1例人工瓣膜感染性心内膜炎并应用万古霉素患者的护理
感染性心内膜炎并病人的护理
急性感染性心内膜炎一、概述急性感染性心内膜炎(acute infective endocarditis，AIE)多为全身严重感染的一部分，致病微生物毒性强，如金黄色葡萄球菌（最常见，占50%以上）、溶血性链球菌、脑膜炎球菌和大肠埃希杆菌等。
临床上较亚急性感染性心内膜炎少见，且患者多无心脏病史。
由于本病全身感染症状严重，可掩盖急性感染性心内膜炎的临床表现。
急性感染性心内膜炎（心血管内科）常发生于风湿性心脏瓣膜病，室间隔缺损急性感染性心内膜炎，动脉导管未闭等心脏病的基础上，原无心脏病者也可发生。
病原体主要为细菌，其次为真菌，立克次体，衣原体及病毒。
主要表现为低中度发热、进行性贫血、乏力、盗汗、肝脾肿大、杵状指（趾），可出现血管栓塞现象，青壮年患者较多。
草绿色链球菌是该病的最主要致病菌，但近年来已明显减少，各种葡萄球菌、溶血性链球菌、肠球菌及革蓝氏阴性菌已成为主要致病菌。
二、病因急性感染性心内膜炎多发生于风湿性心瓣膜病，如二尖瓣与主动脉瓣关闭不全，及某些先天性心脏病，如室间隔缺损，动脉导管未闭与二叶主动脉瓣等器质性心脏病。
个别亦有发生于原无心脏病的基础上，本病病原多为条件性致病菌，如草绿色链球菌、白色葡萄球菌、产硷杆菌和肠球菌等。
少数为霉菌感染，其中以念珠菌为多。
感染途径：草绿色链球菌感染常与口腔手术有关，肠球菌常发生于泌尿道手术或流产分娩后，葡萄球菌，革兰氏阴性杆菌、霉菌感染常发生于心内手术后。
三、发病机理口腔局部手术、流产、分娩或泌尿道手术，心脏手术或呼吸道感染，细菌均可进入血流，急性感染性心内膜炎由于机体防御机制，多不产生危害。
但当细菌附着在已有病损的心瓣膜或心内膜时，则局部有血小板，纤维蛋白的沉积，包绕细菌，形成赘生物，吞噬细胞对细菌难以发挥吞噬作用，当赘生物破裂、脱落、细菌多次释放入血流，形成反复慢性菌血症过程。
感染性心内膜炎有一定的好发部位，多发生于血流冲击或局部产生涡流的部位，如二尖瓣关闭不全的心房面，主动脉瓣关闭不全的心室面，室间隔缺损的右心室面动脉导管未闭的肺动脉内膜面等。
感染性心内膜炎的护理
感染性心内膜炎感染性心内膜炎（Infective Endocarditis, IE）是由心脏内膜表面感染微生物所致。
其特征性损害为赘生物形成，赘生物为大小不一、形状不一的血小板和纤维素团块，其间网络着丰富的微生物和中等量的炎性细胞。
最常累及心脏瓣膜，也可发生在室间隔缺损、腱索或心内膜的壁层部位。
二、分类（-）根据病程分为急性和亚急性1.急性感染性心内膜炎特征：中毒症状明显；病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；感染迁徙多见; 病原体主要为金黄色葡萄球菌。
2.亚急性感染性心内膜炎特征：中毒症状轻;病程数周到数月；感染迁徙少见;病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。
（二）感染性心内膜炎又可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。
（三）其他还包括根据感染来源、感染病原体及受累部位等分别命名的分类方法，2009年欧洲心脏病学会提出按照感染部位及是否存在心内异物将IE分为4类：左心自体瓣膜IE；左心人工瓣膜IE （瓣膜置换术后＜1年发生称为早期人工瓣膜IE,术后›1年发生称为晚期人工瓣膜IE）；右心IE；器械相关性IE （包括发生在起搏器或除颤器导线上的1E,可伴或不伴有瓣膜受累）。
三、病因链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%o急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起，亚急性者，草绿色链球菌最常见；人工瓣膜心内膜炎早期者致病菌约1/2为葡萄球菌，晚期链球菌最常见；静脉药瘾者的心内膜炎多见于年轻男性，致病菌常来源于皮肤，主要为金黄色葡萄球菌。
四、治疗要点抗微生物药物治疗为最重要的治疗措施，用药原则为早期应用、充分用药、静脉用药为主、病原微生物不明时针对常见致病菌用药、已分离出病原微生物时根据药物敏感程度选择抗微生物药；有严重心内并发症或抗生素治疗无效的患者应及时考虑手术治疗。
五、资料收集及评估（一）一般资料：入院2小时内完成“患者护理评估记录单（成人）" o（二）主诉资料及评估1.发热，常伴有头痛、背痛、肌肉关节痛。
心血管科人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎疾病的护理
心血管科人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎疾病的护理人工瓣膜心内膜炎：发生于人工瓣膜置换术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎，60天以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎。
除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂、瓣周痿、瓣环周围组织和心肌脓肿。
最常累及主动脉瓣。
术后发热，出现新杂音、脾大或周围栓塞征，血培养同一种细菌阳性结果至少两次，可诊断本病。
本病预后不良，难以治愈。
静脉药瘾者心内膜炎：多见于青年男性，致病菌常来源于皮肤，药物污染所致者少见。
金黄色葡萄球菌为主要致病菌。
大多累及正常心瓣膜。
急性发病者多见，常伴有迁移性感染灶。
（一）治疗原则该病难以治愈。
人工瓣膜术后早期（＜12个月）发生感染性心内膜炎，应积极考虑手术。
药物治疗应在自体瓣膜心内膜炎用药基础上，将疗程延长为6～8周。
任一用药方案均应加庆大霉素。
对耐甲氧西林的表皮葡萄球菌致病者，应用万古霉素15mg/kg，每12小时1 次，静脉点滴；加利福平300mg，每8小时1次，口服，用药6～8周；开始的2周加庆大霉素。
有瓣膜再置换术适应证患者，应早期手术。
已明确的适应证有：①因瓣膜关闭不全致中度至重度心力衰竭；②真菌感染；③充分抗生素治疗后持续有菌血症者；④急性瓣膜阻塞；⑤X线透视发现人工瓣膜不稳定；⑥新发生的心脏传导阻滞。
对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌所致右心感染，用萘夫西林或苯唑西林2g，每4小时1次，静脉注射或点滴，用药4周；加妥布霉素1mg/kg，每8小时1次，静脉点滴，用药2周。
其余用药选择与方案同自体瓣膜心内膜炎的治疗。
（二）护理评估1.病史评估详细询问患者起病情况，了解感染病史，了解患者既往健康状况及瓣膜手术病史，评估有无其他原因导致的感染性心内膜炎。
2.身体状况观察生命体征，注意监测体温变化，听诊心脏杂音情况；了解细菌赘生物的大小、位置等情况，评估有无栓塞、转移脓肿等。
3.心理-社会评估了解患者有无情绪低落、消沉、烦躁、焦虑、恐惧、绝望等心理；了解家属的心理压力和经济负担。
感染性心内膜炎护理
感染性心内膜炎护理
感染性心内膜炎是指细菌、真菌、病毒、立克次体等感染所致的心内膜炎症。
临床上主要表现为发热、心脏杂音、栓塞现象、脾肿大、血培养阳性等。
根据起病急缓、病情凶险程度常可分为急性和亚急性感染性心内膜炎，随着抗菌素应用于临床以来，前者已大为减少，目前后者仍较多见。
【观察要点】
1、密切观察病情变化：
（1）注意体温变化。
（2）注意患者有无呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、心悸及下肢浮肿等症状，一旦出现，应通知医生，给予处理。
2、密切观察患者有无偏瘫、失语、肢体疼痛发凉、脉搏搏动消失、胸痛、咯血、腹痛、腰痛、血尿等症状，一旦发现，应立即通知医生并予以护理。
3、注意用药疗效。
【护理措施】
1、感染性心内膜炎合并高热、心力衰竭、严重心律失常及严重贫血者应卧床休息。
2、给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，对心功能不全者，应予低盐饮食。
3、加强口腔护理，防止感染。
4、静脉应用抗菌素时现配现用，避免在室温下放置时间过长，
使效价降低。
5、肺栓塞时应予取半卧位，持续吸氧，并酌情予镇静剂。
对脑栓塞患者应注意观察意识变化，加床档，注意保护患者；出现肢体瘫痪时，应协助患者肢体做被动活动。
6、保持皮肤清洁干燥，加强翻身，防止褥疮。
7、保持大便通畅，适当增加饮食中含粗纤维的食物，如蔬菜、水果等。
便秘时可予缓泻剂同时应嘱患者勿用力排便，以防栓子脱落，引起栓塞。
【健康教育】
1、注意保暖，防止受凉，及时治疗呼吸道、泌尿道及肠道感染。
2、合理饮食。
3、保持口腔及皮肤清洁。
4、保持大小便通畅。
人工瓣膜手术后护理措施
一、概述人工瓣膜手术是治疗心脏瓣膜疾病的重要手段，通过手术植入人工瓣膜来恢复心脏瓣膜的正常功能。
术后护理对患者的康复至关重要，以下是对人工瓣膜手术后护理措施的具体介绍。
二、术后护理措施1. 生命体征监测术后应密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、体温等。
观察患者有无异常表现，如心率过快、血压过高、呼吸急促、体温升高等情况，及时向医生报告。
2. 心电图监测术后患者应持续进行心电图监测，观察患者的心律、心率、心肌缺血等情况，及时发现异常，采取相应措施。
3. 血液动力学监测监测患者的中心静脉压、肺动脉压等血液动力学指标，了解心脏功能状况，调整药物剂量。
4. 抗凝治疗人工瓣膜手术后患者需进行抗凝治疗，以预防血栓形成。
护理措施如下：（1）遵医嘱给予抗凝药物，观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑等。
（2）指导患者正确使用抗凝药物，了解药物的作用、剂量、服用时间等。
（3）定期监测凝血功能，如凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）等，根据监测结果调整药物剂量。
5. 饮食护理（1）术后患者应保持饮食清淡，避免辛辣、油腻、刺激性食物。
（2）控制钠盐摄入，预防水肿。
（3）增加富含维生素C的食物，如新鲜蔬菜、水果等，有助于抗凝药物的吸收。
6. 活动与休息（1）术后患者应适当休息，避免剧烈运动，防止心脏负荷过重。
（2）根据患者恢复情况，逐渐增加活动量，如散步、慢跑等。
7. 心理护理（1）了解患者的心理状态，给予心理支持，缓解患者焦虑、恐惧等情绪。
（2）指导患者正确面对疾病，树立战胜疾病的信心。
8. 出院指导（1）告知患者出院后的注意事项，如定期复查、按时服药、保持良好生活习惯等。
（2）指导患者如何观察病情变化，如出现胸闷、气短、心悸等症状时，应及时就医。
三、总结人工瓣膜手术后护理对患者的康复至关重要。
护理过程中，应密切监测患者的生命体征、血液动力学指标、凝血功能等，确保患者安全。
同时，关注患者的心理状态，给予心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。
病例分析：感染性心内膜炎患者的病例分析-
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病理
❖ 赘生物形成受累的瓣膜往往不止一个，以主动脉 瓣和二尖瓣多见，可造成瓣叶破坏、穿孔、腱索 断裂及心肌脓肿。
❖ 赘生物碎片脱落致周围血管栓塞。 ❖ 病原体血行播种在远隔部位形成转移性脓肿。 ❖ 激活免疫系统，导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关
节炎、腱鞘炎、心包、心肌炎。
❖动脉栓塞：赘生物引起动脉栓塞占20-40% LOGO
周围体征
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常见并发症
❖ 心脏：心衰(首位死亡原因)，心肌脓肿，心包 炎，心肌炎；
❖ 细菌性动脉瘤：较少见，约3%-5%； ❖ 转移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠
菌常见)； ❖ 神经系统：约30%，脑栓塞，脑膜炎，脑出血，
细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作； ❖ 肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿。
❖ 2014-06-12 查血：血常规：白细胞 [1 WBC]2.6 10^9/L↓；血 红蛋白 [13 HGB]106g/L↓；中性粒细胞百分比 [2 GR%]22.8%↓；红细胞[12RBC]3.99 10^12/L↓；红 细胞压积 [14 HCT]32.3%↓。
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❖ 主要治疗药物： 药物 药物名称 作用
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流行病学变化特点
❖ 平均年龄增大； ❖ 风湿性瓣膜病比例降低； ❖ 人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质
性心脏病患者明显增多； ❖ 医源性获得性感染性心内膜炎更为常见；超声检
出赘生物明显提高； ❖ 因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加； ❖ 初发性感染性心内膜炎存活率较以前提高。
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病理
❖ 2009版感染性心内膜炎诊治指南摒弃了沿用多年 的急性、亚急性和慢性心内膜炎分类方法，提出 按照感染部位及是否存在心内异物将感染性心内 膜炎分为四类。
病例分析：感染性心内膜炎患者的病例分析
药物作用 抗炎治疗
药物 头孢曲松钠+0.9%氯化钠注射液100ml
用法用量 2.0g 1/日 静脉输液
2014-11-20 D7
病情变化：
Thank You
Thank you
小结
1
感染性心内膜炎抗菌药物选择
2
补钾
3
万古霉素
药物作用 抗炎治疗
药物
哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针 +0.9%氯化钠注射液 100ml
万古霉素 +0.9%氯化钠注射液 250ml
增强免疫 匹多莫德口服液
用法用量 4.5g q8h 静脉输液 500mg q8h 静脉输液 0.8g 3/日 口服
用药监护要点
万古霉素
? 20世纪60年代万古霉素纯度较低，上市初期临床需要进行 TDM,但随着万古霉素纯度提高，现在万古霉素剂量与血药浓度 的线性关系已经明确，临床中不需要常规进行 TDM。 常规作TDM适应证患者为： (1)目前推荐应用大剂量万古霉素来维持其血药谷浓度在 15~20 mg·L-1。并且长疗程的患者； (2)肾功能不全、老年人、新生儿等特殊群体患者； (3)合用其他耳、肾毒性药物的患者。
感染性 心内膜炎
抗菌药物治疗用药原则
? 应用杀菌剂。 ? 联合应用2种具有协同作用的抗菌药物。 ? 大剂量，静脉给药，需高于一般常用量，使感染部位达到有效浓度。 ? 长疗程，一般为4～6周，人工瓣膜心内膜炎需6～8周或更长，以降低复发率。 ? 由于血培养结果往往滞后，对于疑似IE、病情较重且不稳定的患者积极启动经
心脏瓣膜术后并发心内膜炎再次换瓣术后的护理
重型 颅脑 损 伤病人 不 能经 口进 食 ， 要长 期依 靠 鼻 饲提 供 营 养 以加 需 速伤 口愈 合 ， 善 胃肠道 的结 构 和 功 能 ， 快 神 经功 能 的恢 复 。但 鼻 饲 改 加 可引起 腹胀 、 泻 、 吸等 并 发症 ， 中误 吸 胃 内容 物 比较 常见 ， 发 生 腹 误 其 其 率为 ４ ～９ 。误 吸可 造成 吸人 性肺 炎 或 急 性肺 损 伤 ， ５ 导致 病 死 率 增 加， 因误 吸引 发 的病 死 率 为 １ ～ ６ ％［ ７ ２ “。本 论 述 目 的帮 助 护 理 人 员 主动 发现 问 题及 超 前 护 理 的意 识 ， 定 合理 的护 理对 策 ， 少 喂养 过 程 制 减 中并发 症 的发 生 。 １ 一般 资料 ２ ０ 年 １ ￣２ １ 年 １ 共护 理 重度 颅 脑损 伤 昏迷患 者 ７ ０８ 月 ００ 月 ８例 ， 男 ４ ９例 ， ２ 女 ９例 。其 中外 伤性 颅 内血 肿并 脑 疝 ４ ６例 ， 挫 裂 伤 ２ 脑 １例 ， 原 发性 脑 干损 伤 １ 例 ； ｌ 格拉 斯格 昏迷评 分 （ｌｓｏ ａ ｃｌ， Ｓ ： ～ ｇａｇ ｗ ｃｍｅｓａｅＧＣ ） ３ ５分行 气管 切开 ７ ８例 ；鼻 饲过 程 中发 生误 吸 ３ 例 ， ， ９ 经采 取有 效措 施 ， 均 未发 生严 重 的肺 部感 染 。 ２ 相 关 因素 分析 ２ １ 进食 体位 不 当 ： 续 后仰 位 或 平 卧 位及 床 头 角 度 过低 都会 增 ． 持 加反 流 物流人 呼 吸道 的 机 会 。本 组 有 ２ Ｏ例 误 吸与 进 食 体 位 有关 ， 因患 者取 仰 卧位时 不 能吞 咽唾 液分 泌物 ， 且不 利 于食 管对 反 流 的 胃内 容物 的 清洁 ； 坐位 时 可增 加 腹 内压 ， 食 管下 段 括 约肌 功 能低 下 时 可 明显 增 取 在 加误 吸 的危 险－ 。 ２ Ｊ ２２ 胃管 及输 注液 的影 响 ： 用 鼻饲 管直 径越 粗 ， ． 所 对食 管 下 端括 约 肌 的扩 张开 放 作 用越 大 ， 生 胃内 容 物反 流 的机 会 亦 相应 增 加 ， 吸 也 发 误 更易 发生 Ｅ 。胃管 插入 长 度也 很 重要 ， 人 过 短 胃管 在 食 管 内 ， 放 可增 加 误吸 的发 生 。应将 常规 长 度再 往深 插入 ７ ｏｅ 使 胃管前 端在 胃体部 ～ｌ ｍ， 或幽 门处 ， 注入 的食 物不 易 反流 Ｅ 则 “。本组 ８ 因 胃管 按常 规 插入 出现 例 误吸 。输 注液 的温 度 、 速度 及 量对 误 吸发 生也 有一 定 影 响 ， 注 过快 、 输 量 过多导 致 胃 内容 物 潴 留 ， 出现 呕 吐导致 误 吸 。本组 有 １ 例 因输 注过 快 、 ４
感染性心内膜炎护理
感染性心内膜炎护理
感染性心内膜炎是病原微生物经血流侵犯心内膜，心瓣膜或大动脉内膜所引起的急性、亚急性、心内膜炎症。
典型的临床表现有发热、心脏杂音、栓塞和血培养阳性。
【观察要点】
1、严密观察体温变化并记录。
2、观察心功能情况。
3、并发症观察：心力衰竭、动脉栓塞。
【护理措施】
1、病情观察：每4小时测量体温。
体温在38℃以上者，遵医嘱抽血做培养，予酒精擦浴或温水擦浴。
2、体位：卧床休息，取舒适体位，限制活动量。
3、饮食：若患者未发现脏器功能衰竭，可进食高热量、高蛋白、易消化食物，鼓励患者多饮水；如出现心功能不全的表现，应限制盐和水的摄入，控制输液速度，记录出入量。
3、药物观察：因长期使用大量抗生素可能带来真菌感染，注
意口腔护理；
降温药和抗生素对胃肠道的刺激，可能会出现恶心、呕吐、食欲减退。
4、预防并发症护理：保持大便通畅，密切观察，及时处理。
5、心理护理：心理调节，音乐疗法。
【健康教育】
1、教会患者自我监测体温，注意有无栓塞表现，定期门诊随诊。
2、告知病因与发病机制，坚持足够疗程的抗生素治疗。
3、注意防寒保暖，坚持口腔和皮肤清洁，减少感染。
感染性心内膜炎患者的护理
感染性心内膜炎患者的护理感染性心内膜炎(Infectiveendocarditis)是指由细菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所致的非感染性心内膜炎。
瓣膜为最常受累部位，但感染可发生在室间隔缺损部位、腱索和心壁内膜。
而动静脉痿、动脉樱(如动脉导管未闭)或主动脉狭窄处的感染虽属于动脉内膜炎，但临床与病理均类似于感染性心内膜炎。
【病因与发病机制】(1)病原体侵入血流引起菌血症、败血症或脓毒血症，并侵袭心内膜。
(2)心瓣膜异常有利于病原微生物的寄居繁殖。
(3)防御机制的抑制：肿瘤患者使用细胞毒性药物和器官移植患者用免疫抑制剂。
临床经过与病原微生物有关，病原微生物包括各种细菌、真菌等。
传统分为急性和亚急性两类，其临床经过及病理变化均有所不同。
急性感染性心内膜炎是由于被累心内膜常有溃疡形成，故又称为溃疡性心内膜炎。
此类心内膜炎起病急剧，多由毒力较强的化脓菌引起，其中大多为金黄色葡萄球菌，其次为化脓链球菌。
通常病原菌先在机体某局部引起化脓性炎症（如化脓性骨髓炎、痈、产褥热等），当机体抵抗力降低时（如肿瘤、心脏手术、免疫抑制等）病原菌则侵入血流，引起败血症并侵犯心内膜。
此型心内膜炎多发生在本来正常的心内膜上，多单独侵犯主动脉瓣，或侵犯二尖瓣。
亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，其次为先天性血管病。
【临床表现】（一）症状1.发热为最常见的症状。
亚急性感染性心内膜炎可表现为低热,热型和热度多变。
发热可能不是首发症状，但一般起病24~48小时，体温即升高。
急性感染性心内膜炎可伴寒战和盗汗。
2.其他与感染有关的症状如全身不适、乏力、食欲不振、体重减轻、头痛、背痛、肌肉关节痛等。
（二）体征1.心脏杂音90%的患者有病理性杂音，主要由于基础心脏病和心内膜炎致瓣膜损害所致。
急性者较亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化及产生新的杂音。
万古霉素专项点评
万古霉素专项点评万古霉素对多种革兰阳性菌有杀菌作用。
万古霉素通过抑制细胞壁的合成、抑制细菌浆内RNA合成和影响细胞膜的通透性来发挥抗菌作用。
三重杀菌机制可以延迟耐药菌的出现，是万古霉素持久敏感的基础。
万古霉素对葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株）、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌具有抗菌作用，其中对葡萄球菌具有杀菌作用，但对肠球菌主要为抑菌作用。
艰难梭状芽孢杆菌和其他梭状芽孢杆菌通常对万古霉素高度敏感。
芽孢杆菌、单核细胞李斯特菌、乳杆菌、厌氧球菌和部分放线菌、棒状杆菌、乳酸杆菌常对万古霉素敏感。
所有革兰阴性菌、明串珠菌、分支杆菌对万古霉素天然耐药。
万古霉素是目前临床治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）的最主要的抗菌药物，被誉为“抗生素的最后一道防线”。
为了保护好这一有效的老药，使之对临床抗菌治疗的贡献更加持久、长远，处方点评工作组结合最近的指南共识及相关的循证医学证据，制定万古霉素点评指南，旨在通过点评，发现临床使用中的不合理问题，及时进行干预，促进其合理应用。
本次专项调查参考《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》，制定切合我院实际情况的点评工作表和点评方案，调查了2017年度所有使用万古霉素治疗的病历。
主要点评要点有：一、管理指标：处方医师权限：万古霉素为特殊使用级，需高级职称医师处方；病程记录：有抗菌药物特殊用药申请，或病程中有记录（副高及以上医师查房意见、会诊意见等）。
二、用药情况：根据病原学结果用药情况，适应症适宜性、溶媒适宜性、用法用量适宜性、治疗疗程适宜性、合并用药适宜性。
这次专项点评共调查了我院2017年度全部使用万古霉素的病历共21份，其中19例为成人患者，1例为幼儿患者，1例为新生儿患者。
按使用时所在科室统计其中ICU8例、内科二区7例、外科二区、外科三区、内科一区、脑科、儿科、新生儿各1例。
万古霉素在感染性心内膜炎治疗中的药学评价
·37JOURNAL OF RARE AND UNCOMMON DISEASES, APR. 2023,Vol.30, No.4, Total No.165【第一作者】何思诺，男，主管护师，主要研究方向：重症护理。
E-mail：****************【通讯作者】何思诺·论著·万古霉素在感染性心内膜炎治疗中的药学评价何思诺*商丘市第一人民医院 (河南 商丘 476100)【摘要】目的 研究旨在探讨在万古霉素在用于感染性心内膜炎上的效果，同时根据其对比分析探究该药的药学评价。
方法 根据情况选择回顾性分析，选择从2019年1月到2022年1月期间符合相关条件的感染性心内膜炎患者进行研究，共有112例，分为实验组和对照组，每组各56例。
实验组抗生素选择万古霉素，对照组的抗生素选择青霉素。
分析患者的临床疗效、细菌清除率以及用药前后的ALB、BUN、ALT的检测数值。
结果 实验组有效率明显较对照组高(χ2=4.940，P <0.05)，实验组的细菌清除率明显较对照组高(χ2=9.818，P <0.05)，用药后患者ALB、BUN的检测数值明显较用药前高(P <0.05)，AL T检测数值明显较用药前低(P <0.5)，实验组患者ALB、BUN的检测数值明显较对照组高(t=9.358、11.932，P <0.05)，AL T显著低于对照组(t=8.865，P <0.5)。
结论 万古霉素治疗感染性心内膜炎效果较好，细菌清除较为彻底，而且其副作用较小，可在临床治疗时优先选择。
【关键词】万古霉素；感染性心内膜炎；药学评价；临床疗效【中图分类号】R542.4+1【文献标识码】ADOI:10.3969/j.issn.1009-3257.2023.04.016Pharmaceutical Evaluation of Vancomycin in the Treatment of Infective EndocarditisHE Si-nuo *.The First People's Hospital of Shangqiu, Shangqiu 476100, Henan Province, ChinaAbstract: Objective The purpose of this study was to explore the effect of vancomycin on infective endocarditis, and to explore the pharmaceuticalevaluation of the drug according to its comparative analysis. Methods According to the situation, a retrospective analysis was conducted on 112 patients with infective endocarditis who met the relevant conditions from January 2019 to January 2022, and they were divided into experimental group and control group, with 56 cases in each group. Vancomycin was used as antibiotic in experimental group and penicillin was used as antibiotic in control group. Clinical efficacy, bacterial clearance rate and ALB, BUN, ALT values before and after medication were analyzed. Results The effective rate of the experimental group was significantly higher than that of the control group (χ2=4.940, P <0.05), the bacterial clearance rate of the experimental group was significantly higher than that of the control group (χ2=9.818, P <0.05), the values of ALB and BUN were significantly higher after medication than before medication (P <0.05), and the values of ALT were significantly lower than before medication (P <0.5). The values of ALB and BUN in the experimental group were significantly higher than those in the control group (T=9.358, 11.932, P <0.05), and ALT was significantly lower than those in the control group (t=8.865, P <0.5). Conclusion Vancomycin has a good effect on the treatment of infective endocarditis, and the removal of bacteria is more thorough, and its side effects are less, so it can be preferred in clinical treatment.Keywords: Vancomycin; Infective Endocarditis; Pharmaceutical Evaluation; Clinical Curative Effect 感染性心内膜炎是临床上棘手的感染性疾病，其发病部位在心内膜，其中主要的致病菌多为革兰氏阳性菌[1]。
感染性心内膜炎
抗生素剂量与疗程
抗生素剂量应考虑赘生物大小以及抗生素的最低 抑菌浓度（MIC），一般应达到最大非中毒血浓度。 PVE的赘生物一般较自体瓣膜心内膜炎（NVE）者 为大，抗生素疗程应长于自体瓣膜心内膜炎。由 凝固酶阴性葡萄球菌导致的PVE中，由于病原微生 物与人工瓣膜之间存在着复杂的相互作用，使得 抗生素杀菌过程变得极为困难。应用包括利福平 在内的三联疗法，将万古霉素和利福平联合应用 至少6周，并在该疗程的最初2周辅以庆大霉素协 同治疗。
ｃ.伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白G（IgG） 抗体滴度＞1：800
心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准）
ａ.超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）。 ｂ.新发瓣膜反流
改良杜克（Duke）标准
次要标准
ａ.易感因素：易患IE的心脏病变：静脉药物成瘾者； ｂ.发热：体温≥38℃ ； ｃ.血管征象：主要动脉栓塞．化脓性肺栓塞、霉菌性动
改良杜克（Duke）标准
主要标准 血培养阳性（符合下列至少一项标准）
ａ.两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿 色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）
ｂ.多次血培养检出同一IE致病微生物（两次至少间隔＞12小时 的血培养阳性、所有3次血培养均为阳性、或四次或四次以上 的多数血培养阳性。）
院内感染所致的IE与社区获得性IE的致病菌明显不 同：社区获得性IE仍以链球菌为主，院内感染IE以 金黄色葡萄球菌和肠球菌为主。
葡萄球 菌
链球菌
感染性心内膜炎的分类
传统的分类依据病情和病程将IE分为急性 感染性心内膜炎（AIE）和亚急性（SIE） 感染性心内膜炎，前者由毒力强的病原体 所致，病情重，有全身中毒症状，未经治 疗往往数天至数周内死亡；后者病原体毒 力低，病情较轻，病程较长，中毒症状少。
感染性心内膜炎的治疗及护理
目录
01. 感染性心内膜炎的治疗 02. 感染性心内膜炎的护理 03. 感染性心内膜炎的预防
1
抗生素治疗
壹
抗生素的选择：根 据细菌培养和药敏 试验结果选择敏感 抗生素
贰
抗生素的使用原 则：早期、足量、 足疗程
叁
抗生素的联合使用： 根据病情需要，可 联合使用两种或两 种以上的抗生素
肆
抗生素的调整：根 据病情变化和细菌 耐药性，及时调整 抗生素种类和剂量
抗凝治疗：预防血栓形成，降低 死亡率
手术治疗：对于严重感染或瓣膜损 伤的患者，可能需要进行手术治疗
营养支持：保证患者营养摄入， 提高免疫力
2
病情观察
监测体温、 脉搏、呼吸、 血压等生命 体征
观察患者意识 状态、精神状 态、食欲、睡 眠等一般状况
观察患者药 物反应、过 敏反应等药 物相关症状
01
03
保持良好的 作息习惯， 保证充足的 睡眠，避免
熬夜
保持良好的 运动习惯， 适当进行有 氧运动，增
强体质
保持良好的 心理状态， 避免过度紧 张和焦虑， 保持心情愉
悦
定期体检
定期进行心电图检查，监测 心脏功能
保持良好的生活习惯，避免 过度劳累和压力
保持良好的运动习惯，增强 体质，提高免疫力
定期进行皮肤检查，预防皮 肤感染和过敏
手术治疗
手术适应症：瓣膜病变严重、感染性心内膜 炎反复发作、药物治疗无效等情况
手术方式：瓣膜置换术、瓣膜成形术、瓣膜 修复术等
手术时机：根据病情和患者身体状况选择合 适的手术时机
术后护理：密切观察病情变化，预防并发症， 加强营养支持，促进康复
辅助治疗
抗生素治疗：根据细菌培养结果 选择合适的抗生素
1例人工瓣膜布鲁菌感染心内膜炎患者的护理
2019年10月护理学报October,2019第26卷第20期Journal of Nursing(China)Vol.26No.20※内科护理1例人工瓣膜布鲁菌感染心内膜炎患者的护理黄芳,邵燕茹,元芳彬(广东省人民医院广东省医学科学院综合二区,广东广州510010)[摘要]目的总结1例人工瓣膜布鲁菌感染心内膜炎患者行内科治疗的护理经验,以供临床护士参考。
方法密切观察患者病情变化,及时处理危急值报告,预防栓塞、出血的发生,做好隔离措施,实施睡眠干预,对药物不良反应的及时处理等。
结果患者病情得到控制、症状缓解出院。
微信随访8个月,患者均能执行联合、足量、规范、足疗程的抗菌药物治疗,无并发症及严重的药物不良事件发生。
结论护理上加强隔离,密切观察患者病情变化,及时处理危急值报告,预防栓塞、出血的发生是提高治疗成功的关键。
[关键词]人工瓣膜;布鲁菌,心内膜炎;护理[中图分类号]R473.54[文献标识码]B[DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2019.20.049人工瓣膜感染性心内膜炎是心脏瓣膜置换术后严重的并发症,占感染性心内膜炎的20%,年发病率为0.3%~1.2%,具有较高的发病率和死亡率[1]。
临床上绝大多数人工瓣膜感染性心内膜炎的致病菌为葡萄球菌,其次为链球菌,真菌和支原体也是潜在的致命性致病菌。
布鲁菌感染引起心内膜炎是布鲁菌病的一种少见并发症,其发生率很低,病情重,病死率高。
而人工瓣膜布鲁菌心内膜炎病例更为罕见,但破坏性强,死亡率高[2]。
目前我国有布鲁菌感染性心内膜炎护理的报道较少。
本院2018年4月收治1例行心脏换瓣手术后,在2年内发生了3次严重的并发症:2次人工瓣膜感染性心内膜炎,1次人工瓣膜布鲁菌心内膜炎的患者,现将内科治疗护理体会报道如下。
1病例简介1.1一般情况患者,女,37岁,无明显诱因反复低热伴乏力,下肢小腿肌肉疼痛,心脏杂音等症状。
本医院检查血需氧菌+血真菌培养结果提示为羊布鲁氏菌;超声心动图结果:主动脉瓣人工机械瓣,开放正常,主动脉瓣左室流出道面见絮状低回声飘动,表面毛糙,大小6.4mm×3.3mm。
感染性心内膜炎的护理
感染性心内膜炎的护理感染性心内膜炎，这名字听起来是不是有点让人心里犯嘀咕？别担心，咱们今天就来好好聊聊它的护理那些事儿。
先给您讲讲我遇到的一个真实事儿。
之前有个小伙子，平时活蹦乱跳的，可有段时间突然就蔫儿了，老是发烧，浑身没劲儿。
一检查，居然是感染性心内膜炎。
他当时那个迷茫和害怕的眼神，我到现在都还记得。
咱们说回护理。
对于感染性心内膜炎的患者，首先得密切观察体温的变化。
这可不是随便量量就行，得定好时间，比如每隔 4 小时量一次。
而且要把每次的体温都认真记录下来，形成一个体温曲线，这样就能清楚地看到体温的变化趋势。
如果体温一直居高不下，或者体温突然升得特别高，那可得赶紧告诉医生。
在饮食方面，也得特别注意。
得让患者多吃一些有营养、容易消化的食物。
就像那个小伙子，一开始还挑食，这不想吃那不想吃。
我就跟他说：“你看你现在生病了，身体就像一个正在打仗的战场，得有充足的粮草才能打胜仗呀！”他听了之后，乖乖地开始好好吃饭。
多吃点蛋白质丰富的食物，像鱼肉、鸡肉、牛奶这些，能帮助身体恢复元气。
休息也特别重要。
得给患者创造一个安静、舒适的环境，让他们能睡个好觉。
窗帘的遮光效果要好，床垫不能太软也不能太硬。
我记得有一次，因为病房外面施工有点吵，我赶紧协调给患者换了个房间，这才让他能安心休息。
患者的口腔护理也不能马虎。
每天早晚都要督促他们刷牙，饭后要用清水漱口。
要是患者自己不方便，那咱们就得帮忙。
有一回，一个患者因为嘴里太难受，心情特别烦躁。
我就耐心地帮他清洁口腔，边做还边跟他聊天分散注意力，弄完之后他的心情明显好多了。
用药护理更是关键中的关键。
一定要按时按量给患者用药，不能有半点马虎。
每种药的作用、副作用都得心里有数。
有一次，一个患者因为觉得药苦，偷偷少吃了一次，结果病情有点反复。
从那以后，我每次发药都看着他吃下去才放心。
心理护理也不能少。
患者得了这个病，心里肯定不好受，容易焦虑、害怕。
这时候咱们就得像朋友一样跟他们多聊聊，让他们知道这个病是能治好的，给他们鼓鼓劲。
1例感染性心内膜炎并瓣膜穿孔病人的护理
1例感染性心内膜炎并瓣膜穿孔病人的护理楼娟【期刊名称】《全科护理》【年(卷),期】2016(014)004【总页数】3页(P423-425)【关键词】感染性心内膜炎;瓣膜穿孔;活跃期手术;护理【作者】楼娟【作者单位】333000,江西省景德镇市第一医院【正文语种】中文【中图分类】R473.5感染性心内膜炎(IE)指各种病原微生物经血流侵犯心内膜(心瓣膜)或邻近大血管内膜所引起的一种感染性炎症，局部赘生物的形成，是其特征之一[1]。
感染性心内膜炎患病率在我国尚缺乏确切的流行病学数据，欧洲为每年3/10万～10/10万的发病率[2]。
本病病死率高，预后差[2]。
IE活跃期(即病人仍在接受抗生素治疗期间)早期手术指证是心力衰竭、感染无法控制以及预防栓塞事件，活跃期接受手术治疗存在显著的风险[2]。
我院于2015年7月收治1例感染性心内膜炎病人感染无法控制并瓣膜穿孔在活跃期行主动脉瓣置换术的病例，经过合理、全面、细致的治疗与护理，病人最终康复出院。
现将护理总结如下。
病人，男，34岁，因“发热1月余”于2015年7月24日入院。
病人因1月前无明显诱因反复出现发热，于7月16日在我院行心脏彩色多普勒超声显示：主动脉左冠瓣、右冠瓣高回声块，考虑赘生物可能。
诊断为感染性心内膜炎，给予亚胺培南西司他汀、万古霉素等抗感染治疗无发热出院。
此次因当地无亚胺培南西司他汀而再次入我院心内科继续治疗。
既往无特殊病史，无烟酒及其他不良嗜好。
起病以来，饮食睡眠差。
入院查体：体温36.7 ℃，脉搏92/min，呼吸20/min，血压100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意识清楚，精神欠佳，心率92/min，律齐，主动脉瓣第二听诊区可闻及中度舒张期杂音，心尖部可闻及Ⅲ/6收缩期杂音及轻度舒张早期杂音，股动脉处可闻及枪击音，可触及水冲脉。
皮肤无淤点，无Osler结，无指和指甲下线状出血。
辅助检查：红细胞2.86×1012/L、血红蛋白88 g/L、红细胞沉降率107 mmol/L。
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２０１７年 ６～９月，本科成功救治了 １例二尖瓣置换术后并发 感染性心内膜炎及使用万古霉素过程中出现严重不良反应的患 者。现将护理体会报道如下。 １ 病例介绍
患者，女，５１岁，因“反复心慌 １０年，加重伴活动后气喘一 年”于 ２０１７年 ６月 １６日入院。查体：Ｔ３６．４℃，ＨＲ９０次 ／ｍｉｎ， Ｒ２０次 ／ｍｉｎ，ＢＰ１３４／８８ｍｍＨｇ，胸骨左缘第四肋间闻及 ２／６级 收缩期杂音，心尖部闻及舒张期隆隆样杂音，肝肋下 ６ｃｍ、剑突 下 ８ｃｍ。心电图示：心房颤动，全心增大。心超示：①二尖瓣重 度狭窄伴中度关闭不全；②全心增大，左房内高回声团；③主动 脉硬化，主动脉瓣增厚伴轻度反流，三尖瓣中度反流；④左心功 能不全，右 心 功 能 减 弱；⑤ 肺 动 脉 高 压 （中 度）。予 以 地 高 辛 ０．１２５ｍｇ１次 ／ｄ、呋塞米 ２０ｍｇ２次 ／ｄ、螺内酯 ２０ｍｇ２次 ／ｄ、倍 他乐克 ２５ｍｇ２次 ／ｄ、贝前列素钠片 ４０μｇ３次 ／ｄ口服；低分子 肝素钠 ０．３ｍｌ皮下注射 １次 ／ｄ；ＮＳ１００ｍｌ＋米力农 ５ｍｇ静脉滴 注 １次 ／ｄ、ＮＳ１００ｍｌ＋前列地尔 １０μｇ静脉滴注 １次 ／ｄ。６月 ２６日在全麻体外循环下行“二尖瓣置换术 ＋三尖瓣成形术”，手 术顺利。术后呼吸机辅助呼吸 ６ｈ后拔除气管插管，予布地奈 德雾 化 吸 入，同 时 加 强 肺 部 体 疗；新 活 素、米 力 农、去 甲 肾 上 腺 素、前列地尔、硝酸甘油、胺碘酮、呋塞米、氯化钾分别经微量泵 泵入；多次输注红细胞、血浆、白蛋白补充血容量；静脉滴注头孢 呋辛钠预防术后感染。７月 ８日（术后第 １２天）患者出现发热， 最高体温达 ３９．０℃，先后经复方氨酚烷胺胶囊、正柴胡饮颗粒、 蒲地蓝口服液、复方氨基比林等药物治疗后，病情一度好转。７ 月 １７日（术后第 ２１天）患者再次发热。７月 １９日（术后第 ２３ 天）体温高达 ３９．５℃，伴寒战、头痛、四肢酸胀。心超示：①二尖 瓣位人工瓣位置固定，活动尚正常；②左房稍大伴二尖瓣少量反 流。７月 ２２日（术后第 ２６天）血培养显示金葡菌阳性，Ｃ－反应 蛋白 １５９．０ｍｇ／Ｌ（正常值 ０～８），患者白细胞正常，红细胞进行性 下降（红细胞 ７月 ８日为 ３．６×１０１２／Ｌ，７月 ２１日为 ３．０９×１０１２／ Ｌ），考虑感染性心内膜炎存在。结合药敏试验结果，予 ＮＳ１００ ｍｌ＋万古霉素 ０．５／ｉｖｇｔｔｑ８ｈ联合 ５％ ＧＳ２５０ｍｌ＋左克 ０．２／ｉｖｇｔｔ ｂｉｄ治疗。在万古霉素治疗过程中，患者白细胞、血小板进行性 下降，８月 ４日白细胞低至 １．３×１０９／Ｌ、血小板低至 ６．４×１０９／Ｌ， ８月 ７日 β２－微球蛋白增高至 ２８．８３ｍｇ／Ｌ，８月 １１日患者面部
工作单位：２２４００５ 盐 城 江 苏 省 盐 城 市 第 一 人 民 医 院 心 胸 外科 徐凤：女，本科，副主任护师 收稿日期：２０１８－０５－２３
及躯干出现大片散在红疹，瘙痒难忍。８月 １２日停万古霉素改 利奈唑胺葡萄糖注射液 １００ｍｌ／ｉｖｇｔｔｑ６ｈ治疗，８月 １８日患者体 温恢复正常。患者利奈唑胺治疗疗程结束后，复查血常规、血生 化正常，多次血培养阴性，心超示术后恢复。患者术后第 ３天开 始口服华法林，在华法林抗凝治疗过程中，凝血酶原时间（ＰＴ）、 国际标准化比值（ＩＮＲ）很难稳定：ＰＴ波动在 １７．３～５４．１ｓ，ＩＮＲ波 动在 １．３６～４．７８。直到 ９月 ３日 ＰＴ为 ２０．７ｓ、ＩＮＲ为 ２．２１，患者 要求 出 院。术 后 随 访 ６个 月 患 者 心 超、ＰＴ、ＩＮＲ均 在 正 常 范 围内。 ２ 护理 ２．１ 体温的监测与护理 每 ４～６小时测量体温 １次；若体温为 ３７．３～３８．５℃，应 用 头 部 冷 敷、冰 袋 降 温 或 温 水 擦 浴；若 体 温 ≥ ３８．５℃，遵医嘱 给 予 药 物 降 温，并 记 录 降 温 后 的 体 温 变 化。 高 热患者卧床 休 息，调 节 病 室 温 度 至 １８～２２℃、湿 度 至 ５０％～ ７０％，汗液较多时，在衣服与皮肤之间垫以软毛巾，便于潮湿后 及时更换，增加舒适感，并防止因频繁更换衣物导致患者着凉。 ２．２ 血标本的采集与护理 本病的菌血症为持续性的症状，无 须在体温升高时采血，每次采血量要达到 １０～２０ｍｌ，同时做需氧 和厌氧培养 ［１］。采 集 血 标 本 时，应 严 格 无 菌 操 作，确 保 血 样 及 血培养瓶不被细菌污染。由于需多次采血，事先须与患者及家 属进行沟通，以取得其配合和理解。 ２．３ 营养的监测与护 理 给 予 患 者 高 热 量、高 蛋 白、富 含 维 生 素、清淡易消化的半流质或软性清淡食物的饮食指导，如鸡蛋、 酸奶、肉类等；叮嘱患者应少量多餐，并注意保持排便通畅，必要 时给予其缓泻剂，避 免 患 者 因 便 秘 而 加 重 心 脏 负 担 ［２］；鼓 励 其 多饮水；加强患者口腔护理，使其保持口腔清洁卫生；告知患者 服用华法林期间，多食维生素 Ｋ含量高的食物，如菠菜、白菜、 菜花、胡萝卜、西红柿、蛋黄、猪肝等，且应保持每日摄入量恒定； 并且间歇静脉补充少量红细胞、新鲜血浆和人血白蛋白。 ２．４ 药物不良反应的监测与护理 ①万古霉素的应用及护理： 应用万古霉素期间应密切观察患者的面部及躯干皮肤是否出现 红斑或荨麻疹 等 红 人 综 合 征 的 表 现；定 期 监 测 血 常 规、肝 肾 功 能、听觉功能。因万古霉素有刺激性，静脉用药可引起血栓性静 脉炎，故用生理盐水（或 ５％葡萄糖）１００ｍｌ＋万古霉素 ５００ｍｇ 经输液泵匀速泵入，泵入时间 ＞６０ｍｉｎ，并适时地更换注射部 位，防止药液外渗，引起局部皮肤坏死。治疗期间密切监测血药 浓度，控制血药浓度其峰值为 ３０～４０ｍｇ／Ｌ，谷值为 ５～１０ｍｇ／Ｌ。 ②华法林的应用 及 护 理：应 用 华 法 林 过 程 中 应 定 期 监 测 ＰＴ、 ＩＮＲ，保持 ＰＴ在 １８～２４秒，ＩＮＲ在 ２．０～２．５之间，ＰＴ、ＩＮＲ未达到 此水平时应每日监测，达到此水平每 ２～３天监测 １次，共 ２周，
·１８０·
ＴＯＤＡＹＮＵＲＳＥ，Ｊｕｌｙ，２０１９，Ｖｏｌ．２６，Ｎｏ．１９
１例人工瓣膜感染性心内膜炎并应用万古霉素患者的护理
徐 凤 花茂川 刘 磊 许婷婷 王凤婷
关键词：人工瓣膜；感染性心内膜炎；万古霉素 中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６－６４１１（２０１９）１９－０１８０－０３