人工瓣膜感染性心内膜炎的治疗策略与预后
心血管内科感染性心内膜炎诊疗常规
心血管内科感染性心内膜炎诊疗常规【定义】感染性心内膜炎(Infective Endocarditis)是心脏内膜面微生物的感染状态，伴赘生物的形成。
【临床特征】1．临床类型：根据病程分为急性和亚急性感染性心内膜炎；根据感染部位分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。
2．急性感染性心内膜炎的特征：（1）中毒症状明显。
（2）病情进展迅速。
（3）感染迁移多见。
（4）病原体常是金黄色葡萄球菌。
3．亚急性感染性心内膜炎的特征：（1）中毒症状轻。
（2）病程数周或数月。
（3）感染迁移少见。
（4）病原体常是草绿色链球菌。
4．自体瓣膜感染性心内膜炎。
（1）3/4患者有基础心脏病（瓣膜病、先心病等）。
（2）2/3患者为亚急性心内膜炎。
（3）发热是最常见的症状，一般＜39℃，伴有头痛、背痛和肌肉关节痛。
（4）80-85%患者可闻及器质性心脏杂音，是由于基础心脏病和/或感染性心内膜炎的瓣膜损害所致；急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。
（5）出现微血管炎和微栓塞的周围体征：瘀点、指和趾甲下线状出血、Roth斑、Osler 结节、Janeway损害等。
（6）动脉栓塞：赘生物引起脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢动脉栓塞；左向右分流的先心病或右心感染性心内膜炎可出现肺栓塞。
（7）非特异性全身症状：脾肿大、贫血、杵状指（趾）等。
（8）并发症：可出现心力衰竭、心肌脓肿、心肌炎、细菌性动脉瘤、迁移性脓肿等。
5．人工瓣膜感染性心内膜炎（1）发生人工瓣膜置换术后60天内为早期人工瓣膜心内膜炎，60天以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎（2）早期人工瓣膜心内膜炎的致病菌多为葡萄球菌、革兰阴性菌或真菌，晚期人工瓣膜心内膜炎的致病菌以链球菌多见。
（3）表现为术后发热、出现新的杂音、脾大或周围栓塞征。
6．静脉药瘾者心内膜炎（1）多见于男性。
（2）急性发病多见。
（3）致病菌以葡萄球菌、链球菌和革兰阴性菌或真菌多见，常有迁移感染灶。
【辅助检查】1．常规检查：尿常规有镜下血尿和蛋白尿提示肾小球肾炎，肉眼血尿提示肾梗死；血常规示正常色素正常细胞性贫血，白细胞计数增加；血沉升高。
感染性心内膜炎的检查、诊断和治疗
感染性心内膜炎的检查、诊断和治疗作者：暂无来源：《家庭医学（上）》 2020年第7期副主任医师周芳（江苏省人民医院江苏南京 210029）⒈血液常规和生化检查。
继发性贫血是本病的特点。
几乎所有患者血沉加快，常有白细胞增多和中性粒细胞上升。
⒉血培养。
这是诊断IE的重要方法，也是药敏试验和抗生素选择应用的基础。
血样本应在抗生素治疗开始前在严格无菌操作下采集。
如血培养阴性，IE的发生率为2.5%～31%，因此常延误诊断和治疗，并对预后造成重大影响。
最常见原因是血培养前应用抗生素，建议停用抗生素并复查血培养；另一类常见的原因是病原体为非典型病原体，易见于人工瓣膜、留置静脉导管、置入起搏器、肾功能衰竭或免疫抑制状态的患者。
血培养阴性时应调整检测方法。
为了提高血培养的阳性率，此项工作应符合以下要求：①未用过抗生素者于第1日至少每间隔1小时采不同部位的静脉血3次做血培养；次日未见病原微生物生长而临床仍被疑为IE，应再取2次以上静脉血和1次动脉血做培养，而后应用抗生素；②已用过抗生素的患者，如非急性起病且病情允许，应在停药后1周内取3次以上静脉血做培养，培养基应作相应处理；③病情急重者，应立即每隔30~60分钟采4~6次静脉血做培养，而后开始经验性应用抗生素治疗；④取血要充足，每次抽血10～20毫升，同时做需氧、厌氧菌和真菌培养，培养基至少保留3周，并定期做革兰染色和次代培养；疑为少见微生物感染时，应确定培养基内是否需补充特殊营养或采用特殊培养技术。
⒊尿液分析。
约半数患者有蛋白尿和镜检血尿，系肾脏微栓塞所致；部分患者可出现肉眼血尿和红细胞管型、白细胞管型。
⒋心电图。
可检出各种心律失常。
如心肌受累发生心肌炎，心电图上可出现非特异性ST-T改变。
⒌超声心动图。
超声心动图对IE的早期诊断、明确并发症、判断预后和指导临床治疗均有重要价值。
经胸超声心动图（TTE）及经食管超声心动图（TEE）对IE诊断的敏感性分别为40%～63%和90%～100%，主要诊断依据为赘生物、脓肿及新出现的瓣膜损害、人工瓣膜周漏等。
感染性心内膜炎患者的临床分析 闫俊
感染性心内膜炎患者的临床分析闫俊发表时间：2014-08-15T08:49:10.077Z 来源：《医药前沿》2014年第16期供稿作者：闫俊[导读] 赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。
瓣膜为最常受累部位。
闫俊(孙吴县人民医院 164200)【摘要】目的：浅谈感染性心内膜炎患者的临床分析。
方法：对我院2012年9月～2013年9月收治的38例患者资料进行总结分析。
结果：经过我院对患者的精心治疗，37例患者完全恢复健康，1例患者病情正在好转。
结论：对患者进行正确的治疗可以帮助患者早日痊愈，恢复正常的生活。
【关键词】感染性心内膜炎患者临床分析【中图分类号】R542.4+1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）16-0175-02 感染性心内膜炎是指微生物感染心脏内膜表面并形成赘生物的一种炎症。
赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。
瓣膜为最常受累部位。
按病程分急性和亚急性；按微生物侵入途径可分自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。
本章重点讲自体瓣膜心内膜炎。
回顾性分析我院2012年9月～2013年9月收治的患者资料，现报告如下。
1临床资料1.1一般资料：本院收治38例感染性心内膜炎患者，其中男性患者21例，女性患者17例，年龄23岁～46岁。
症状：主要是全身感染中毒症状，如发热，发热是感染性心内膜炎最常见的症状；体温37.5～39℃，呈弛张性低热，午后和晚上高；寒战、乏力、盗汗、全身不适、食欲缺乏、体重减轻；头痛、背痛、肌肉关节疼痛常见；急性者出现高热、寒战，伴头、胸、背和四肢肌肉和关节疼痛等暴发性败血症表现，常突发心力衰竭。
心脏体征：原有心脏病杂音和心瓣膜感染后新出现的杂音；急性比亚急性更易出现杂音强度和性质的变异，产生乐音或新杂音。
全身体征：主要是微血管炎、微血栓及出血。
淤血及出血点：任何部位都可发生，锁骨以上皮肤、口腔黏膜和眼结合膜常见；指和趾甲下线状出血；Roth斑：亚急性感染时视网膜中心呈发白的卵圆形出血斑；Osler结：亚急性者指(趾)垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；Janeway损害：手掌和足底处直径1～4 mm的出血红斑，急性者多见；脾肿大；贫血：多为轻、中度贫血，晚期呈重度贫血。
心脏瓣膜疾病的治疗方法
药物治疗需要根 据病情和患者身 体状况进行个性 化调整
降血压药物：如ACEI、ARB等， 用于降低血压，减轻心脏负担。
降血脂药物：如他汀类、贝特 类等，用于降低血脂水平，预 防动脉粥样硬化。
抗凝血药物：如华法林、肝素 等，用于防止血栓形成和栓塞。
强心苷类药物：如地高辛、西 地兰等，用于增强心肌收缩力，
药物治疗：使 用抗凝血药物、 降血脂药物等
介入治疗：通 过导管插入心 脏，进行瓣膜
修复或置换
外科手术：开 胸手术进行瓣 膜修复或置换
生物工程治疗： 使用生物材料 或细胞进行瓣 膜修复或置换
2
药物通过口服或 注射进入体内
药物作用于心脏 瓣膜疾病相关的 生理机制
药物改变生理机 制，改善心脏瓣 膜功能
添加标题
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添加标题
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介入治疗的原理是通过导管将治疗 器械导入心脏，避免了开胸手术的 风险和创伤。
介入治疗的原理是通过导管将治疗 器械导入心脏，提高了患者的生活 质量和生存率。
球囊扩张术：适用于狭窄性瓣 膜疾病
瓣膜成形术：适用于瓣膜关闭 不全
瓣膜置换术：适用于严重瓣膜 疾病
导管射频消融术：适用于心房 颤动等心律失常疾病
者
瓣膜移植术：适用于瓣膜 严重损伤，功能丧失的患 者，但需要合适的供体瓣
膜
优点：直接、有效，可以迅速 改善心脏瓣膜功能
缺点：手术风险较高，可能产 生并发症
优点：长期效果较好，不易复 发
缺点：恢复时间较长，需要较 长时间的术后护理和康复训练
手术前准备：进 行全面的身体检 查，确保身体状 况适合手术
手术风险：了解 手术的风险和可 能的并发症，做 好心理准备
术后护理：按照 医生的指示进行 术后护理，避免 感染和其他并发 症
心内膜炎新型治疗策略与探索
心内膜炎新型治疗策略与探索
实验室研究验证
实验室研究验证
▪ 体外模型验证
1.利用人工心内膜组织模型，模拟病原体感染及炎症反应，验 证新型治疗策略的有效性。 2.通过对比实验，证明新型治疗策略相较于传统方法的优势， 包括更高的杀菌效率和更低的毒性。 3.利用高通量测序技术，分析治疗后的组织样本，探讨新型治 疗策略对心内膜组织微生物群落的影响。
心内膜炎新型治疗策略与探索
现有治疗方法的局限性
现有治疗方法的局限性
▪ 抗生素治疗的局限性
1.抗生素难以完全清除感染：由于心内膜炎的病原体通常隐藏 在心脏内部，抗生素难以直接到达并有效清除病原体，导致感 染易复发。 2.抗生素耐药性的出现：长期使用抗生素可能导致病原体产生 耐药性，使治疗更加困难。 3.抗生素使用的副作用：抗生素的使用可能引起各种副作用， 如过敏反应、肠道菌群失衡等，对患者的健康造成一定影响。
心内膜炎新型治疗策略与探索
新型治疗策略的理论基础
新型治疗策略的理论基础
▪ 心内膜炎的病理生理学
1.心内膜炎是一种由病原微生物引起的心内膜炎症，可导致心 脏瓣膜损伤和心功能不全。 2.病理生理学研究表明，心内膜炎的发病机制与病原微生物、 宿主免疫系统和心脏瓣膜的相互作用有关。
▪ 新型治疗策略的抗菌药物治疗
心内膜炎概述
▪ 心内膜炎定义与病因
1.心内膜炎是一种由细菌、真菌或其他微生物引起的心脏内膜 炎症。 2.常见的病因包括牙科手术、皮肤感染、静脉注射毒品等。 3.心内膜炎的症状包括发热、心脏杂音、贫血等。 心内膜炎是一种严重的心脏疾病，如果不及时治疗，可能会导 致心脏衰竭、血栓等并发症。对于心内膜炎的治疗，目前主要 使用抗生素治疗，但有些病原体对抗生素有抗性，因此需要探 索新的治疗策略。
成人感染性心内膜炎预防诊断和治疗专家共识
成人感染性心内膜炎预防诊断和治疗专家共识成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识感染性心内膜炎（Infective Endocarditis，IE）是一种严重的心脏疾病，主要由细菌感染引起，可导致心脏瓣膜受损、心功能受限甚至死亡。
为了有效预防、及时诊断和科学治疗成人感染性心内膜炎，专家们经过深入研究和讨论，达成了以下共识。
一、预防感染性心内膜炎的策略1. 高危患者的预防策略：- 人工瓣膜植入术前预防：在人工瓣膜植入术前2小时内，静脉给予适当剂量的抗生素。
- 其他高危患者的预防：对于存在高危因素的患者，如先天性心脏病、心脏瓣膜病、心脏手术后等，应根据具体情况在操作或检查前给予适当剂量的抗生素。
2. 低危患者的预防策略：- 低危患者指无高危因素的患者，如无先天性心脏病、无心脏瓣膜病、无心脏手术史等。
对于这类患者，目前不推荐常规使用抗生素进行预防。
二、感染性心内膜炎的诊断标准1. 临床表现：- 发热：持续性发热是感染性心内膜炎最常见的症状之一。
- 心脏杂音：心脏杂音是感染性心内膜炎的典型体征，常见于心瓣膜受累患者。
- 其他症状：体重下降、关节痛、皮疹等。
2. 实验室检查：- 血培养：通过血培养可以检测到引起感染的细菌，是诊断感染性心内膜炎的关键检查。
- C反应蛋白（CRP）和血沉：这些指标可以反映炎症的程度。
3. 影像学检查：- 超声心动图：超声心动图是诊断感染性心内膜炎的重要检查手段，可以观察心脏瓣膜的异常情况。
三、感染性心内膜炎的治疗原则1. 抗生素治疗：- 选择合适的抗生素：根据细菌培养和药敏结果，选择敏感的抗生素进行治疗。
- 给药途径和剂量：静脉给药是感染性心内膜炎治疗的首选，剂量应根据患者的具体情况进行调整。
2. 手术治疗：- 心脏手术指征：感染性心内膜炎合并心功能不全、心脏瓣膜破坏、心室壁脓肿等情况时，考虑进行心脏手术。
- 手术后抗生素治疗：手术后继续使用抗生素进行治疗，以预防感染的复发。
感染性心内膜炎的诊断与治疗ESC指南
感染性心内膜炎的诊断与治疗ESC指南一、诊断：1.临床表现：对于具有诱发因素（如心脏瓣膜病变、人工瓣膜等）的发热患者，应高度怀疑感染性心内膜炎，并进行详细的临床评估和观察。
2.血培养：对疑似感染性心内膜炎患者进行定期的血培养，有助于确定病原体。
连续两次阳性血培养或者单次阳性血培养且存在心脏瓣膜病变表现时可确诊感染性心内膜炎。
3.心脏超声：心脏超声检查是诊断感染性心内膜炎的重要方法，可以检测心脏瓣膜破坏和心内膜炎附壁凸起等特征性表现。
4.其他辅助检查：如炎症指标（C-反应蛋白、血沉等）升高，心电图、胸部X线等。
二、治疗：1.抗菌治疗：治疗感染性心内膜炎的首选药物是青霉素类抗生素。
根据病原体的不同，青霉素类可分为青霉素敏感菌和青霉素耐药菌两种。
对于青霉素敏感菌感染，完全静脉给药至少4-6周；对于青霉素耐药菌感染，需加用氨基糖苷类抗生素或万古霉素。
药物的选择和剂量根据当地的耐药情况和病原微生物的检测结果而定。
2.手术治疗：对于无反复感染性心内膜炎史或没有明确耐药菌株的患者，瓣膜置换是必要的。
因感染性心内膜炎所致升主动脉瘤、穿孔、心内膜炎附壁脓肿等需要手术干预的并发症，也需要尽早手术。
3.并发症的处理：感染性心内膜炎可以引起多种并发症，包括心力衰竭、心律失常等。
应根据具体情况进行相应的处理，如补充液体、应用正性肌力药物、施行心电复律等。
在治疗过程中1.早期治疗：早期通过临床评估和相关检查尽早诊断，并开始抗菌治疗和手术干预（如需要），可以提高患者的预后。
2.个体化治疗：根据患者的具体情况，包括年龄、病原体的敏感性等，制定个体化的治疗方案。
同时，还要根据治疗反应进行调整，并定期进行复查评估。
3.治疗后的预防：治疗完成后，需要加强心脏健康管理，坚持长期使用心脏抗生素预防性治疗，避免反复感染性心内膜炎的发生。
通过临床评估、血培养、心脏超声等方法进行诊断，采用抗菌治疗和手术治疗的综合措施，早期干预并个体化治疗，可以提高感染性心内膜炎的治疗效果，减少并发症的发生，提高患者的生存率和生活质量。
老年患者人工瓣膜感染性心内膜炎一例
２ Ｏ个 ／ ； 常 规 及 隐血 阴性 ， 、 功 能 正 常 ； 片 Ｘ线 止 ＨＰ 便 肝 肾 胸 常 ， 影 不 大 。 ｆ 白 蛋 白 ２ ／ ， Ｃ ２ ５ 心 Ｉ Ｉ Ｌ ２ ｇ Ｉ Ｔ ． ４ ｍｍｏ／ 高 敏 Ｃ ｌｉ，
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自行 拔 除 牙齿 一 颗 。而 发 病 后 历 时 ３个 月 ， 未 监 测 体 温 。 却
新指 南中， 然一定程度 上限制 了 Ｉ 虽 Ｅ的 预 防 性 抗 生 索 使 用 ，
综 合 患 者 有 人 工 瓣 膜 置 换 术 的 病 史 ， 重 全 身 消 耗 症 严 状 ， 助 检 查 有感 染性 炎 症 及 体 液 免 疫 激 活 证 据 ， 及 栓 塞 辅 以 和瓣 膜 赘 生 物 的 表 现 ， 据 改 良 的 杜 克 标 准 ， 患 者 人 工 瓣 根 该 膜 感 染 性 心 内 膜 炎 （ Ｅ 诊 断 明确 。 由 于 患 者 就 医 过 晚 ， 致 Ｉ） 导 全 身 消耗 并 发 生 重 要 器 官 的 栓 塞 ， 去 手 术 时 机 ， 终 导 致 失 最 患 者 死 亡 。本 例 患 者 在 疾 病 后 期 ， 现 了 诸 多 Ｉ 的 临 床 特 表 Ｅ 征 ， 者 自发 病 到 确 诊 历 经 ３个 月 之 余 ， 合 ２ ０ 患 结 ０ ９年 Ｅ Ｃ Ｓ
患 者 性 ， １岁 。 ２ ０ ７ ０ ９年 ８月 无 明显 诱 因 出 现 食 欲 下 降 、 度乏力 、 漠 ， 恶心 、 叶 ， 重明显下降 ， 认 发热 。 极 淡 无 呕 体 否 ２周 前 外 院 体 检 ， 白细 胞 １ ． ７ １。 １ 粒 细 胞 ８ ． ， １ ４ ×１ ‘ 叶 性 ０／ １３ 血 红 蚩 自 ９ ／ ； 红 细 胞 满 视 野 ， 见 颗 粒 管 型 。 建 议 患 ０ｇ ｌ 尿 可 者 血 液 科 及 肾 内 科 就 诊 ， 者 末 行 诊 治 。２ ０ 患 ０ ９年 １ １月 ２ ７ 目患 者 送 我 院 急 诊 科 就 诊 ， 电 图 显 示 ， 房 扑 动 ， 心 心 ２：１ ～
人工瓣膜心内膜炎
及高龄都与死亡率相关。
9
三、抗微生物治疗
感染性心内膜炎的手术介入的一般适应证
方案 青霉素高度敏感的病原体 青霉素G 或 头孢曲松钠 或 青霉素G加 庆大霉素 青霉素G 庆大霉素 或 头孢曲松钠加 庆大霉素 头孢曲松 庆大霉素 或 万古霉素 青霉素相对耐药病原体 （青霉素或头孢曲松）加 庆大霉素 青霉素G 或 头孢曲松 加 庆大霉素 或 万古霉素 2400万U/24小时，持续滴注或等分为4-6次剂量 自体瓣膜4周 人工心脏瓣膜6周 自体瓣膜2周 人工心脏瓣膜6周 自体瓣膜2周 人工心脏瓣膜6周 自体瓣膜4周 人工心脏瓣膜6周 120-180万U/24小时持续滴注或分6次剂量 每24小时3mg/kg，一次性静脉/肌内注射 2g/24小时，一次性静脉/肌内注射 自体瓣膜2周 人工心脏瓣膜6周 任何一种瓣膜2周 120-180万U/24小时持续滴注或分为4-6次剂量 2g/24小时，一次性静脉/肌内注射 自体瓣膜4周 人工瓣膜6周 自体瓣膜4周 人工瓣膜6周 自体瓣膜2周 人工心脏瓣膜6周 任何一种瓣膜2周 剂量和给药途径 持续时间（每种类型的瓣膜）
每24小时3mg/kg，一次性静脉/肌内注射 每24小时30mg/kg，分2次注射，最大剂量为 2g/24小时 自体瓣膜4周 人工瓣膜6周
2g/24小时，静脉注射/肌内注射1次 3mg/kg，每24小时，一次性静脉/肌内注射 每24小时30mg/kg，分2次同等剂量注射，最大 2g/24h
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肠球菌导致的自体或人工瓣膜心内膜炎的治疗概述-1
7、其他微生物
小螺菌、鹦鹉衣原体、病毒在IE中的作用未知。
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二、微生物学
8、“培养阴性”心内膜炎 在2.5%-31%的IE患者中会出现无菌性血培养，然而，通 过严格的诊断标准证实，仅有5%的患者为血培养阴性。最常 见的原因包括：右心系统心内膜炎；培养至慢性病程末期进 行（大于3个月）；慢性病程中尿毒症发生；室间隔缺损中 发生壁性心内膜炎；心梗后血栓发生或感染与起搏器线路相 关；需要特殊营养的微生物生长较慢；已运用过抗生素等。 9、多微生物心内膜炎 由一种以上病原体导致的IE的比例也正在增加，尤其在 老年患者中。左心系统受累，两种微生物（对三或更多）以
心脏瓣膜置换术后感染的预防与处理
心脏瓣膜置换术后感染的预防与处理心脏瓣膜置换术（Heart Valve Replacement Surgery）是一种常见的心脏手术，用于治疗心脏瓣膜疾病。
然而，术后感染是该手术的潜在风险之一，可能导致严重的并发症甚至危及患者生命。
因此，在进行心脏瓣膜置换术后，预防和处理感染至关重要。
预防感染：1. 术前准备：在手术开始之前，严格执行全面的消毒措施。
这包括对手术室、器械和医护人员进行彻底的消毒，并确保任何患者皮肤上可能存在的感染源得到有效清除。
2. 抗生素预防：根据医生的建议，在手术前和手术期间使用适当的抗生素进行预防治疗。
抗生素可以帮助减少细菌感染风险，并提高手术成功率。
3. 患者教育：在手术前对患者进行充分教育，提醒他们在手术后如何正确地注意个人卫生、伤口护理和用药规则。
患者需要了解普通细菌和病原微生物可能在手术切口周围孳生，并采取相应的预防措施。
4. 合理使用导尿管和引流管：手术后，医护人员应该合理地使用导尿管和引流管，确保器具通畅无阻，避免感染发生。
同时要监测并妥善处理导尿管和引流管区域的感染迹象。
处理感染：1. 及早检测：在术后恢复期间，医护人员应注意观察患者的体温、恶心、呕吐、伤口红肿等常见感染迹象。
如果出现任何疑似感染的症状，需立即进行相应实验室检查，并与医生协商进一步治疗方案。
2. 抗生素治疗：如果确认患者存在感染情况，则根据实验室检查结果选择适当的抗生素进行治疗。
治疗方案可能需要调整根据不同的病原微生物耐药情况。
3. 合理处理伤口：对于存在感染的伤口，需及时清洁，并用适当的药膏和药物进行局部护理。
保持伤口干燥、通风，并避免进一步的细菌感染。
4. 支持治疗：感染时，患者常常会出现发热、乏力等不适症状，此时应提供适当的支持治疗，包括补液、营养支持以及缓解相关症状的药物。
总结：心脏瓣膜置换术后感染是一个严重的并发症，但通过预防和及时处理，可以降低感染风险和减轻患者的伤害。
手术前的全面消毒和术中使用抗生素可以有效预防感染。
急诊手术治疗感染性心内膜炎36例
Ｉ Ｅ患者 ３ ６ ５
岁， 体重 １ ５￣ ６ ８ ｋ ｇ ； 均有不同程度胸闷、 气促 、 发热 及贫血 ， ５例患者诉胸痛， 心功能 Ｉ～Ⅱ级 ８ 例， Ⅲ
～
Ⅳ级 ２ ８ 例； 血常规均提示血象升高、 血红蛋 白降
彭万富，吴观 生 ， 胡选 义 ， 杨 思远 ， 李 学军
（ 贵 阳医学院附院 心外科 ， 贵州 贵阳 ５ ５ ０ ０ ０ ４ ）
［ 摘 要 ］目的： 探讨急诊手术治疗感染性心内膜炎的疗效。方法： 全身麻醉体外循环下对 ３ ６例感染性心内
膜炎患者进行急诊手术治疗 ， 观察疗效及并发症 。结果 ： 术后死亡 １ 例， 其余 ３ ５例 随访 ６个 月 ～ ５年 ， 心功能 明
显改善 ， 复查超声心动 图均未见赘生物再形成 ， ２ 例主动脉瓣轻度人工瓣周漏 ， ４例二尖瓣轻 ～ 中度返 流。结论 ： 急诊手术治疗感染性心内膜炎 ， 可 以及时挽救患者生命 ， 并发症少 ， 治疗 效果 满意。
［ 关 键词 ］心内膜炎， 细菌性 ； 外科手术； 急诊处理； 人工瓣膜 ； 体外循环
中度 返流 。
３ 讨 论
Ｉ Ｅ具有破坏性强 、 病死率高的特点。最新 国 际心内膜炎协会调查数据显示 Ｉ Ｅ住 院死亡 率为 １ ７ ． ７ ％， １ 年死亡率高达 ４ ０ ％＿ ２ Ｊ 。根据患者全身感 染、 持续发热 、 动脉栓塞 、 心脏瓣膜损害 、 进行性心 功能减退等表现 即可诊断为 Ｉ Ｅ ， 如血培养 阳性则
传导阻滞行心表临时起搏器起搏 ， 于术后第 ４天恢 复窦性心律 。复查超声 心电图均未见赘生物再形
全组患者入 院后抽血完善相关 检查 ， 交叉 配
血， 在全身麻醉体外循环下行急诊手术治疗 ， 清除
感染性心内膜炎
人工瓣膜心内膜炎治疗
同自体瓣膜心内膜炎 疗程6-8周或更长 手术：清除感染异物
静脉药瘾性心内膜炎
静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis in intravenous
亚急性自体瓣膜心内膜炎发病机制
至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关： （一）血流动力学因素 亚急性者主要发生于器
质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣 和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，室间隔 缺损等。赘生物位于高速射流和湍流下游。 （二）非细菌性血栓性心内膜炎 血小板微血栓 和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是 细菌定居瓣膜表面的重要因素
实验室和其他检查
一、常规检验
（一）尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白 尿。肉眼血尿显示肾梗死
（二）血液 亚急性者正常细胞正常色素性 贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。 大单核细胞（耳垂组织细胞），血沉均增 快
二、免疫学检查
25%高免疫球蛋白血症，80%CIC阳性
实验室和其他检查
三、血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要
并发症
二、细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者 三、转移性脓肿 多见于急性患者 四、神经系统
①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出 血或蛛网膜下腔出血；④中毒性脑病；⑤脑 脓肿；⑥化脓性脑膜炎 ④、⑤、⑥、三种情况主要见于急性患者， 尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎
并发症
五、肾脏 大多数患者有肾损害，包括： ①肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者 ②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾 炎，常见于亚急性患者 ③肾脓肿，不多见
感染性心内膜炎患者心脏瓣膜置换术麻醉管理体会
肺功 能 及 重 要 脏器 功 能 障 碍 ， 围手 术 期并 发症 多 、 亡 率 高 。 死 我 院 １９ 年 ２月 至 ２０ ９９ ０６年 ３月 对 ２ ３例 感 染 性 心 内膜 炎 患 者在 全 麻 体 外循 环 下 施 行 心 脏 瓣膜 置 换 术 ， 将 麻 醉 管 理 体 现 会报 告 如 下 。 本 组 男性 ９例 ， 女性 １ ４例 。年 龄 １ ４～５ ６岁 。 术 前 麻 醉
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短文报道 ・
感染 性心 内膜 炎患者 心脏瓣 膜 置换 术麻 醉管 理体 会
邢 琪 王 辉 任 发 成 卿 恩 明
感 染 性 心 内膜 炎 可 造 成 心 脏 瓣 膜 严 重 损 害 ， 导 致 心 、 易 溴 铵 （ ． ～ ．） ｇｋ 或 维 库 溴 铵 （ ． ～０ ２ ｍ ／ｇ ０ １ ０ ２ ｍ ／ｇ ０ １ ． ） ｇｋ 。术 中间
断 吸 入 ０２ ～ ％ 异 氟 烷 ， 电 图 和 有 创 动 静 脉 压 力 监 测 。 ．％ ２ 心 术 前 放置 六 腔 Ｓ ａ—ａｚ 管 ８ ， 续 监 测 心 排 血 量 、 脏 ｗ ｎＧ ｎ 导 例 连 心 指 数 、 循 环 阻 力 、 外 循 环 阻 力 、 搏 量 。麻 醉及 术 中全 程 肺 体 每 维持 心 率 （０～１０ 次／ ｉ。血 压 （０～１０ ｍｎ ｇ（０～９ ） ７ ２ ） ｒｎ ａ ８ ３ ） ｒ ／５ Ｈ ０ ｍｎ ｇ１ｍｎ ｇ ．３ Ｐ ）根 据 病 情 及 血 流 动 力 学 变 化使 ｒ （ ｒ ＝０ １３ｋａ ， Ｈ Ｈ 用血 管 活 性 药 ，３例 静 脉 注 射 正 性 肌 力药 为 多 巴胺 （ ～１） ２ ５ ０
显 著性 （ ＜００ ） 术 后 １ｄ Ｐ ．５ ； ，生 存 组 血 乳 酸 下 降 至 （ ．７± ’ 度 以 及 心 肌保 护 和 手 术 时 间 长 短 等 有 密 切 关 系 。 发 绀 型 先 １９
感染性心内膜炎的治疗
常较 亚急 性症状 表现更 重 。
２ ． ２ 心脏受累表现
最具 特征 性 的表 现为新 出现 的心脏 病理性 杂音 或原有 杂 音 性质 的 明显改 变 。随着 病情 的进 展 还可 出现 心功 能不 全 、 心脏 结构 破坏及 房室传 导 阻滞 等心 律失常 的相应 表现 。
１ ６ ０
世 界最新 医学信 息文摘 ２ ０ １ ３年第 １ ３卷第 ３期
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临床研究 ・
感染 性心 内膜炎 的治疗
艾 丽 艳
（ 大兴安岭林 业集 团总医院 内一科 ，黑龙江 大兴安 岭 １ ６ ５ ０ ０ ０ ）
摘要 ：目的 探讨感 染性心 内膜 炎的治疗。方法 对感 染性 心 内膜 炎的临床表 现和治疗方法进行 分析 。结论 应视情 采取 抗 生素 治疗或 外科手 术治疗。 关键字 ：心血 管科 ；治疗 ；感 染性 心 内膜 炎 中图分类号 ：１ １ ５ ４ ２ ． ４ １ 文献标识码 ：Ｂ Ｄ ＯＩ ：１ ０ ． ３ ９ ６ ９ ￣ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ — ３ １ ４ １ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ３ ． １ １ ５
符合 下述 两个 主要标 准 ； 或 １ 个 主要 标准 和 ３ 个 次要标 准 ； 或 ５个次要 标准 者 。 ３ ． ２ 可能 的感染性 心 内膜炎介 于确 定和排 除之 间者 。
当心脏 存在器 质性病 变 时 ，病变 处存 在 的异 常血 流压差 可 导致 局 部 内膜 损 伤 ，血 小 板 、红 细 胞 、 白细 胞 及 纤 维 蛋 白沉 积 等 形成 非 感 染 性心 内膜 炎 ； 在 此基 础 上 反复 的菌 血 症 可使 机 体循 环 产 生凝 集 素 ，易 使病 原 体 在 内膜 损 伤 部位 黏附从 而导 致感染 性心 内膜炎 的发生 。
感染性心内膜炎的治疗方法有哪些？
感染性心内膜炎的治疗方法有哪些？西医治疗：1.抗生素治疗(1)一般原则：①应用要早，于24～48小时中采血培养3～5次后即可根据可能入侵途径选用抗生素，先按经验用量给药，三天后视病情作调整。
②用杀菌药，并可长时间或大量使用而无严重毒性者，还可加用有协同作用的药物。
③剂量要足，应取决于用试管法测定的药物敏感试验得出的最低抑菌浓度及用病人血清稀释8倍后仍具杀菌能力的最低杀菌浓度。
④疗程要长，一般应为4～6周，有严重栓塞或转移性脓肿者疗程应延长，人工瓣心内膜炎者疗程应更长。
(2)药物选择：一般首选青霉素，本药毒性较小，属杀菌抗生素，剂量可适当调整，本病的大多数致病菌对其敏感，亦可根据药敏试验选用。
①致病菌未明：常用青霉素，480万～800万U/日，分3～4次静注，链霉素1g/日，肌肉注射。
如用药后三天热不退者，青霉素可加至2000万～4000万U/日，静滴。
②革兰阴性杆菌感染：主要根据药敏试验结果用药。
常见有大肠杆菌、肺炎杆菌或变形杆菌感染，可选用氨苄青霉素每日6g，分次静注，加用卡那霉素每日1～1.5g，分次肌注，或庆大霉素每日3～5mg/kg，分次肌注或静滴。
产碱杆菌选用链霉素或氯霉素2g/日静滴。
厌氧杆菌可用林可霉素8g/日，或红霉素和氯霉素联合应用。
③革兰阳性球菌感染：多见草绿色链球菌、肠球菌及葡萄球菌感染。
均可选用青霉素，剂量为1000万～2000万U/日，分次静滴，链霉素或庆大霉素12万～24万U/日，静滴或肌注。
肠球菌感染亦可用氨苄青霉素6～129静滴，或万古霉素2～3g,分次静注和链霉素或庆大霉素合用。
④葡萄球菌耐药菌株：许多葡萄菌对青霉素耐药。
对此可选用新型青霉素，如苯唑青霉素6～10g/日，或二氧萘青霉素8～12g/日，分次静注。
亦可用先锋霉素Ⅴ号或先锋霉素Ⅵ号4～8g/日，分次静滴。
⑤对青霉素反应或过敏者：选用万古霉素每日2～3g，分次静注，或先锋霉素、先锋必素、菌必治等治疗。
⑥真菌和立克次体感染：前者选用二性霉素B，首剂为0.1mg/kg，逐步增量，最大不超过每日1mg/kg，总量2～3g，或与5-氟胞嘧啶联合应用，每日以50一150mg/kg，缓慢静滴。
感染性心内膜炎
感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是指由细菌、真菌、立克次体、病毒等病原微生物所致的心瓣膜、心内膜炎症，也包括动脉内膜炎，其中以细菌性、真菌性心内膜炎为常见。
以往将IE分为急性、亚急性，此是基于该病的自然进展过程分类的。
由金葡菌、化脓性链球菌等所致IE常呈急起的发热、全身中毒症状及周围血象白细胞增高，患者多在起病后数日至6周内死亡；而亚急性IE则主要由草绿色链球菌所致，病程进展较缓慢，常表现为低热、盗汗、体重减轻等，病程多在起病后6周以上至3个月。
然而近年来伴随着医疗技术的不断进步，一些心血管手术的开展，抗感染药物的应用，IE的临床表现每不典型，同一种病原菌所致IE可表现为急性，也可为亚急性病程。
随着心瓣膜修复术及其他心血管手术开展的增多，人工瓣膜心内膜炎(prostheticvalve endocarditis，PVE)发病在IE中所占比例呈增多趋势。
【诊断】由于感染性心内膜炎的临床表现常不典型，以及近年来人工瓣膜、静脉药瘾、老龄患者心内膜炎的增多，使其临床表现更为多样化；同时心内膜炎的病原菌亦发生了变化。
上述多种因素使感染性心内膜炎的诊断较为困难。
目前导入超声心动图技术，并注重典型病原菌的Duke诊断标准(1994年)已广为接受，取代了此前的Beth Israel诊断标准(1982年)。
感染性心内膜炎的病原诊断甚为重要，不同病原菌所致的心内膜炎应选用的抗菌药有很大差异。
因此在投予抗菌药物前应留取血及有关体液标本进行培养，并应至少连续采血3次送培养，每次间隔1h，每次抽血量15ml，至少10ml，较大量不超过30ml。
在应用抗菌药物后发热仍不退者应继续送检血培养标本。
如血培养标本在送检后48h内有细菌生长，且至少2次血培养阳性为同一细菌时，则病原诊断可确立。
除进行需氧培养外，尚需根据需要同时送血厌氧菌或真菌培养。
由于部分患者此前已应用抗菌治疗或限于实验室技术条件，血培养可呈阴性，此时需考虑某些生长缓慢、培养条件苛刻的病原菌可能，应改变培养条件和方法，并根据患者病史及体检资料，结合原发病灶、入侵途径等流行病学资料，对病原菌作出估计，先给予抗菌药经验治疗。
感染性心内膜炎
抗生素剂量与疗程
抗生素剂量应考虑赘生物大小以及抗生素的最低 抑菌浓度（MIC），一般应达到最大非中毒血浓度。 PVE的赘生物一般较自体瓣膜心内膜炎（NVE）者 为大，抗生素疗程应长于自体瓣膜心内膜炎。由 凝固酶阴性葡萄球菌导致的PVE中，由于病原微生 物与人工瓣膜之间存在着复杂的相互作用，使得 抗生素杀菌过程变得极为困难。应用包括利福平 在内的三联疗法，将万古霉素和利福平联合应用 至少6周，并在该疗程的最初2周辅以庆大霉素协 同治疗。
ｃ.伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白G（IgG） 抗体滴度＞1：800
心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准）
ａ.超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）。 ｂ.新发瓣膜反流
改良杜克（Duke）标准
次要标准
ａ.易感因素：易患IE的心脏病变：静脉药物成瘾者； ｂ.发热：体温≥38℃ ； ｃ.血管征象：主要动脉栓塞．化脓性肺栓塞、霉菌性动
改良杜克（Duke）标准
主要标准 血培养阳性（符合下列至少一项标准）
ａ.两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿 色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）
ｂ.多次血培养检出同一IE致病微生物（两次至少间隔＞12小时 的血培养阳性、所有3次血培养均为阳性、或四次或四次以上 的多数血培养阳性。）
院内感染所致的IE与社区获得性IE的致病菌明显不 同：社区获得性IE仍以链球菌为主，院内感染IE以 金黄色葡萄球菌和肠球菌为主。
葡萄球 菌
链球菌
感染性心内膜炎的分类
传统的分类依据病情和病程将IE分为急性 感染性心内膜炎（AIE）和亚急性（SIE） 感染性心内膜炎，前者由毒力强的病原体 所致，病情重，有全身中毒症状，未经治 疗往往数天至数周内死亡；后者病原体毒 力低，病情较轻，病程较长，中毒症状少。
浅谈感染性心内膜炎的治疗
浅谈感染性心内膜炎的治疗作者：洪俐来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第03期【摘要】目的讨论通过外科手术治疗感染性心内膜炎（IE）的成果。
方法研究回顾我院2002年4月至2010年2月之间经过外科手术治疗的30例感染性心内膜炎病人的治疗情况。
在手术前通过超声心电图来检查确认心内赘生物的病人28例。
全部病人都是通过外科手术消除感染病灶和赘生物，同时对心脏畸形与瓣膜病变进行治疗，应用大剂量的敏感抗生素在手术前后。
结果手术后出现早期死亡情况的2例（6.6%），手术后跟随访问的时间为4到50个月，随访的28例病人（93.5%），都未出现心内膜炎，心功能恢复到2级的为3例，1级的为25例。
结论通过外科手术来治疗感染性心内膜炎属于一种行之有效的治疗办法。
把握适当的手术机会，将感染病灶根除，使瓣膜功能得以正常，同时合理使用抗生素是提升感染性心内膜炎病人治愈率的重要方法。
【关键词】感染性心内膜炎；外科治疗感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）指的是因为真菌、细菌或者另外的微生物的直接感染从而产生心内膜、大血管内膜和心脏瓣膜的炎症。
它的特征性病理的转变是因为赘生物形成的。
大概有50%的病人通过内科药物来治疗就能够治愈，如果因累及瓣膜导致主动脉瓣关闭不全从而出现急性心功能不全，或者因为感染不能控制合并顽固性的心力衰竭以及反复体动脉栓塞等，如果不立即采取外科手术治疗，可高达90%的死亡率。
[1]回顾我院2002年4月至2010年2月期间对30例IE患者实施外科手术治疗，取得了较好的效果，详细报告如下。
1资料与方法1.1详细资料本组共30例患者，男性18例，女性12例；年龄17至57岁，平均年龄（35.2±11.4）岁；病程2至9个月。
症状表现为反复活动以后胸闷，气促加重并且伴随发热。
通常表现情况差，高热不退，精神萎靡，体温保持在39℃以上。
手术前心功能（NYHA）的分级为：2级为2例，3级为18例，4级为10例。
感染性心内膜炎的诊断标准和用药策略
青霉素过敏
术前1h口服红霉素1g和术后6h口服0.5g；或术前1h克 林霉素300mg静推和术后6h静推150mg；或术前1h静 滴万古霉素1g。
三.感染性心内膜炎的治疗方案
（一）感染性心内膜炎的预防：
（2）胃肠、泌尿生殖系 手术或器械检查
无青霉素过敏
（低危者可口服给药）
术前1h口服氨苄青霉素胶囊3g，术后6h重复；术前0.5h静脉注射 氨苄西林1g，必要时术后8h重复（或口服氨苄西林胶囊1.5g）。
三.感染性心内膜炎的治疗方案
（二）感染性心内膜炎的抗生素治疗：
2.肠球菌及耐青霉素的链球菌所致的IE的治疗方案
青霉素MIC≤8mg/L和庆大霉素MIC＜500mg/L
青霉素G 1600万-2000万U静脉注射，分4-6次/日，加庆大霉素3mg/kg 静脉注射，分2次/日，共4周。
万古霉素30mg/（kg.d）静脉注射，分2次/日，加庆大霉素（剂量同上） 青霉素过敏，同时对青霉素/庆大霉素敏感肠球菌
②有瓣周损害的证据(局部感染未控制)。
NVE手术指征
③7-10天充分的抗生素治疗感染未控制。
⑤赘生物超过10mm（治疗前或治疗后 1周）。
⑥抗生素治疗后仍有多发性栓塞或赘生 物出现阳性栓塞症状。
三.感染性心内膜炎的治疗方案
（三）感染性心内膜炎的手术治疗：
2.人工瓣膜心内膜炎需手术的指征：
①人工瓣膜植入后不久发生感染性心内 膜炎。
共6周。
青霉素耐药株，MIC＞8mg/L
万古霉素加庆大霉素（剂量同上）共6周。
万古霉素耐药，包括对万古霉素低耐药（MIC416mg/L）或对庆大霉素高耐药
向有经验的微生物专家请求协助；如果抗生素治疗失败，应尽早考虑行 瓣膜置换术。
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ＴＥＥ对诊断和评估ＰＶＥ更有价值１５１。对ＰＶＥ而言ＴＥＥ 足必需的，它对赘生物、脓肿和瓣周损害的探查更为敏感和 特异。由于心脏内材料的存在使赘生物和脓肿两者在某些 患者中的鉴别更困难。脓肿较小时，超声不易识别，并且疾 病早期阶段的主动脉脓肿仪表现为主动脉根部增厚。此外， 有时很难区分血栓、纤维以及赘生物，同样不易区分生物瓣 退化和感染性病变。２“。因此，明确的ＰＶＥ，ＴＥＥ检查起初可 能是假阴性结果，对临床高度怀疑的病例有必要进行重复测 量‘５引ｊ。
期的研究结果稍有不吲”。另一项在香港进行的多中心臀
记研究…认为早发型ＰＶＥ ｒｆ，６４％为凝阎酶阴性葡萄球菌， 而迟发型ＰＶＥ中金黄色葡萄球菌最多见，占２９％。同样地， Ｒｅｖｉｌｌａ等。１ ２的研究也认为迟发刷ＰＶＥ患者中最常见的是 金黄色葡萄球菌感染，且大多数为甲氧两林敏感的（７５％）， 而草绿色链球菌在这组患者巾很少见。一项比较前１０年 （１９８６至１９９５年，Ｐ１期）和后１０年（１９９６至２００５年，Ｐ２期） 包括１３３例ＰＶＥ对比的研究”发现肠球菌感染在后ｌＯ年
一、流行病学特点和相关定义 ．ＰＶＥ是发生在部分人工心脏瓣膜或再造成形的白体瓣 膜上的一种心内微生物感染性疾病。１ｌ。它是ＩＥ中最严重的 一种类型，在植入人工心脏瓣膜患者中发生率约为１％～ ６％。ＰＶＥ大约占全部ＩＥ患者的２０～３０％。５１且存在日渐增 多趋势，国际ＩＥ最权威的大型、多中心前瞻性队列研究的数 据库中。６１，２６７０例诊断明确的ＩＥ患者中有５５６例（２０．１％） 系ＰＶＥ，并指出其中３６．５％的ＰＶＥ是由于频繁接触静脉输 液、血液透析、伤口护理等造成的院内感染或医疗护理相关 性感染。南于术后１年前后微生物学特点和微生物来源不 同，将术后１年作为早发型与迟发型ＰＶＥ的截点＂。据调 查因ＰＶＥ再次行主动脉瓣置换术占全部再次主动脉瓣置换 术患者的４８．６％８ｊ。因心脏瓣膜病接受外科手术的患者日 益增多，感染常累及人工瓣膜缝合的部位，经内科单纯抗感 染治疗难以彻底控制，造成ＰＶＥ的高危患者数量不断增加， 因此ＰＶＥ仍是人工瓣膜置换术后最严重、潜在致命的并发 症之一。
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生堡！竖血萱疸苤查垫！！笙！！爿笙！！鲞箜！！塑坠ｉ！』ｇ！盟ｉ！！！Ｑ堂堕！：！！！：！！！．！！塑！：！！
．综述．
人工瓣膜感染性心内膜炎的治疗策略与预后
孙筱璐张健
既往认为感染性心内膜炎（ｉｎｆｅｃｔｉｖｅ ｅｎｄｏｃａｒｄｉｔｉｓ，ＩＥ）是
一种较罕见的疾病，发病率约为３～１０／１０万人，但是近年来 流行病学发生了变化，其发病率呈增加趋势。美国心脏病协 会（ＡＨＡ）估计每年美国新增１０ ０００～１５ ０００例ＩＥ患者…。、 尽管在过去的１０年中，手术对活动期ＩＥ预后的改善做出了 贡献，但此病的发病率和病死率却依然很高。２。人Ｔ心脏
前期的研究大多揭示严重心力衰竭、葡萄球菌感染和存 在并发症的ＰＶＥ是住院期间和远期死亡的重要影响指标。 Ｗａｎｇ等【６的前瞻性队列研究报道ＰＶＥ住院病死率为 ２２．８％，并提出金黄色葡萄球菌和医疗相关性感染是住院死 亡率的独立预测因素。这一结果证实ｒ早先的研究ｌ ２４－，－５１结 果，无论是ＰＶＥ还是ＮＶＥ，金黄色葡萄球菌感染均与高病死 率密切相关，但是并非所有研究都得出此结论旧ｌ。目前已公 认最强的死亡相关预后冈素是ＰＶＥ并发症：持续性菌血症， 心力衰竭，心肌内脓肿和卒中。持续性菌血症和医疗相关性 感染被证实与金黄色葡萄球菌感染独立相关。２…。近期的研 究￣１‘均提示心力衰竭是住院病死率强有力的预测因素之 一。再者，Ｒｅｖｉｌｌａ等¨２的研究报道ＰＶＥ的住院病死率为 ２９．３％，其中早发型ＰＶＥ病死率为４１．７％，而迟发型ＰＶＥ为 ２６．６％。、早发型ＰＶＥ病死率相当高，考虑系高侵袭性微生 物导致脓肿和瓣环破坏有关。
＾：、ＰＶＥ的预后
ＰＶＥ具有极高的病死率。５’”，因此人院时进行预后评估 至关重要。尽快识别高危患者有可能早期进行积极的手术 治疗、会诊或转诊到更有经验的ｉ级医院继续治疗。早期治
疗延迟导致预后不良。”Ｊ。同时指南＿】…强调存在并发症和 葡萄球菌感染的患者仅用药物治疗预后不佳，需要给予更积 极的治疗。，
中增长明显（ＰＩ时４．９％，Ｐ２时１２．９％，艘＝２．５），链球菌
属（Ｐ１时３１．１％，Ｐ２时１２．５％，ＲＲ＝０．４）大量减少，而其他 细菌谱的变化差异没有统计学意义。
应用传统的血培养分析仪，至少３次独立的血培养均未 能鉴定出致病微生物的心内膜炎被定义为ｍＬ培养阴性的 ＩＥ。血培养阴性ＩＥ的发病率约占１１～１ ８％∞“”。但是被 临床忽视的血培养阴性ＩＥ发病率可能更高。在对所有手术 后ＰＶＥ进行研究发现，高达２２％的患者无论是血培养或血
。
（６６％与５４％）Ⅲ。Ｗａｎｇ等６Ｉ研究报道１８％ＰＶＥ合Ｊｉ：糖尿 病，２０．－ｔ％既往曾患ＩＥ，且医疗护理相关性感染占３６．５％， ７３％ＰＶＥ超声心动图发现赘生物，４６．２％Ｐ＇ＶＥ新近｝ｈ现瓣膜 反流，２９．７％发现脓肿，这些特点均少于ＮＶＥ患者，且差别 具有统计学意义。而亚洲人群的研究…结果与之略不同， ４５％ＰＶＥ经超声心动图发现赘生物，瓣膜功能障碍占４ｌ％， 而脓肿占９％。另一项对接受心赃手术ＰＶＥ的研究¨Ｅ发现 ｍ栓栓塞占３５％，心力衰竭占３２％，并指ｍ瓣周脓肿或瓣周 漏更易出现在机械瓣上（８９％），Байду номын сангаас物瓣上相对少见（６５％）。
网、临床特点与诊断 ＰＶＥ患者的平均年龄在５３～６５岁，男性所占比例呈下 降趋势：最常见的临床表现如下：８０％患者ｊＨ现发热，迟发 型（８４％）比早发型ＰＶＥ（７１％）更常见；６５％患者存在心力 衰竭，早发型ＰＶＥ中多见（７５％与６４％）；６４％患者新出现心 脏杂音或既有的杂音性质改变，且迟发型ＰＶＥ相对多见
Ｄ０１：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３－３７５８．２０１２ １０ ０２１
作者单位：１０００３７北京协和医学院中国医学科学院阜外心ｍ 管病医院心内科
细菌黏附的位置以及最终进入与植入物相邻的宿主组织已 经改变（即晚期感染），但金黄色葡萄球菌或其他毒力或侵 袭性强的病原体除外Ｈ１。某些微生物可藏在宿主细胞内，因 此难以获得阳性血培养结果并不易被清除。随着病程的延 长，细菌侵入瓣周造成组织破坏、坏死，随后在二尖瓣一主动 脉瓣瓣膜间纤维膜形成瓣周并发症（例如脓肿），心腔瘘或 人Ｔ瓣裂开造成瓣周大量反流¨。而迟发型ＰＶＥ的发病途 径与ＮＶＥ相似，炎症常局限于瓣膜。９。
瓣膜和心脏内器械的存在均是易患ＩＥ的高危因素。１。４。，其中 人工瓣膜心内膜炎（ｐｒｏｓｔｈｅｔｉｃ ｖＲｌｖｅ ｅｎｄｏｃａｒｄｉｔｉｓ，ＰＶＥ）与自体 瓣膜心内膜炎（ｎａｔｉｖｅ ｖａｌｖｅ ｅｎｄｏｃａｒｄｉｔｉｓ，ＮＶＥ）在发病机制、 并发症、微生物学特点等方面均有不同表现，ＰＶＥ仍然存在 诊断困难，预后不良，治疗反应欠佳等问题，冈此，本文对近 几年来在诊断、治疗、预后等领域的研究进展进行分析总结。
最新的ＥＳＣ指南提出这类患者具体治疗策略的推荐。２。 ＰＶＥ的抗生素治疗原则类似于ＮＶＥ，但是金黄色葡萄球菌 感染除外，它需要更长时问的抗感染疗程。ＰＶＥ的手术治疗 遵循ＮＶＥ的一般原则，但是外科治疗对ＰＶＥ通常是必须 的。指南¨９推荐高危弧组患者应进行手术，例如ＰＶＥ的并 发症：心力衰竭，严重人］：瓣膜功能障碍，脓肿或持续性发 热；诸如早发型、葡萄球菌感染、真菌性或其他高耐药微生物 应考虑早期手术。反之，无并发症的非葡萄球菌和非真菌感 染的迟发型ＰＶＥ可以保守治疗，密切随访。
ＰＶＥ的诊断方法与ＮＶＥ类似，ＰＶＥ的诊断主要根据超 声心动图和血培养的结果’１…。但是，这两项检查在ＰＶＥ患 者中常常是阴性的。最新的欧洲指南指｝ｆ｛｜临床怀疑ＰＶＥ均 应进行经胸超声心动图（’ＩＴＩ、Ｅ）和经食道超声心动图（ＴＥＥ） 两项检查，但是这两者的诊断价值均低于对ＮＶＥ的诊断价 值”９。首先推荐对所有可疑ＰＶＥ进行ＴｒＥ检查，虽然阴性 结果常见１”１，但是并不能凶此除外诊断。Ｄｕｃｋ标准敏感性 较低，已显现ｆ“对ＰＶＥ诊断价值有限。
长期随访发现５年内有１／５的ＩＥ患者复发¨Ｊ。很多研 究报道ＰＶＥ再次手术病死率在２０％～２９％之间＇６’”Ｊ。而同 期比较非ＩＥ原因再次换瓣和因ＰＶＥ再次主动脉置换术的 研究”’报道后者危险性更高，特别是高龄和急诊手术时，并 且后者术前发生脑卒中、血栓栓塞、肾功能衰竭、糖尿病和心
力衰竭更多见。 六、ＰＶＥ的治疗策略 尽管ＰＶＥ的诊断和治疗使用的原则与ＮＶＥ相似，但是
二、发病机制 致病微生物具有黏附在人Ｔ材料表面的能力，可产生与 抗生素抵抗的生物被膜，其中凝固酶阴性的葡萄球菌就是典 型的代表。瓣膜置换术后接下来的几天或几周，病原体在手 术操作时或通过血源性传播进入体内，可直接污染人１２心脏 瓣膜（即早期感染）。病原体直接进入人Ｔ瓣环边界的同 时，也可通过缝线通路进入瓣周组织。心脏瓣环、瓣袖和缝 线连接处等结构，在瓣膜置换术后内皮化延迟，起初它们全 部覆盖蛋白质物质（如纤连蛋白和纤维蛋白原），促进微生 物黏附和感染过程开始。接下来的几个月当内皮化已完成，
栓塞。 近期一项关于ＰＶＥ行急诊手术的住院预后研究…“显
示手术原因，｝；药物治疗不可控制的心力衰竭占５０％，持续 性感染占２６％，瓣周并发症占１３％，感染性休克和多发性栓
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生物瓣ＰＶＥ与机械瓣相比，感染更好发于瓣叶，导致瓣 叶尖端破坏，穿孑Ｌ和赘牛物形成。当感染仅累及瓣尖时，通 常保守治疗即可，但生物瓣退化加速，发生生物瓣功能障碍 的风险增高。不论何种瓣膜类型或发病机制，当存在巨大赘 生物时可导致瓣膜功能障碍，造成反流或梗阻”ｊ。、