人工瓣膜心内膜炎
感染性心内膜炎
近年仍 未下降
4
第一节 自体瓣膜心内膜炎 (native valve endocarditis)
5
病 因
草绿色链球菌：65％ （亚急性IE） 金黄色葡萄球菌：25％ （急性IE） 其他：肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌、流感杆菌、D族 链球菌、表皮葡萄球菌、真菌、立克次体、衣原体
链球 菌
易于微生 物沉积、 感染
赘生物形成
主动脉
主动脉瓣 关闭不全
瓣叶的 心室面
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发病机制
（二）非细菌性血栓性心内膜病变 ＊内膜受损：结缔组织和胶原纤维暴露 ＊血小板聚集，纤维蛋白沉着 ＊无菌性赘生物形成 ＊常见于湍流区、瘢痕区
8
发病机制
（三）短暂性菌血症 各部位感染灶的细菌→血液→菌血症→细菌定 居在赘生物上，发生IE （四）细菌感染性赘生物 细菌入血→定居赘生物→繁殖→PC、纤维蛋白 沉积→感染性赘生物增大→厚纤维蛋白层→细菌 繁殖的庇护所。
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实验室和其他检查
X ray：肺炎；肺淤血；脑CT扫描 ECG：传导障碍；缺血改变 UCG：赘生物，≥10mm易发生栓塞；瓣膜 损害等。
24
AV赘生物
25
MV赘生物
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诊断与鉴别诊断
诊断： 临床表现+UCG（赘生 物）+血培养（+） 鉴别诊断：
风湿性心内膜炎和亚急性细菌性心内膜炎的比较
29
附： 诊断标准（Duke）
Am J Med Vol. 96 P200-209 1994
次要诊断：
1.基础疾病（心脏病变或静脉药物滥用） 2.发热≥38℃ 3.血管栓塞及血管炎，颅内出血、细菌性动脉瘤 4.免疫学现象：肾小球肾炎，osler结节，Roth’s 点，类风 湿因子 5.细菌学依据：血培养阳性但不符合上述主要标准 6. UCG：有IE表现，但UCG未有主要标准表现 符合：二项主要标准 一项主要标准加三项次要诊断 五项次要标准
心血管内科感染性心内膜炎诊疗常规
心血管内科感染性心内膜炎诊疗常规【定义】感染性心内膜炎(Infective Endocarditis)是心脏内膜面微生物的感染状态，伴赘生物的形成。
【临床特征】1．临床类型：根据病程分为急性和亚急性感染性心内膜炎；根据感染部位分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。
2．急性感染性心内膜炎的特征：（1）中毒症状明显。
（2）病情进展迅速。
（3）感染迁移多见。
（4）病原体常是金黄色葡萄球菌。
3．亚急性感染性心内膜炎的特征：（1）中毒症状轻。
（2）病程数周或数月。
（3）感染迁移少见。
（4）病原体常是草绿色链球菌。
4．自体瓣膜感染性心内膜炎。
（1）3/4患者有基础心脏病（瓣膜病、先心病等）。
（2）2/3患者为亚急性心内膜炎。
（3）发热是最常见的症状，一般＜39℃，伴有头痛、背痛和肌肉关节痛。
（4）80-85%患者可闻及器质性心脏杂音，是由于基础心脏病和/或感染性心内膜炎的瓣膜损害所致；急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。
（5）出现微血管炎和微栓塞的周围体征：瘀点、指和趾甲下线状出血、Roth斑、Osler 结节、Janeway损害等。
（6）动脉栓塞：赘生物引起脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢动脉栓塞；左向右分流的先心病或右心感染性心内膜炎可出现肺栓塞。
（7）非特异性全身症状：脾肿大、贫血、杵状指（趾）等。
（8）并发症：可出现心力衰竭、心肌脓肿、心肌炎、细菌性动脉瘤、迁移性脓肿等。
5．人工瓣膜感染性心内膜炎（1）发生人工瓣膜置换术后60天内为早期人工瓣膜心内膜炎，60天以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎（2）早期人工瓣膜心内膜炎的致病菌多为葡萄球菌、革兰阴性菌或真菌，晚期人工瓣膜心内膜炎的致病菌以链球菌多见。
（3）表现为术后发热、出现新的杂音、脾大或周围栓塞征。
6．静脉药瘾者心内膜炎（1）多见于男性。
（2）急性发病多见。
（3）致病菌以葡萄球菌、链球菌和革兰阴性菌或真菌多见，常有迁移感染灶。
【辅助检查】1．常规检查：尿常规有镜下血尿和蛋白尿提示肾小球肾炎，肉眼血尿提示肾梗死；血常规示正常色素正常细胞性贫血，白细胞计数增加；血沉升高。
内科心内膜炎
急
性： 主要由金黄色葡萄球菌引起(25%)，
次为肺炎球菌、淋球菌
发病机制
亚急性IE：
Subacute Infective Endocarditis, SIE
1、血液动力学异常-心内膜损伤
§ 多有心瓣膜病或先天性心脏病 § 心内膜受损发生感染，形成赘生物 § 赘生物常位于病变的低压腔，与该部位侧压力 低，内膜灌注少有关
(Endocarditis in intravenous drug abusers)
主要致病菌为金黄色葡萄球菌、G-杆菌和真菌
多发生在正常心脏上，常致右心感染性心内
膜炎，三尖瓣受累占50%以上
急性者多见，三尖瓣或肺2周， 一般预后较好
Thank you very much !
致病菌依次为葡萄球菌、G-杆菌、链球菌
主动脉瓣最常受累，常致人工瓣膜破裂、瓣周
漏、瓣环周围组织和心肌脓肿以及瓣膜赘生物
形成
早期常为急性暴发性病程，晚期以亚急性表现 常见
术后发热，出现新杂音，脾大或周围栓塞征， 血培养阳性，可诊断本病
预后不良，用抗生素效果不佳时应尽早手术
静脉药瘾者心内膜炎
对青霉素敏感的细菌
青 霉 素: 首选，每天800-1800万单位，分次缓注或滴注 头孢曲松: 肌内注射或静脉注射，每天2g
万古霉素: 对青霉素过敏者可用15mg／ (kg·d)，分两
次静脉注射 疗 程： 4周
对青霉素耐药的细菌
青 霉 素：用量需高达1800万～3000万单位 氨苄西林：2 g每4h静脉注射或滴注 庆大霉素：160 mg/d～240mg/d 青 霉 素+庆大霉素 疗 程：4～6周
感染性心内膜炎及诊断
病菌
凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性杆菌 链球菌 肠球菌
＜ 2月 38 14 11 0 7
2~12月 50 11 5 3 5
＞ 12月 15 13 13 33 11
类白喉棒状杆菌 真菌
其他 培养阴性 4
12
4 11
3
5 10
2
3
静脉药瘾者心内膜炎
病因--与静脉药物滥用有关的心内膜炎的微生物学
28
72 15-20 40-50 10 10 10 0-15
2-5 40-50 4 25 5 5 1 3-10
发病机制---亚急性
★ 血流动力学因素 ★ 非细菌性血栓性心内膜炎
★ 短暂性菌血症
★ 细菌感染无菌性赘生物
发病机制---急性
★ 尚不清楚
★ 主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣常受累 ★ 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺部等部位的活动性感染灶 ★ 循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭星和粘附于内膜的
治 疗
A. 抗微生物药物治疗原则
★ 早期用药 ★ 剂量要足 ★ 疗程宜长 ★ 选用杀菌剂 ★ 监测血清杀菌滴度,调整药物剂量 ★ 联合用药 ★ 根据血培养和药敏试验结果选药
病原微生物不明
★ 急性 针对
金黄色葡萄球菌 链球菌 革兰氏阴性杆菌
★ 亚急性 针对
链球菌 (包括肠球菌)
B. 外科治疗
★
治疗原则
★ ★ ★ ★
心脏
细菌性动脉瘤
迁移性脓肿 神经系统
★
肾脏
实验室和其他检查
★
常规检查
●
尿液 ● 血液
★
★
免疫学检查
血培养★ ★
老年患者人工瓣膜感染性心内膜炎一例
２ Ｏ个 ／ ； 常 规 及 隐血 阴性 ， 、 功 能 正 常 ； 片 Ｘ线 止 ＨＰ 便 肝 肾 胸 常 ， 影 不 大 。 ｆ 白 蛋 白 ２ ／ ， Ｃ ２ ５ 心 Ｉ Ｉ Ｌ ２ ｇ Ｉ Ｔ ． ４ ｍｍｏ／ 高 敏 Ｃ ｌｉ，
反 应 蛋 白 ¨ ９ｒｇ Ｉ， 沉 ５ ／ 血 ａ ８ ｍｍ／ 类 风 因 子 ３ ． Ｉ， ｈ， ９ ９ Ｕ／
自行 拔 除 牙齿 一 颗 。而 发 病 后 历 时 ３个 月 ， 未 监 测 体 温 。 却
新指 南中， 然一定程度 上限制 了 Ｉ 虽 Ｅ的 预 防 性 抗 生 索 使 用 ，
综 合 患 者 有 人 工 瓣 膜 置 换 术 的 病 史 ， 重 全 身 消 耗 症 严 状 ， 助 检 查 有感 染性 炎 症 及 体 液 免 疫 激 活 证 据 ， 及 栓 塞 辅 以 和瓣 膜 赘 生 物 的 表 现 ， 据 改 良 的 杜 克 标 准 ， 患 者 人 工 瓣 根 该 膜 感 染 性 心 内 膜 炎 （ Ｅ 诊 断 明确 。 由 于 患 者 就 医 过 晚 ， 致 Ｉ） 导 全 身 消耗 并 发 生 重 要 器 官 的 栓 塞 ， 去 手 术 时 机 ， 终 导 致 失 最 患 者 死 亡 。本 例 患 者 在 疾 病 后 期 ， 现 了 诸 多 Ｉ 的 临 床 特 表 Ｅ 征 ， 者 自发 病 到 确 诊 历 经 ３个 月 之 余 ， 合 ２ ０ 患 结 ０ ９年 Ｅ Ｃ Ｓ
患 者 性 ， １岁 。 ２ ０ ７ ０ ９年 ８月 无 明显 诱 因 出 现 食 欲 下 降 、 度乏力 、 漠 ， 恶心 、 叶 ， 重明显下降 ， 认 发热 。 极 淡 无 呕 体 否 ２周 前 外 院 体 检 ， 白细 胞 １ ． ７ １。 １ 粒 细 胞 ８ ． ， １ ４ ×１ ‘ 叶 性 ０／ １３ 血 红 蚩 自 ９ ／ ； 红 细 胞 满 视 野 ， 见 颗 粒 管 型 。 建 议 患 ０ｇ ｌ 尿 可 者 血 液 科 及 肾 内 科 就 诊 ， 者 末 行 诊 治 。２ ０ 患 ０ ９年 １ １月 ２ ７ 目患 者 送 我 院 急 诊 科 就 诊 ， 电 图 显 示 ， 房 扑 动 ， 心 心 ２：１ ～
心脏瓣膜病治疗指南2006
心脏瓣膜病治疗指南2006心瓣膜疾病是一组重要的心血管疾病。
近年来，心瓣膜疾病的诊断与治疗取得了重大进步。
ACC和AHA于2006年8月发表《心瓣膜疾病治疗指南（2006年修订版）》，该指南涵盖了心瓣膜疾病的诊断与治疗的各个方面，反映了该领域的最新进展，是指导瓣膜疾病临床实践的一个纲领性文件。
一、一般原则（一）超声心动图检查的强适应证1. 舒张期心脏杂音、连续性心脏杂音、全收缩期心脏杂音、收缩晚期心脏杂音、与喷射性喀喇音有关的心脏杂音或心脏杂音放射到颈或背部的无症状患者。
2. 有心力衰竭、心肌缺血和（或）梗死、晕厥、血栓栓塞、感染性心内膜炎症状或体征或器质性心脏病临床表现的心脏杂音患者。
3. ≥3级收缩中期心脏杂音的无症状患者。
（二）心内膜炎预防治疗的强适应证1. 人工心脏瓣膜患者和有感染性心内膜炎病史的患者。
2. 复杂性发绀型先天性心脏病患者（即，单心室、大动脉转位和Fallot四联症）。
3. 外科手术建立体循环-肺特环分流的患者。
4. 先天性心脏瓣膜畸形尤其是那些主动脉瓣二瓣畸形患者，后天瓣膜功能不全的患者（即，风湿性心脏病）。
5. 做过瓣膜修复术的患者。
6. 肥厚型心肌病有隐匿性或静息性梗阻的患者。
7. 二尖瓣脱垂患者并且听诊有瓣膜反流和（或）超声心动图检查显示瓣叶增厚。
（三）风湿热二级预防的强适应证风湿热伴或不伴风湿性心肌炎的患者（包括二尖瓣狭窄患者），应当接受预防治疗，防止风湿热复发。
二、特殊心瓣膜损害（一）主动脉瓣狭窄1. 超声心动图检查（成像、频谱和彩色多普勒）的强适应证（1）诊断和评估主动脉瓣狭窄的严重程度。
（2）评估主动脉瓣狭窄患者左心室室壁厚度、大小和功能。
（3）再次评估主动脉瓣狭窄诊断明确并且症状或体征发生变化的患者。
（4）评估主动脉瓣狭窄患者妊娠期间血流动力学异常的严重程度和左心室功能。
（5）应用经胸超声心动图检查再次评估无症状患者：严重主动脉瓣狭窄每年一次。
中度主动脉瓣狭窄每1～2年一次。
感染性心内膜炎疾病健康教育问答
感染性心内膜炎疾病健康教育问答一、什么是感染性心内膜炎感染性心内膜炎（infectiveendocarditis，IE）是因为细菌、真菌或其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。
感染性心内膜炎是先天性心脏病的常见并发症。
随着抗生素的广泛应用，先天性心脏病病人的存活期延长以及心脏手术的增加、心导管技术的应用，先天性心脏病合并感染性心内膜炎的病人越来越多，而且近年来发现没有心脏病变者患病的概率也呈日益增长的趋势。
二、感染性心内膜炎的分型1.急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎病原菌通常是高毒力的细菌，如金黄色葡萄球菌或真菌，起病往往突然，伴高热、寒战，全身症状明显，病情急骤凶险，易掩盖急性感染性心内膜炎的临床症状，由于心瓣膜和腱索的急剧损害，在短期内出现高调的杂音或原有的杂音性质迅速改变，常可迅速地发展为急性充血性心力衰竭而导致死亡。
2.亚急性感染性心内膜炎大多数病人起病缓慢，只有非特异性隐匿症状，如全身不适、疲倦、低热及体重减轻等，少数起病以本病的并发症形式开始，如栓塞、不能解释的卒中、心瓣膜病的进行性加重、顽固性心力衰竭、肾小球肾炎和手术后出现心瓣膜杂音等。
3.特殊类型的心内膜炎1）人工瓣膜心内膜炎早期人工瓣膜心内膜炎：瓣膜置换术后＜1年发生；晚期人工瓣膜心内膜炎：瓣膜置换术后＞1年发生。
安置人工心脏瓣膜病人心内膜炎的发生率在2.1%左右。
2）静脉药瘾者心内膜炎在静脉药瘾者（injectiondrugusers，IDUs）中，心内膜炎的发病率为每年每1000名药瘾者1.5～20人。
静脉药瘾者心内膜炎最常累及右心，约占70%，累及三尖瓣者最为常见。
3）心脏置入设备相关感染心内膜炎致病菌直接污染心脏置入设备（脉冲发射器、电极导管等），或致病菌沿导管逆行感染，或其他感染病灶的血行传播累及至心内膜和电极头端，是导致心脏植入设备相关感染性心内膜炎的原因。
4.感染性心内膜炎的复发与再发抗生素治疗结束后6个月内或治疗时期感染征象或血培养阳性再现，复发率5%～8%，早期复发多在3个月以内。
感染性心内膜炎
人工瓣膜心内膜炎治疗
同自体瓣膜心内膜炎 疗程6-8周或更长 手术：清除感染异物
静脉药瘾性心内膜炎
静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis in intravenous
亚急性自体瓣膜心内膜炎发病机制
至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关： （一）血流动力学因素 亚急性者主要发生于器
质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣 和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，室间隔 缺损等。赘生物位于高速射流和湍流下游。 （二）非细菌性血栓性心内膜炎 血小板微血栓 和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是 细菌定居瓣膜表面的重要因素
实验室和其他检查
一、常规检验
（一）尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白 尿。肉眼血尿显示肾梗死
（二）血液 亚急性者正常细胞正常色素性 贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。 大单核细胞（耳垂组织细胞），血沉均增 快
二、免疫学检查
25%高免疫球蛋白血症，80%CIC阳性
实验室和其他检查
三、血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要
并发症
二、细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者 三、转移性脓肿 多见于急性患者 四、神经系统
①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出 血或蛛网膜下腔出血；④中毒性脑病；⑤脑 脓肿；⑥化脓性脑膜炎 ④、⑤、⑥、三种情况主要见于急性患者， 尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎
并发症
五、肾脏 大多数患者有肾损害，包括： ①肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者 ②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾 炎，常见于亚急性患者 ③肾脓肿，不多见
感染性心内膜炎ppt描述
赘生物形成过程
病例生理
分类
微生物侵入途径
自体瓣膜
静脉药瘾者
人工瓣膜心内膜炎
治疗
1. 抗微生物药物治疗 原则 早期、大剂量、长疗程，静脉 应 用杀菌性抗生素，疗程至少要6—8周 药物选择 经验性用药 首选青霉素 已知微生物 根据细菌培养及药敏结 果选择抗生素。
治疗
• • • • • • • 2 手术治疗 急性主动脉瓣反流所致心衰者 急性二尖瓣反流所致心衰者 经充分抗生素治疗，菌血症和发热持续8天以上 脓肿 假性动脉瘤以及1个或多个瓣叶破裂或瘘 不易治愈的微生物感染 赘生物大于10mm
病理
• ㈠、局部心内感染和扩散 • 1 赘生物呈小疣状结节或菜花状，息肉样 • 小不足1mm，大至可阻塞瓣口，赘生物 • 导致瓣叶破损，穿孔或腱索断裂 • 2 感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿 • 传导组织破坏，乳头肌断裂，室间隔穿 孔，化脓性心包炎。
病理
• ㈡、赘生物碎片脱落致栓塞 • 1 动脉栓塞导致组织器官梗死 • 2 脓毒性栓子栓塞动脉血管壁的滋养血管 引起动脉管壁坏死，或栓塞动脉管腔，以 上均可引起细菌性动脉瘤。 • •
发病机制（亚急性）
血流动力学 非细菌性血栓性心内膜炎 短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物
血流动力学
已有病变的瓣膜和先天性心血管畸形易 受侵犯。主要造成高速异常射流或湍流， 可导致下游心和(或)大血管内膜损伤或狭窄 口外的内膜受损，如二尖瓣返流面对的左 心房壁、室缺的间隔右室侧、动脉导管未 闭射流面对的肺动脉壁内皮。
感染性心内膜炎(修改)PPT
病 理 （一）
1 .心内感染和局部扩散 （1）赘生物形成是本病的特征性病理改变， 赘生物呈菜花样、息肉样和疣状结节，小 者在1.00cm以下，大者阻塞瓣口。赘生物 导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣 膜关闭不全 （2）感染局部扩散 瓣环或心肌脓肿、 传导组织破坏、乳头肌断裂或IVS穿孔和 化脓性心包炎
㈠病原学条件 ⒈微生物：在赘生物、发生栓塞的赘生物或心
内脓肿中经培养或组织学检查证实有微生物； 2.病理改变赘生物或心内脓肿经组织学证实有
活动性心内膜炎 ㈡临床条件 1.符合两项主要诊断标准 2.一项主要诊断标准和三项次要
诊断标准 3.五项次要诊断标准
鉴别诊断
（一）亚急性者 急性风湿热、SLE、左房粘液瘤、 淋巴瘤腹腔内感染、结核病
并发症
（一）心脏
1.心力衰竭：最常见，主动脉瓣受损者最 常发生（75%），其次为二尖瓣（50%） 和三尖瓣（19%）。早期发生者通常是严 重主动脉瓣、二尖瓣关闭不全或腱索断裂 所致。如在感染控制后出现充血性心力衰 竭，可能是瓣膜病变所致心室前后负荷过 重，心肌损伤，包括心肌炎，间质性心肌 纤维化等所致。如治疗延误或抗生素无效， 充血性心力衰竭有很高的病死率。
感染性心内膜炎
(infective endocarditis,IE)
定义
IE是由病原微生物循血循环途径引 起的心内膜、心瓣膜或邻近大动脉 内膜的感染并伴赘生物的形成。赘 生物为大小不等、形态不一的血小 板和纤维素团块，内含大量微生物 和少量炎症细胞。心脏瓣膜最常受 累，也可发生于间隔缺损部位、腱 索与心壁内膜。
（二）急性者 金葡菌、淋球菌、肺炎球菌和G-杆菌败血 症
治疗
（一）抗微生物药物治疗—最重要，其原则： 1.早期应用 2.剂量要足 3.疗程宜长（4-6周以上） 4.静脉用药为主 5.选用杀菌剂：
第10章感染性心内膜炎-内科学第8版第二篇
.
35
பைடு நூலகம்
治疗
(一)抗微生物药物治疗
1.经验治疗（病原菌未培养出时）
➢ 急性IE：
萘夫西林2g q4h IVgtt +氨苄西林2g q4h或庆大霉素 每日160-240mg
➢ 亚急性IE
青霉素为主，或加庆大霉素 不能耐受β-内酰胺酶时，用万古霉素每日30mg/kg/d+
环丙沙星800mg分2次ivgtt，疗程4-6w
.
13
临床表现
(二)心脏杂音
➢ 产生的原因：基础心脏病和/或心内膜炎导致瓣 膜损害
➢ 急性：比亚急性者更容易出现杂音强度和性质的 变化或出现新的杂音。
.
14
临床表现
(三)周围体征
瘀点
➢ 多为非特性
➢ 近年来已经不多见线状出血 ➢ 原因：微血管炎或微
周围体征
Roth斑
栓塞
Osler结节
Janeway损害
.
52
(一)人工瓣膜心内膜炎
瓣膜再置换术适应证
➢ ①因瓣膜功能不全致中至重度心力衰竭； ➢ ②真菌感染 ➢ ③充分抗生素治疗后持续有菌血症； ➢ ④急性瓣膜阻塞； ➢ ⑤X线透视发现人工瓣膜不稳定 ➢ ⑥新发生的心脏传导阻滞
.
53
(二)静脉药瘾者心内膜炎
1.致病菌最常来源于皮肤，药物污染所致者较少见。 主要致病菌是金葡菌，其次是链球菌、G-杆菌和真 菌。
.
15
临床表现
(四)动脉栓塞：赘生物栓塞
➢ 体循环栓塞 ➢ 肺循环栓塞：肺梗死、肺坏死、脓气胸
(五)感染的非特异性症状
➢ 脾大：免疫系统激活 ➢ 贫血：多见于亚急性患者，表现为苍白乏力和多
汗。多为轻中度贫血。
第10章感染性心内膜炎(九版循环内科学)
关节炎、心包炎和微血管炎(引起皮肤黏膜体征和心
肌炎)
13
自体瓣膜IE 临床表现
(一)发热 是最常见的症状(例外：老年、心肾衰竭重症患者)
➢ 亚急性 可有全身不适、乏力、食欲减退和体重减轻等非特异 症状。 可有弛张热(<39℃)，午后及晚上高。常见头痛、背痛、 关节痛
➢ 急性： 有寒战高热，呈爆发性败血症过程 突发心衰常见
2．规范IE诊断流程：仍推荐改良的Duke标准，同时强调需根据临床表现 、血培养和超声心动图检查等综合分析作出诊断。共识规范了血培养的 操作流程，以提高致病菌的阳性检出率和准确合理地选用抗生素。也对 不同情况下超声心动图（包括经胸和经食管途径）的应用和流程作了循 证推荐。
*成人感染性心内膜炎（IE）预防、诊断和治疗专家共识（2014）
18
自体瓣膜IE 临床表现
(四)动脉栓塞：赘生物栓塞
➢ 体循环栓塞 ➢ 肺循环栓塞：肺梗死、肺坏死、脓气胸
(五)感染的非特异性症状
➢ 脾大：病程>6周者多见，急性者少见。 ➢ 贫血：较为常见，尤其多见于亚急性患者，表现为苍白乏
力和多汗。多为轻中度贫血。
19
自体瓣膜IE 并发症
(一)心脏
内科学第九版
第三篇 循环系统疾病 第十章 感染性心内膜炎（IE）
华北理工大学附属医院 心内科 刘培光
1
IE概述
心脏是人体温度最高的 地方，很少患肿瘤，如
果患IE，说明心脏功能 受到严重损害或身体抵 抗力明显下降，邪不胜
正。
定义：为心脏内膜表面的微生物感染，一般因细菌、
真菌或其他微生物循血行途径直接感染心脏瓣膜、 心室内膜或邻近大动脉内膜，伴赘生物形成。而心肌炎
感染性心内膜炎
感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是指由细菌、真菌、立克次体、病毒等病原微生物所致的心瓣膜、心内膜炎症，也包括动脉内膜炎，其中以细菌性、真菌性心内膜炎为常见。
以往将IE分为急性、亚急性，此是基于该病的自然进展过程分类的。
由金葡菌、化脓性链球菌等所致IE常呈急起的发热、全身中毒症状及周围血象白细胞增高，患者多在起病后数日至6周内死亡；而亚急性IE则主要由草绿色链球菌所致，病程进展较缓慢，常表现为低热、盗汗、体重减轻等，病程多在起病后6周以上至3个月。
然而近年来伴随着医疗技术的不断进步，一些心血管手术的开展，抗感染药物的应用，IE的临床表现每不典型，同一种病原菌所致IE可表现为急性，也可为亚急性病程。
随着心瓣膜修复术及其他心血管手术开展的增多，人工瓣膜心内膜炎(prostheticvalve endocarditis，PVE)发病在IE中所占比例呈增多趋势。
【诊断】由于感染性心内膜炎的临床表现常不典型，以及近年来人工瓣膜、静脉药瘾、老龄患者心内膜炎的增多，使其临床表现更为多样化；同时心内膜炎的病原菌亦发生了变化。
上述多种因素使感染性心内膜炎的诊断较为困难。
目前导入超声心动图技术，并注重典型病原菌的Duke诊断标准(1994年)已广为接受，取代了此前的Beth Israel诊断标准(1982年)。
感染性心内膜炎的病原诊断甚为重要，不同病原菌所致的心内膜炎应选用的抗菌药有很大差异。
因此在投予抗菌药物前应留取血及有关体液标本进行培养，并应至少连续采血3次送培养，每次间隔1h，每次抽血量15ml，至少10ml，较大量不超过30ml。
在应用抗菌药物后发热仍不退者应继续送检血培养标本。
如血培养标本在送检后48h内有细菌生长，且至少2次血培养阳性为同一细菌时，则病原诊断可确立。
除进行需氧培养外，尚需根据需要同时送血厌氧菌或真菌培养。
由于部分患者此前已应用抗菌治疗或限于实验室技术条件，血培养可呈阴性，此时需考虑某些生长缓慢、培养条件苛刻的病原菌可能，应改变培养条件和方法，并根据患者病史及体检资料，结合原发病灶、入侵途径等流行病学资料，对病原菌作出估计，先给予抗菌药经验治疗。
人工心脏瓣膜国标要求
人工心脏瓣膜国标要求摘要：1.人工心脏瓣膜的概述2.国标对心脏瓣膜的要求3.瓣膜的类型及选择4.适用人群及注意事项5.结论正文：一、人工心脏瓣膜的概述人工心脏瓣膜是一种治疗心脏瓣膜疾病或缺损的心脏植介入医疗器械。
自1960 年人工心脏首次应用于临床以来，已经经历了机械瓣、生物组织瓣、介入瓣等阶段，目前已成为心血管治疗领域一种非常重要的医疗器械。
二、国标对心脏瓣膜的要求我国对心脏瓣膜的生产和应用有着严格的标准，国标要求心脏瓣膜必须满足以下要求：1.瓣膜材料应具有良好的生物相容性和耐久性；2.瓣膜结构应简单、稳定，易于植入和操作；3.瓣膜功能应良好，能正常开启和关闭，保证血流畅通；4.瓣膜应具有良好的抗血栓性能，降低血栓栓塞的风险。
三、瓣膜的类型及选择根据材料的不同，人工心脏瓣膜可分为机械瓣和生物瓣两大类。
1.机械瓣：机械瓣采用金属材料制成，具有良好的耐久性和抗血栓性能。
但是，机械瓣植入心脏后需要患者终生抗凝治疗，以降低血栓风险。
2.生物瓣：生物瓣采用生物组织材料制成，具有良好的血液动力学和较低的血栓栓塞率。
部分病人可不需要长期抗凝治疗。
然而，生物瓣的耐久性较差，通常寿命为15-20 年左右，可能需要二次手术进行更换。
在选择瓣膜时，应根据患者的年龄、职业、体力、精神状态等因素综合考虑。
对于希望妊娠的育龄妇女和65 岁以上的老年患者，应首选生物瓣；50 岁以下的患者宜选择机械瓣，以保证其耐久性。
四、适用人群及注意事项人工心脏瓣膜适用于以下人群：1.瓣膜疾病患者，如风湿性心脏病、感染性心内膜炎等；2.瓣膜缺损患者，如房间隔缺损、室间隔缺损等；3.患有心脏瓣膜疾病的老年人。
在接受人工心脏瓣膜置换术时，患者应注意以下事项：1.遵循医生的建议，积极配合治疗；2.保持良好的生活习惯，避免过度劳累；3.遵医嘱进行抗凝治疗，预防血栓栓塞；4.定期复查，观察瓣膜功能和身体状况。
五、结论总之，人工心脏瓣膜是一种有效治疗心脏瓣膜疾病和缺损的方法。
人工心脏瓣膜置换术后感染性心内膜炎的外科治疗
人工心脏瓣膜置换术后感染性心内膜炎的外科治疗摘要：目的：探讨人工心脏瓣膜置换术治疗感染性心内膜炎的疗效。
方法：随机将140例感染性心内膜炎患者分为两组，每组70例。
对照组采用单纯给予抗生素治疗（无效则转外科手术），观察组在对照组的基础上，采用人工心脏瓣膜置换术，并行常规血培养以及药敏试验。
结果：观察组治疗总有效率显著高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；革兰阳性菌对临床上常用的抗菌药物耐药性高，对万古霉素以及替考拉宁等药物耐药率低。
结论：采用人工心脏瓣膜置换术治疗感染性心内膜炎，对于术后心功能的恢复具有重要的作用，另外患者应根据细菌培养和药敏结果选择相应抗菌药物治疗。
关键词：人工心脏瓣膜置换术；感染性心内膜炎；疗效在临床上，感染性心内膜炎是较为常见的感染性疾病，指病原微生物侵入人体心内膜引起的感染。
心脏瓣膜病、心肌病等疾病患者是发生感染性心内膜炎的高危人群[1]。
感染性心内膜炎不仅能够引起瓣膜及其周围组织的破坏，还严重破坏了心脏的正常功能。
为提高治疗成功率，提高患者生命质量，本研究选择140例感染性心内膜炎患者分为两组，探讨人工心脏瓣膜置换术治疗感染性心内膜炎的疗效，发现临床效果显著。
现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料随机将140例感染性心内膜炎患者分为两组，每组70例。
对照组采用单纯给予抗生素治疗（无效则转外科手术），观察组在对照组的基础上，采用人工心脏瓣膜置换术，并行常规血培养以及药敏试验。
其中观察组男51例，女19例，年龄：24～61岁，平均年龄（33.56±7.68）岁；观察组男53例，女17例，年龄：23～59岁，平均年龄（34.01±8.63）岁。
两组患者性别、年龄以及病情等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有临床可比性。
1.2 临床表现患者主要表现为发热，心脏有杂音、血尿、肝脾肿大、多器官功能衰竭、肺部病变等症状。
1. 3 诊断标准：（1）通过病理学确认，赘生物或心内脓肿内有细菌等病原微生物的心内膜活动性炎症变化；（2）经过2次血培养，发现结果为阳性，并证实为同一病原菌引起；通过超声心动图，检查确诊心内膜受累数据。
感染性心内膜炎
（四 ）病理生理与发病机制
（1）血流动力学改变（2）无菌性赘生物（3）菌血症（4）免疫系统激活
二、感染性心内膜炎病人的护理
（1）健康史（2）身体状况：症状 、特殊体征（3）辅助检查（4）心理—社会状况
护理评估
(1)健康史
心脏病史手术史感染及治疗静脉用药史有无症状既往检查资料生活及精神状况
IE临床表现复杂，可涉及多个器官感染的全身与局部作用心脏外的转移性感染动脉栓塞全身性免疫反应取决于病原微生物的性质
（2）身体状况
发热为最常见症状。见于95%以上患者，为驰张热体温升高的特点：午后和晚上高热，不超过39℃伴随症状：疲乏、头痛、肌肉关节痛亚急性者起病隐匿，有乏力、畏食等非特异性症状。急性期呈暴发性败血症过程，可有高热寒战。
实验室检查血培养：最重要的诊断方法 ，95％阳性率药物敏感试验可为治疗提供依据。尿液检查血液检查
（3）辅助检查
超声心动图：诊断赘生物特异经胸UCG准确率为40%-63%，而食道超声TEE则高达90%.
（3）辅助检查
组织学、免疫学及分子生物学检查 免疫球蛋白异常：IgG，IgM升高类风湿因子约50%呈阳性80%-90%免疫复合物阳性聚合酶链反应是目前鉴别血培养阴性的心内膜炎的唯一方法。其他 胸片、ECG、MRI核磁共振成像、CT等。
（3）辅助检查
或5项次要标准
或1项主要标准+3项次要标准
满足2项主要标准
1
2
3
诊断
IE的Duke诊断标准
（4）心理—社会状况
病人
家属
常见护理诊断/问题
体温过高 与感染有关。心输出量减少 与疾病晚期出现心力衰竭有关。营养失调:低于机体需要量 与发热、能量消耗和营养摄入不足有关潜在并发症:栓塞和梗死、脾大、贫血、肾衰竭、脑栓塞。焦虑 与缺乏诊断、治疗及预后的相关知识等有关。
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及高龄都与死亡率相关。
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三、抗微生物治疗
感染性心内膜炎的手术介入的一般适应证
方案 青霉素高度敏感的病原体 青霉素G 或 头孢曲松钠 或 青霉素G加 庆大霉素 青霉素G 庆大霉素 或 头孢曲松钠加 庆大霉素 头孢曲松 庆大霉素 或 万古霉素 青霉素相对耐药病原体 （青霉素或头孢曲松）加 庆大霉素 青霉素G 或 头孢曲松 加 庆大霉素 或 万古霉素 2400万U/24小时，持续滴注或等分为4-6次剂量 自体瓣膜4周 人工心脏瓣膜6周 自体瓣膜2周 人工心脏瓣膜6周 自体瓣膜2周 人工心脏瓣膜6周 自体瓣膜4周 人工心脏瓣膜6周 120-180万U/24小时持续滴注或分6次剂量 每24小时3mg/kg，一次性静脉/肌内注射 2g/24小时，一次性静脉/肌内注射 自体瓣膜2周 人工心脏瓣膜6周 任何一种瓣膜2周 120-180万U/24小时持续滴注或分为4-6次剂量 2g/24小时，一次性静脉/肌内注射 自体瓣膜4周 人工瓣膜6周 自体瓣膜4周 人工瓣膜6周 自体瓣膜2周 人工心脏瓣膜6周 任何一种瓣膜2周 剂量和给药途径 持续时间（每种类型的瓣膜）
每24小时3mg/kg，一次性静脉/肌内注射 每24小时30mg/kg，分2次注射，最大剂量为 2g/24小时 自体瓣膜4周 人工瓣膜6周
2g/24小时，静脉注射/肌内注射1次 3mg/kg，每24小时，一次性静脉/肌内注射 每24小时30mg/kg，分2次同等剂量注射，最大 2g/24h
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肠球菌导致的自体或人工瓣膜心内膜炎的治疗概述-1
7、其他微生物
小螺菌、鹦鹉衣原体、病毒在IE中的作用未知。
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二、微生物学
8、“培养阴性”心内膜炎 在2.5%-31%的IE患者中会出现无菌性血培养，然而，通 过严格的诊断标准证实，仅有5%的患者为血培养阴性。最常 见的原因包括：右心系统心内膜炎；培养至慢性病程末期进 行（大于3个月）；慢性病程中尿毒症发生；室间隔缺损中 发生壁性心内膜炎；心梗后血栓发生或感染与起搏器线路相 关；需要特殊营养的微生物生长较慢；已运用过抗生素等。 9、多微生物心内膜炎 由一种以上病原体导致的IE的比例也正在增加，尤其在 老年患者中。左心系统受累，两种微生物（对三或更多）以
上升，由于其对许多抗生素的内源性耐药，治愈非常困难，
死亡率非常高；肺炎链球菌占IE病例的10%，但目前已降至 1%-3%，其病程常常是爆发性的，（大约1/3患者）瓣膜旁脓 肿形成或心包炎或两者相关；
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营养缺陷链球菌大约占IE病例的5%，由于营养缺陷链球菌的 IE起初通常非常惰性，与预先存在的心脏病相关，治疗仍很 困难，预后很差；无乳链球菌可定植在口腔、阴道和尿段前
段，是新生儿和常人的主要致病原因。
葡萄球菌： 葡萄球菌在所有的IE病例中至少占30%-40%，其中80%90%是由金黄色葡萄球菌导致。由金黄色葡萄球菌导致的IE 患者正在增加，部分原因是由于透析和植入起搏器 /除颤器。
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二、微生物学
2、革兰阴性杆菌
由于革兰阴性杆菌导致的IE并不常见，麻醉性药品使
5、厌氧性细菌
脆弱类杆菌是罕见形式的IE最常见的病原菌，大约25%
的IE病例是多种微生物感染，常常混有厌氧性或微需氧性
链球菌，脆弱类杆菌的侵入口通常是胃肠道。
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二、微生物学
6、真菌类
真菌性IE包括接受心脏旁路移植术和接受长时间静脉
抗生素治疗者。最近的证据显示，真菌性IE的流行病正向 那些接受强化医疗照顾的患者转移。真菌性菌血症的发病 率以1980年到2000年增加了270%，主要包括白色假丝酵母 菌和曲霉菌。
用者、早期人工瓣膜接受者和肝硬化患者革兰阴性杆菌的 心内膜炎的风险更高，在肠杆菌科中，沙门菌属是心内膜 炎和主动脉炎的主要原因。 3、HACEK群
H：嗜血杆菌属
E：啮蚀艾肯菌
A：伴放线菌
K：金氏杆菌
C：人心杆菌
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二、微生物学
4、革兰阳性杆菌 由棒状杆菌导致的IE并不常见，常常发生在损坏的人 工心脏瓣膜。
人工瓣膜心内膜炎
人工瓣膜心内膜炎是一种威胁生命的感染，常
常需要联合药物治疗和手术治疗以达到最理想的效
果。在瓣膜置换术后头几周到几个月是人工瓣膜炎
的高发期，累计发生率在第一年接近3%，五年累
计发生率为6%。早期人工机械瓣膜的感染发生率 较高，1年及以后则与生物瓣感染的发病率基本相 似。
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一、疾病概述
人工瓣膜心内膜炎以60天内为界分为早期和晚期。 1、凝固酶阴性葡萄球菌是皮葡萄球菌， 也可能由金黄色葡萄球菌、某些革兰阴性杆菌、白喉杆菌和
真菌引起。
2、晚期PVE一般都与社区获得性感染相关，此类病原更常引 起自身瓣膜感染性心内膜炎，包括金黄色葡萄球菌、链球菌
方案 氨苄西林钠 或 青霉素G 加 庆大霉素 或 万古霉素 加 庆大霉素 氨苄西林钠 或 青霉素G 加 硫酸链霉素 或 万古霉素 加 硫酸链霉素 剂量和给药途径 每24小时12g，分6次剂量静脉注射 每24小时1800-3000万单位，持续滴注或分6次剂量静脉注射 每24小时3mg/kg，分3次等剂量静脉/肌内注射 每24小时30mg/kg，分2次等剂量静脉注射 每24小时3mg/kg，分3次等剂量静脉/肌内注射 每24小时12g，6次静脉注射 每24小时1800-3000万单位，持续滴注或分6次注射 每24小时15mg/kg，分2次等剂量静脉/肌内注射 每24小时30mg/kg，分2次等剂量静脉注射 每24小时15mg/kg，分2次等剂量静脉/肌内注射 持续时间 4-6周 4-6周 4-6周 6周 6周 4-6周 4-6周 4-6周 6周 6周 对青霉素、庆大霉素和万古霉素敏感
或肠球菌。
在世界范围内，金黄色葡萄球菌是导致感染性心内膜炎 最普遍的致病菌，也是PVE患者住院期间死亡的独立危险因 素。
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二、微生物学
1、革兰阳性球菌
链球菌和葡萄球菌占目前IE病例的80%-90%。
链球菌：
草绿色来念球菌是IE患者最常见的分离菌，近几年葡萄
球菌已呈日益上升趋势；肠球菌是胃肠道栖息的正常菌群， 偶尔栖息于尿道前段，肠球菌占IE得5%-18%，并且发病率在