脓毒症诊断和治疗 王贵强

Christina Wacker, et al. Lancet Infect Dis. 2013,13: 426–35
PCT升高的常见非感染性疾病
•手术后 •严重创伤(多发伤) •严重烧伤 •持续性心源性休克 •重症胰腺炎 •新生儿出生的最初几天
•中暑
•某些自身免疫性疾病 •肿瘤晚期、副癌综合征 •横纹肌溶解症 •持续心肺复苏后
PCT的临床应用价值
• 血液系统疾病：一般不会引起PCT增高 • 除外：急性淋巴细胞性白血病、急性髓样细胞样白血 病、B细胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤、正在进行化疗的 儿童患者 • 诊断脓毒症的界值：0.5～1 ng/ml • 自身免疫性疾病 • 95％自身免疫病PCT<0.5 ng/ml，中位数是0.2ng/ml • 除外：抗中性粒细胞抗体阳性血管炎、肺出血/肾炎综 合征、川崎病、少年型类风湿性关节炎、自身免疫性 肝炎、原发性硬化性胆管炎 • 胰腺炎：范围很宽，与是否合并细菌感染没有必然的联系
白细胞计数>12x109/L或<4x109/L或杆状核>10%
Bore RC, et al Chest, 1992,101:1644-55
感染、SIRS、脓毒症
美国胸科学会(ACCP) 和危重症监护医学学会(SCCM) Consensus Conference 1992 “脓毒症 是由感染引起的系统炎症反应综合症(SIRS)”
• 血小板<100,000/L • 血肌酐>2.0mg/dL(176.8 µ mol/L) • 血胆红素>2mg/dL (34.2 µ mol/L) • 急性肺损伤(PaO2/FiO2 < 250/200) • 凝血功能障碍(INR > 1.5) • 急性意识状态改变
Bore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55 Dellinger RP, et al. Crit Care Med. 2013, 41 Dellinger RP, et al. Crit Care Med, 2004, 32:858–873 Dellinger RP, et al. Crit Care Med, 2008,36:296–327
• 肾功能不全：严重肾功能不全(肌酐清除率<25 ml／min)者 使用0.5～1.5ng/ml作为脓毒症的诊断界值
• 肿瘤：平均水平<0.5 ng/ml • 甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌的标记物之一 • 肝转移的PCT水平在0.5 ng/ml
• 全身转移时可高达1 ng/ml
降钙素原急诊临床应用专家共识组. 中华急诊医学杂志. 2012, 21:944-951
0.25-0.5
可能存在局部感染慢性 非特异性炎症不可能是 全身感染
SIRS;多发创伤,烧伤 可能有全身感染
建议使用抗菌药物 视病人情况重新评估
6-24小时后重新检测，密切观察 PCT浓度变化，使用抗菌药物。
0.5-2
2-10
存在严重的细菌感染; 脓毒症
脓毒症 很有可能出现脓毒性休 克
抗菌药物治疗等措施，建议每 天检测PCT，观察PCT变化曲 线，寻找感染灶
2012年脓毒症指南
液体复苏 病原学诊断 血制品的使用
机械通气
镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成
抗生素治疗
病因治疗
血管收缩药
正性肌力药
预防应激性溃疡
选择性肠道净化治疗
皮质类固醇
活化蛋白C
R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637.
5.肠梗阻(无肠鸣音)；
6.血小板缺乏(< 100 x 109/L)； 7.高胆红素血症（总胆红素> 4 mg/dl或70 μmol/L）
Dellinger RP, et al. Crit Care Med. 2013, 41
脓毒症诊断
确诊或可疑感染，且满足部分下列标准
血流动力学指标 ※低血压 §收缩压[SBP] < 90 mmHg，平均动脉压< 70 mmHg §或SBP下降> 40 mmHg或超过年龄校正的正常值2倍SD
脓毒症的诊断
临床指征: 不特异
SIRS标准：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等
微生物学:
血培养 检测阳性率不高， 微生物培养时间长等
培 养
鉴定及药敏
报 告
微生物感染诊断流程
降钙素原(PCT)
血清降钙素(CT)的前肽物质 分子量：14.5 kDa
由116个氨基酸组成的糖蛋白质
降钙素原急诊临床应用专家共识组. 中华急诊医学杂志. 2012, 21:944-951
PCT的临床应用价值
降钙素原急诊临床应用专家共识组. 中华急诊医学杂志. 2012, 21:944-951
降钙素原的临床应用价值
降钙素原急诊临床应用专家共识组. 中华急诊医学杂志. 2012, 21:944-951
脓毒症诊断和治疗
Diagnosis and Treatment for Sepsis
王贵强 北京大学第一医院 感染疾病科暨肝病中心
血流感染 （Bloodstream infection, BSI）
• 血流感染为败血症与菌血症统称。 • 是指各种病原微生物（细菌、病毒等）入侵血流 ，在血液中繁殖，释放毒素和代谢产物，并诱导 细胞因子释放，引起全身感染、中毒和全身炎症 反应（SIRS），进一步可能导致血压下降、凝血 和纤溶系统的改变，引起全身多器官功能障碍综 合征（MODS），是一种严重全身感染性疾病。
病死率 ~15% 33 to 50% >70%
SIRS
7
16
病程的严重性
早期ICU介入 改善生存机会: 出现脓毒症后到ICU 出现脓毒症前到ICU
Rangel-Frausto et al, JAMA 1995
病死率 47.5% 37.4%
Angus, Crit.Care Med. 2001 Moerer et al., Int.Care Med. 2002
降钙素原的临床应用价值
PCT可作为脓毒症早期诊断的生物学标志物 平均敏感度0· 77 (95% CI 0· 72–0· 81)
特异度0· 79 (95% CI 0· 74–0· 84)
AROC 0· 85 (95% CI 0· 81–0· 88)
入选研究中PCT的中位值为 1.1 ng/mL (IQR 0· 5–2· 0) 鉴别脓毒症和其他炎症情况的PCT界值在1.0-2.0 ng/mL
组织灌注指标
※高乳酸血症(> 1 mmol/L) ※毛细血管充盈差或皮肤花斑
Dellinger RP, et al. Crit Care Med. 2013, 41
严重脓毒症 Severe Sepsis
脓毒症导致急性器官功能不全或低灌注、低血压
• 低血压 • 血乳酸水平升高
• 虽充分液体复苏、尿量< 0.5 mL/kg/hr且持续超过2小时
Dellinger RP, et al. Crit Care Med. 2013, 41
脓毒症诊断
确诊或可疑感染，且满足部分下列标准
器官功能不全指标 1.低氧血症(PaO2/FiO2 < 300)； 2.急性少尿(< 0.5 mL/kg/hr)； 3.肌酐上升> 0.5 mg/dL； 4.凝血障碍(INR > 1.5或APTT > 60 s)；
无激素活性
PCT的临床应用价值
Martin J Llewelyn, et al. Critical Care 2013, 17:R60
PCT的临床应用价值
• 外科手术和创伤
• 术后第1、2天达峰值，峰值可达2ng/ml
• 器官移植：心脏移植和心肺联合移植，超过10ng/ml提示合 并严重感染或脓毒症
脓毒性休克
严重脓毒血症, 以上器官出现功能障碍 纵使给予了体 －心血管系统 液复苏仍出现 低血压 －肾脏 －呼吸系统 －肝脏 －中枢神经系统
Bore RC, et al Chest, 1992,101:1644-55
血流感染、脓毒症的基本概念
菌血症+SIRS 血流感染 败血症 感染
脓毒症 Sepsis
脓毒症休克 Septic Shock
• 脓毒症所致、虽经充分液体复苏也无法纠正 的低血压 – 收缩压<90mmHg – 较基础值下降超过5.3kPa(40mmHg)、持续 1小时
Bore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55 Dellinger RP, et al. Crit Care Med. 2013, 41 Dellinger RP, et al. Crit Care Med, 2004, 32:858–873 Dellinger RP, et al. Crit Care Med, 2008,36:296–327
脓毒症的病理生理机制
• 炎症反应 • 凝血功能紊乱 • 胃肠运动和屏障功能不全——启动器官
• 免疫功能紊乱
• HPA轴的激活和产生糖皮质激素
随病程发展病死率增加
脓毒性休克
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
46
Mortality rate (%)
严重脓毒症 脓毒症
20
器官机能障碍数量: 0 to 1 2 3 或更多
局部感染
+SIRS
国际脓毒症日
World Sepsis Day
拯救脓毒症运动
脓毒症现状
全球每年约有2-3千万患者，其中6 百万新生儿及儿童。几秒钟就有1例 患者死于脓毒症。
美国脓毒症流行病学
Martin et al, Epidemiology of Sepsis in the US 1979-2001 NEJM 2003
应用抗菌药物等治疗措施，建 议每天检测PCT，观察PCT变 化曲线寻找感染灶
>10
2012年脓毒症指南
2004 11个国际组织 44位委员 135篇参考文献
2008 15个国际组织 55位委员 341篇参考文献
2012 29个国际组织 69位委员 636篇参考文献
10年后严重脓毒血症的病死率仍然达30%－70％
脓毒症的诊断
确诊或可疑感染，且满足部分下列标准
• 一般指标
• 炎症指标
• 血流动力学指标
• 器官功能不全指标 • 组织灌注指标
脓源自文库症诊断
确诊或可疑感染，且满足部分下列标准
感染的一般指标
1. 发热(核心体温> 38.3°C)； 2. 体温过低(核心体温< 36°C)； 3. 心率> 90 bpm或超过按年龄校正的正常值的2倍SD； 4. 呼吸频数； 5. 神志改变； 6. 明显水肿或液体正平衡(> 20 mL/kg/24 hr)； 7. 无糖尿病患者出现高血糖(> 140 mg/dL)
•严重的肾功能不全和肾移植后
•药物因素：抗淋巴细胞球蛋白， 抗CD3或鸟氨酸酮酸转氨酶抗 体，大剂量的促炎因子后
降钙素原急诊临床应用专家共识组. 中华急诊医学杂志. 2012, 21:944-951
PCT临床应用建议
PCT浓度 (ng/ml) <0.25 临床意义 基本没有细菌感染 建议 不使用抗菌药物
系统性炎性反应综合症
系统性炎性反应综合症
（Systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 感染、创伤、休克等各种因素引起的全身炎症反应 （具备下列4项中的2项）： 体温>38℃或<36℃； 心率>90次/分； 呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg；
脓毒症
感染
严重脓毒症
全身炎症
反应综合征
脓毒症是一种进行性疾病
感染
SIRS
Sepsis Severe Sepsis Septic Shock
脓毒症/败血症 严重脓毒血症 SIRS+感染 脓毒血症并伴有至少1个
系统炎症反应综合征 （满足以下2个或以上条件） • 体温 > 38℃ or < 36 ℃ • 心率 > 90/min • 呼吸急促 > 20min or HRventilation (CO2 <32 Torr, 4.3kPa) • 白细胞计数 > 12,000 or < 4,000/mm3 ，或 > 10% 未成 熟中性白细胞
Dellinger RP, et al. Crit Care Med. 2013, 41
脓毒症诊断
确诊或可疑感染，且满足部分下列标准
炎症指标
1.白细胞升高(> 12 x 109/L)；
2.白细胞缺乏(< 4 x 109/L)； 3.白细胞计数正常但未成熟形态> 10%； 4.血浆C反应蛋白升高超过正常值2倍SD； 5.血浆降钙素原(PCT)升高超过正常值2倍SD