
2012 年国家中医药管理局急诊协作组会议通过了“高热（脓毒症）诊疗方案”。
执行1 年来，虽经数次完善和优化，但随当今医疗科学知识和技术更新，已逐渐出现不足之处。
如中医中药特色体现尚需加强，部分中医药治疗手段在具体实施过程中亦存在应用瓶颈；另外，随着人口老龄化的进展及生活方式的改变，疾病的发病率逐年上升，临床症状亦表现不一，原有方案尚需进一步更新。
基于目前的现状，为了适应中医药治疗高热（脓毒症）的发展，进一步推动高热（脓毒症）诊疗规范的制订和实施，为临床医师提供合理的诊治指南，2013年10 月由国家中医药管理局急诊协作组牵头，于重庆市召开全国中医急诊协作组会议，在广泛汇总临床专家经验和对近年有关高热（脓毒症）证候的文献进行系统评价的基础上，应用Delphi 法（注：中文译为德尔菲法或特尔菲法，是采取匿名的方式广泛征求专家的意见，经过反复多次的信息交流和反馈修正，使专家的意见逐步趋向一致，最后根据专家的综合意见，从而对评价对象作出评价的一种定量与定性相结合的预测、评价方法。
我国称之为“专家评分法或专家咨询法”），分两部分通过专家咨询的方式对专家的临床经验进行统计学处理，制订高热（脓毒症）中医专家共识意见，于2014 年6 月由核心专家组在北京进行了最后审定。
脓毒症诊断与治疗的进展
脓毒症诊断与治疗的进展
王东信
【期刊名称】《麻醉与监护论坛》
【年(卷),期】2005(012)001
【摘要】1992年，美国胸内科医师学会和危症监护医学学会共同发布了脓毒症及相关疾病的定义，2001年的国际会议再次评价了上述定义，并提出了脓毒症分期的PIRO概念。
这有助于提高脓毒症诊断的标准化水平，最近的研究表明，早期积极液体复苏可提高脓毒症病人的存活率；对于已经给予足量液体但仍需要血管加压药才能维持血压的脓毒性休克病人，应补充生理剂量的皮质类固醇；严格控制血糖水平可改善外科危重病人的预后；重组人类激活蛋白C能减少重症脓毒症病人的死亡率。
【总页数】4页(P48-51)
【作者】王东信
【作者单位】北京大学第一医院麻醉科，北京100034
【正文语种】中文
【中图分类】R631
【相关文献】
1.脓毒症的诊断与治疗新进展 [J], 侯有华
2.儿科脓毒症诊断与治疗的研究进展 [J], 周晓丽
3.脓毒症合并肝损伤的诊断与治疗研究进展 [J], 孙宁
4.脓毒症及脓毒性休克的诊断与治疗进展 [J], 费志永;于维;常媛媛;卢丹
5.妊娠期和产褥期脓毒症诊断与治疗 [J], 连岩;王谢桐
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中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南2014
中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），可发展为严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克（septic shock）。
严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升以及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡。
中华医学会重症医学分会2007年组织编写了《成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南》，为脓毒症的诊治提供了规范和指导，但是随着近年来国内外该领域研究的不断深入，为了更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了本指南。
1 定义脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS。
严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。
脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。
2 诊断标准脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克诊断标准见表1～2。
表1 脓毒症诊断标准明确或可疑的感染，具备以下临床特点：一般临床特征：（1）发热（体温＞ 38.3℃）；（2）低体温（体温＜ 36℃）；（3）心率＞ 90次/min，或大于不同年龄正常值的2个标准差；（4）气促；（5）精神状态的改变；（6）明显水肿或液体正平衡（24 h超过 20 mL/kg）；（7）高血糖症〔血糖＞ 7.7 mmol/L（＞140 mg/dL）〕且无糖尿病史。
炎症反应指标：（1）白细胞增多〔WBC计数＞ 12×109/L（＞12 000/μL）〕；（2）白细胞减少〔WBC计数＜4×109/L （＜4 000/μL）〕；（3）WBC计数正常但幼稚白细胞总数超过10%；（4）血浆C-反应蛋白大于正常值的2个标准差；（5）血浆降钙素原大于正常值的2个标准差。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)规范与实践
器官功能支持方面
严重脓毒症/脓毒性休克往往造成多器官功能 障碍，脏器功能支持是临床关注的热点问题 ，包括机械通气、镇痛镇静、持续性肾脏替 代治疗等多方面。
脓毒性心肌抑制是严重脓毒症和脓毒性休克的严重并发症，约50%的严 重脓毒症和脓毒性休克患者存在心功能抑制。 左西孟旦作为一种钙增敏剂，可使SV、CO、CI增加，而心率和心肌耗 氧无明显变化。
推荐意见18：不推荐使用增加CI达到超常水 平的疗法。（1B）
推荐意见19：如果充足的液体复苏后CO不低 、心率较快，可考虑使用短效β受体阻滞剂。
缩血管药物
推荐意见8：推荐缩血管药物治疗的初始目标 是MAP达到 65 mmHg。（1C）
最佳MAP 应根据患者个体化情况而定，有高血压基础的脓毒性休克患者 可能需要维持较高的MAP（80～85 mmHg）
推荐意见9：推荐去甲肾上腺素作为首选缩血 管药物。（1B）
脓毒性休克患者去甲肾上腺素和多巴胺均能通过收缩血管而升高MAP， 与多巴胺相比，去甲肾上腺素对心率和SV的影响较小，却能更有效地改 善脓毒性休克患者的低血压状态。1.低氧Βιβλιοθήκη 症（PaO2/Fio2<300）
2.急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上尿量<0.5ml/kg/h） 3.肌酐>44.2umol/L（0.5mg/dL） 器官功能 4.凝血异常（INR>1.5或APTT>60s）
5.肠梗阻(肠鸣音消失)
6.血小板减少（PLT<10W） 7.高胆红素血症（总胆红素> 70umol/L或4mg/dL ） 组织低灌注 1.高乳酸血症（>1mmol/L） 2.毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成
常用抗病毒药物为神经氨酸酯酶抑制剂：奥司他韦，扎那米韦。
脓毒症的病原学诊断
脓毒症的病原学诊断肖晓光【期刊名称】《医学与哲学》【年(卷),期】2017(038)002【摘要】脓毒症是感染引起宿主反应失调而导致致死性器官功能障碍的临床综合征,是严重烧伤、孕产妇、ICU和新生儿监护病房最主要的致死性疾病之一.早期发现并采取合理的方法进行治疗,可以大大提高患者的存活率.通过实验室检测查找致病菌并通过药物敏感性试验为临床明确诊断以及提供合理用药方案是治疗脓毒症的关键,而标本的合理采集和运送则是保证病原菌检测正确的前提.%Sepsis is the clinical syndrome which caused by the infection,lead to the host reaction disorders and the deadly organ dysfunction.It is one of the most important causes of patients death in severe burns,maternal,Intensive Care Unit and Neonatal Care Unit.Early diagnosis and choice the suitable method to therapy,can improve survival rates.It is the key through laboratory examination to find out pathogens,do the susceptibility test and provide reasonable treatment.But the premise to ensure the correct result is the suitable collecting and transporting specimen method.【总页数】4页(P29-32)【作者】肖晓光【作者单位】大连医科大学附属第一医院检验科辽宁大连 116011【正文语种】中文【中图分类】R515.3【相关文献】1.重症脓毒症患者病原学诊断中应用高通量测序技术的价值分析 [J], 曹燕;刘易林;李莉;李晓勇;孙烨;钟利民;谢恒;刘科成2.高通量测序对脓毒症病原学诊断及病原菌耐药性预测的应用价值 [J], 韩林;蒋玲玉;黄璐;胡苗3.宏基因组二代测序在脓毒症病原学诊断中的临床应用 [J], 陈友莲;刘雪燕;陈怀生;洪澄英;刘晓君4.二代测序技术在脓毒症病原学诊断中应用进展 [J], 张瑶璐;卢中秋5.宏基因组学第二代测序技术对比传统实验室微生物培养在脓毒症病原学诊断中的优势 [J], 张淋;洪城;孟新科;李颖因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
探讨脓毒症诊断和治疗新策略
探讨脓毒症诊断和治疗新策略
崔德健
【期刊名称】《中国呼吸与危重监护杂志》
【年(卷),期】2004(3)3
【总页数】3页(P131-133)
【关键词】脓毒症;诊断;治疗;炎症;血流动力学
【作者】崔德健
【作者单位】解放军第304医院
【正文语种】中文
【中图分类】R631
【相关文献】
1.2010德国脓毒症指南解读——关于脓毒症的预防、诊断、治疗及后续护理 [J], 李志军;王东强;田永超;付鹏亮;李双;杨程伍;保健媛;孙茜;邸美仙
2.小儿脓毒症相关性脑病的临床诊断与治疗探讨 [J], 庄婉莉;林广裕;郑红;陈派镇;林创兴;周仁彬;马廉
3.严重脓毒症免疫调节的新策略:个体化评估和治疗 [J], 宋振举;童朝阳
4.脓毒症治疗新策略:免疫调理研究新认识 [J], 姚咏明;张卉;李春盛
5.脓毒症治疗的新策略 [J], 黎永明;姜勇
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Diagnosis and Treatment for Sepsis
王贵强 北京大学第一医院 感染疾病科暨肝病中心
血流感染 （Bloodstream infection, BSI）
• 血流感染为败血症与菌血症统称。 • 是指各种病原微生物（细菌、病毒等）入侵血流 ，在血液中繁殖，释放毒素和代谢产物，并诱导 细胞因子释放，引起全身感染、中毒和全身炎症 反应（SIRS），进一步可能导致血压下降、凝血 和纤溶系统的改变，引起全身多器官功能障碍综 合征（MODS），是一种严重全身感染性疾病。
Dellinger RP, et al. Crit Care Med. 2013, 41
脓毒症诊断
确诊或可疑感染，且满足部分下列标准
炎症指标
1.白细胞升高(> 12 x 109/L)；
2.白细胞缺乏(< 4 x 109/L)； 3.白细胞计数正常但未成熟形态> 10%； 4.血浆C反应蛋白升高超过正常值2倍SD； 5.血浆降钙素原(PCT)升高超过正常值2倍SD
• 血小板<100,000/L • 血肌酐>2.0mg/dL(176.8 µ mol/L) • 血胆红素>2mg/dL (34.2 µ mol/L) • 急性肺损伤(PaO2/FiO2 < 250/200) • 凝血功能障碍(INR > 1.5) • 急性意识状态改变
Bore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55 Dellinger RP, et al. Crit Care Med. 2013, 41 Dellinger RP, et al. Crit Care Med, 2004, 32:858–873 Dellinger RP, et al. Crit Care Med, 2008,36:296–327
降钙素原急诊临床应用专家共识组. 中华急诊医学杂志. 2012, 21:944-951
PCT的临床应用价值
降钙素原急诊临床应用专家共识组. 中华急诊医学杂志. 2012, 21:944-951
降钙素原的临床应用价值
降钙素原急诊临床应用专家共识组. 中华急诊医学杂志. 2012, 21:944-951
应用抗菌药物等治疗措施，建 议每天检测PCT，观察PCT变 化曲线寻找感染灶
>10
2012年脓毒症指南
2004 11个国际组织 44位委员 135篇参考文献
2008 15个国际组织 55位委员 341篇参考文献
2012 29个国际组织 69位委员 636篇参考文献
10年后严重脓毒血症的病死率仍然达30%－70％
无激素活性
PCT的临床应用价值
Martin J Llewelyn, et al. Critical Care 2013, 17:R60
PCT的临床应用价值
• 外科手术和创伤
• 术后第1、2天达峰值，峰值可达2ng/ml
• 器官移植：心脏移植和心肺联合移植，超过10ng/ml提示合 并严重感染或脓毒症
局部感染
+SIRS
国际脓毒症日
World Sepsis Day
拯救脓毒症运动
脓毒症现状
全球每年约有2-3千万患者，其中6 百万新生儿及儿童。几秒钟就有1例 患者死于脓毒症。
美国脓毒症流行病学
Martin et al, Epidemiology of Sepsis in the US 1979-2001 NEJM 2003
病死率 ~15% 33 to 50% >70%
SIRS
7
16
病程的严重性
早期ICU介入 改善生存机会: 出现脓毒症后到ICU 出现脓毒症前到ICU
Rangel-Frausto et al, JAMA 1995
病死率 47.5% 37.4%
Angus, Crit.Care Med. 2001 Moerer et al., Int.Care Med. 2002
脓毒症的诊断
确诊或可疑感染，且满足部分下列标准
• 一般指标
• 炎症指标
• 血流动力学指标
• 器官功能不全指标 • 组织灌注指标
脓毒症诊断
确诊或可疑感染，且满足部分下列标准
感染的一般指标
1. 发热(核心体温> 38.3°C)； 2. 体温过低(核心体温< 36°C)； 3. 心率> 90 bpm或超过按年龄校正的正常值的2倍SD； 4. 呼吸频数； 5. 神志改变； 6. 明显水肿或液体正平衡(> 20 mL/kg/24 hr)； 7. 无糖尿病患者出现高血糖(> 140 mg/dL)
PCT的临床应用价值
• 血液系统疾病：一般不会引起PCT增高 • 除外：急性淋巴细胞性白血病、急性髓样细胞样白血 病、B细胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤、正在进行化疗的 儿童患者 • 诊断脓毒症的界值：0.5～1 ng/ml • 自身免疫性疾病 • 95％自身免疫病PCT<0.5 ng/ml，中位数是0.2ng/ml • 除外：抗中性粒细胞抗体阳性血管炎、肺出血/肾炎综 合征、川崎病、少年型类风湿性关节炎、自身免疫性 肝炎、原发性硬化性胆管炎 • 胰腺炎：范围很宽，与是否合并细菌感染没有必然的联系
Dellinger RP, et al. Crit Care Med. 2013, 41
脓毒症诊断
确诊或可疑感染，且满足部分下列标准
器官功能不全指标 1.低氧血症(PaO2/FiO2 < 300)； 2.急性少尿(< 0.5 mL/kg/hr)； 3.肌酐上升> 0.5 mg/dL； 4.凝血障碍(INR > 1.5或APTT > 60 s)；
系统性炎性反应综合症
系统性炎性反应综合症
（Systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 感染、创伤、休克等各种因素引起的全身炎症反应 （具备下列4项中的2项）： 体温>38℃或<36℃； 心率>90次/分； 呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg；
•严重的肾功能不全和肾移植后
•药物因素：抗淋巴细胞球蛋白， 抗CD3或鸟氨酸酮酸转氨酶抗 体，大剂量的促炎因子后
降钙素原急诊临床应用专家共识组. 中华急诊医学杂志. 2012, 21:944-951
PCT临床应用建议
PCT浓度 (ng/ml) <0.25 临床意义 基本没有细菌感染 建议 不使用抗菌药物
降钙素原的临床应用价值
PCT可作为脓毒症早期诊断的生物学标志物 平均敏感度0· 77 (95% CI 0· 72–0· 81)
特异度0· 79 (95% CI 0· 74–0· 84)
AROC 0· 85 (95% CI 0· 81–0· 88)
入选研究中PCT的中位值为 1.1 ng/mL (IQR 0· 5–2· 0) 鉴别脓毒症和其他炎症情况的PCT界值在1.0-2.0 ng/mL
Christina Wacker, et al. Lancet Infect Dis. 2013,13: 426–35
PCT升高的常见非感染性疾病
•手术后 •严重创伤(多发伤) •严重烧伤 •持续性心源性休克 •重症胰腺炎 •新生儿出生的最初几天
•中暑
•某些自身免疫性疾病 •肿瘤晚期、副癌综合征 •横纹肌溶解症 •持续心肺复苏后
脓毒症的诊断
临床指征:微生物学:
血培养 检测阳性率不高， 微生物培养时间长等
培 养
鉴定及药敏
报 告
微生物感染诊断流程
降钙素原(PCT)
血清降钙素(CT)的前肽物质 分子量：14.5 kDa
由116个氨基酸组成的糖蛋白质
脓毒性休克
严重脓毒血症, 以上器官出现功能障碍 纵使给予了体 －心血管系统 液复苏仍出现 低血压 －肾脏 －呼吸系统 －肝脏 －中枢神经系统
Bore RC, et al Chest, 1992,101:1644-55
血流感染、脓毒症的基本概念
菌血症+SIRS 血流感染 败血症 感染
脓毒症 Sepsis
• 肾功能不全：严重肾功能不全(肌酐清除率<25 ml／min)者 使用0.5～1.5ng/ml作为脓毒症的诊断界值
• 肿瘤：平均水平<0.5 ng/ml • 甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌的标记物之一 • 肝转移的PCT水平在0.5 ng/ml
• 全身转移时可高达1 ng/ml
降钙素原急诊临床应用专家共识组. 中华急诊医学杂志. 2012, 21:944-951
脓毒症的病理生理机制
• 炎症反应 • 凝血功能紊乱 • 胃肠运动和屏障功能不全——启动器官
• 免疫功能紊乱
• HPA轴的激活和产生糖皮质激素
随病程发展病死率增加
脓毒性休克
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
46
Mortality rate (%)
严重脓毒症 脓毒症
20
器官机能障碍数量: 0 to 1 2 3 或更多
白细胞计数>12x109/L或<4x109/L或杆状核>10%
Bore RC, et al Chest, 1992,101:1644-55
感染、SIRS、脓毒症
美国胸科学会(ACCP) 和危重症监护医学学会(SCCM) Consensus Conference 1992 “脓毒症 是由感染引起的系统炎症反应综合症(SIRS)”
组织灌注指标
※高乳酸血症(> 1 mmol/L) ※毛细血管充盈差或皮肤花斑
Dellinger RP, et al. Crit Care Med. 2013, 41
严重脓毒症 Severe Sepsis
脓毒症导致急性器官功能不全或低灌注、低血压