急性肾小球肾炎的诊疗规范

急性肾小球肾炎的诊疗规范

急性肾小球肾炎（AGN），简称急性肾炎，是一组以急性肾炎综合症为主要临床表现的肾脏疾病，以急性起病，出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特征，并可伴有一过性肾功能损害。可发生于多种病原微生物如细菌，病毒以及寄生虫感染后，但大多数为链球菌感染后肾小球肾炎。

一、诊断

（一）临床表现

（1）本病好发于儿童，高峰年龄为2-6岁。

（2）发作前常有前驱感染，潜伏期7-21天，皮肤感染者潜伏期较呼吸道感染者长。

（3）典型的链球菌感染后肾小球肾炎临床表现为突发性血尿、蛋白尿、水肿、高血压。部分病人表现为一过性氮质血症。

（4）病情轻重不一，轻者可无明显临床表现，常表现为镜下血尿及血C3的规律性变化，重者出现少尿型急性肾功能衰竭。少数病人可出现急性左心功能衰竭或高血压性脑病。

（5）本病多为自限性，绝大多数病人于2-4周内出现利尿消肿、肉眼血尿消失、血压恢复正常。少数病人轻度镜下血尿和微量白蛋白迁延6-12个月。

（二）实验室检查

（1）镜下血尿或肉眼血尿。尿中红细胞多为畸形红细胞。并可在尿沉渣中查到少量白细胞、红细胞管型、上皮细胞管型及颗粒管型。大多数病人出现蛋白尿(24小时尿TP＞150mg)。

（2）血常规显示轻度贫血，常与水、钠潴留及血液稀释相关。白细胞可正常或升高。

（3）血沉在急性期常加快。

（4）肾功能检查可见肾小球滤过率下降，并常出现一过性尿素氮升高。由于血液稀释血肌酐很少高于正常。肾小管功能多不受影响，尿浓缩功能正常。

（5）有关链球菌感染的细菌检查常用咽拭子或皮肤感染灶细菌培养，结果多提示为Ａ组链球菌感染。

（6）抗链球菌溶血素Ｏ抗体（ASO）多逐渐上升。

（7）免疫学检查应动态观察血补体C3、CH50变化。本病的早期C3、CH50下降，8周内逐渐恢复正常。而血浆中可溶性补体终末产物C5b-9在急性期上升，随疾病恢复逐渐恢复正常。

（8）其它检查如：粪常规、肝功能（10项）、电解质、胸片、心电图、腹部B超、24小时尿蛋白定量、血及尿β2-MG、尿红细胞形态、肾小球滤过率（GFR）或内生肌酐清除率（Ccr）、抗脱氧核酸酶B及抗透明质酸酶、血免疫球蛋白、蛋白电泳、风湿性因子（RF）、肾活检（必要时）。

（三）诊断要点

链球菌感染后1-3周出现血尿、蛋白尿、水肿及高血压等典型临床表现，伴血清C3的典型动态变化即可作出诊断。若起病2-3月病情无明显好转，仍有高血压或持续的低补体血症，或肾小球滤过率进行性下降，应行肾活检明确诊断。

（四）鉴别诊断需要注意以下疾病

（1）系膜增生性肾小球肾炎(包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）:本病潜伏期较短，多于前驱感染后1－2日内出现血尿等急性肾炎综合症表现。一般不发生低补体血症。

（2）膜增生性肾小球肾炎:临床表现与急性肾炎类似，但蛋白尿明显，血清补体持续性低下，8周内不能恢复，病变持续进展，无自愈倾向。肾活检可明确诊断。

（3）急进性肾小球肾炎:临床表现及发病过程与急性肾炎相似，但临床症状常较重，出现少尿、无尿，进行性肾功能下降。确诊困难时应尽早肾活检明确诊断。

（4）某些系统性疾病引起的肾损害:系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、系统性血管炎等均可引起急性肾炎综合症样表现。应根据各临床原发病的相应表现和实验室检查加以鉴别，必要时应行肾活检确诊。

二、治疗

（一）治疗原则

以休息和对症治疗为主，同时应纠正各种病理生理改变、防治并发症并保护肾脏功能，以利于疾病自然恢复。一般不用激素及细胞毒药物。

（二）治疗措施

（1）休息：卧床2－3周，直到肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常。

（2）控制感染灶：有明确感染灶者应选用无肾毒性的抗生素，如青霉素、红霉素或头孢菌素等，一般不主张长期预防性使用抗生素。

（3）对症治疗：限制水、钠摄入，控制高血压，利尿。

（4）血液或腹膜透析：对严重少尿、水钠潴留、高钾血症的急性肾衰竭者，可用透析疗法，使病情得到迅速缓解。一般不需要维持性透析治疗。

三、预防原则

预防感染，锻炼身体增强体质，注意卫生。

四、出院标准

症状好转，感染控制、肾功正常或接近正常。

慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎（CGN），简称慢性肾炎。是一组病程迁延，有多种病理类型的肾小球疾病。目前病因不是十分清楚。

一、诊断

（一）临床表现

（1）高血压、水肿。

（2）乏力、纳差、腰痛。

（3）肾衰竭的临床表现（见慢性肾衰竭）。

（二）辅助检查

（1）实验室检查

1、血、尿、粪常规

2、肝（10项）肾功能

3、尿红细胞形态检查及尿红细胞分布曲线

4、血沉

5、24小时尿蛋白定量

6、GFR或Ccr

7、血、尿β2微球蛋白

8、血总补体及补体C3检测（C3、CH50）

9、血免疫球蛋白

10、类风湿因子

11、血蛋白电泳

12、结缔组织全套

13、乙肝系列

14、丙肝抗体、血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、凝血四项

（2）其他检查

1、心电图

2、胸片或心脏常规三位片

3、眼底检查

4、B超检查

5、放射性核素肾图或肾动态

（3）肾活检（肾脏病理检查应及早进行，明确病理类型）

（三）诊断要点

尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿、高血压病史达一年以上（病史仅供参考），除外继发性及遗传性肾小球肾炎。

（四）鉴别诊断

（1）继发性肾小球肾炎如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、高血压病肾损害。

（2）遗传性肾小球肾炎如Alport综合征

（3）其它原发性肾小球肾炎

1.隐匿性肾小球肾炎，仅以单纯性血尿或蛋白尿为主。

2.感染后急性肾炎，有感染性病史，低补体血症等规律