一例高脂血症性急性胰腺炎患者的降脂治疗分析2

一例高脂血症性急性胰腺炎患者的降脂治疗分析高脂血症性急性胰腺炎临床上一般又称为高甘油三酯血症性急性胰腺炎。随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，高脂血症性急性胰腺炎发病率近年有明显增高趋势，现在已是仅次于胆源性、酒精性之后的急性胰腺炎常见原因。鉴于高脂血症性急性胰腺炎复发率高，因此在血脂水平特别是甘油三酯水平的控制尤为重要。本文就一例血脂控制不佳的高脂血症性急性胰腺炎患者的降脂治疗方案进行分析。

一、病史摘要

患者，男，31岁，以“左上腹疼痛2天”为主诉于2014年11月15日入院，缘于入院前2天无明显诱因出现左上腹部阵发锐痛，尚可忍受，无向他处放射，与进食、排便无关，变换体位不缓解，其他尚可，未予重视处理。入院前10小时饮水后出现左上腹疼痛加剧，程度较前加重，持续不可缓解，无向他处放射，伴腹胀、恶心，其他无异常。急诊血常规：WBC 10.9×10^9/L，NE 76.3%，Hb 169g/L，PLT 165×10^9/L。血淀粉酶：430U/L。入院查体：生命征平稳，心肺未见异常体征。左上腹压痛、反跳痛，无肌紧张，余全腹无异常。叩诊无异常，肠鸣音4次/分。

既往病史：10个月前因“高脂血症性急性胰腺炎”于我院治疗好转后出院。发现“2型糖尿病”10个月，规律服用“二甲双胍0.5g BID”，血糖控制可。发现“高脂血症、重度脂肪肝”10个月，规律服用“非诺贝特200mg QN”，血脂控制不佳。

诊断：1、腹痛原因待查，高脂血症性急性胰腺炎可能；2、2型糖尿病；3、重度脂肪肝。

治疗经过：11月15日实验检查：TG 11.73mmol/L，TC 6.79 mmol/L，HDL-c 0.59 mmol/L，LDL-c 0.76 mmol/L，apoA 1.44g/L，apoB 0.87g/L，血糖14.07 mmol/L，ALT 47U/L,乳酸脱氢酶152U/L，肌酸激酶53U/L，肌酸激酶同工酶5U/L,血淀粉酶1571U/L，血脂肪酶1892.6U/L。患者入院后初始治疗方案为给予醋酸奥曲肽注射液抑制胰液分泌、兰索拉唑注射液制酸、低分子肝素钙注射液抗凝、左卡尼汀保护心肌、异甘草酸镁注射液保肝、非诺贝特降脂、营养支持及补液处理。11月17日患者诉自发病以来规律服用“非诺贝特200mg QN”血脂控制不佳，临

床药师认为该患者TG为11.73mmol/L属于重度或极重度高三油甘脂血症（>11.2mmol/L）患者[1]，且单药调脂效果不佳应给予联合用药，考虑患者为急性胰腺炎可能存在多器官的损伤，应选用对机体副作用小的降脂药，建议加用“多廿烷醇10mg QN”，医师采纳临床药师建议。患者在调整降脂方案后血脂水平得到显著下降。患者住院期间调整降脂方案前后血生化变化情况见表1。

表1 患者住院期间调整降脂方案前后血生化变化情况

注：TG:甘油三酯;TC:胆固醇;HDL-c:高密度脂蛋白;LDL-c:低密度脂蛋白;apoA:载脂蛋白A;apoB:载脂蛋白B; GLU:血糖;ALT:谷丙转氨酶;CK:肌酸激酶;CKMB:肌酸激酶同工酶;AMS:血淀粉酶;LPS:血脂肪酶;/:无该数据。

二、分析与讨论

高甘油三酯血症是急性胰腺炎的独立危险因素，与胰腺炎在一定程度上是互为因果关系[2]，当甘油三酯>5.65mmol/L，特别是那些>11.2mmol/L的患者，应将控制甘油三酯作为主要治疗目标[3]。另外，有研究表明将甘油三酯控制在5.65mmol/L以下对胰腺炎患者的症状缓解、预后改善及预防均有所帮助[4]。但是，对于高脂血症性急性胰腺炎患者的调脂方案建立应综合考虑患者疾病的特点、降脂药的有效性以及联合用药的必要性和安全性等因素。

患者此次入院为复发型高脂血症性急性胰腺炎。在入院当天，患者的TG显著升高为11.73 mmol/L，TC轻微升高为6.79 mmol/L，LDL-c和HDL-c均低于标准值，使用非诺贝特降脂符合指南对于重度或极重度的高甘油三酯（>11.2mmol/L）患者强烈推荐贝特类药物治疗的准则[1]。但是，该患者自10月前发病以来，一直使用“非诺贝特200mg QN”降血脂，血脂控制不佳，属于单一调脂药物难以达标的糖尿病混合型血脂异常的患者（以甘油三酯显著升高为主），应选择不同作用机制药物联合应用以控制血脂水平，减少药物剂量及不良反应发生率[5]。虽然，指南表示贝特类、烟酸类、他汀类在降低甘油三酯水平和纠正其他脂代谢异常方面存在互补的作用机制，可用于联合用药[1]，但联合用药可增加肌病和肝毒性，发生率与剂量呈正相关[6]。另外，急性胰腺炎患者往往合并有心、肝、肾、肺等多脏器功能损害[7]，因此，从安全性方面考虑贝特类与烟酸类或他汀类之间的联用并不适用于该患者。而具有降脂辅助作用且安全性和耐

受性良好的多廿烷醇才是更好的选择。

多廿烷醇是一种含有8种长链脂肪伯醇的混合物，是将甘蔗蜡经有机溶剂的特殊处理，再进行皂化后提纯得到。多廿烷醇可作为高TC血症、高LDL-c血症或低HDL-c血症患者一级预防治疗用药，且可轻度降低TG的作用，具有良好的安全性、耐受性和明确的调脂疗效，对肝功和肌酶没有任何影响，与贝特类联用安全性良好[8]。2008年的《多廿烷醇临床应用专家共识》[9]指出联用多廿烷醇和贝特类可分别降低TG水平47.1%、TC水平20.8%、LDL-c水平7.7%，升高HDL-c水平25.6%（单用贝特类为降低TG水平33.9%，升高HDL-c水平10.9%），因此，共识推荐多廿烷醇与贝特类药物可联合用于混合型高脂血症的治疗。临床药师结合以上依据建议医师在原降脂方案的基础上加用“多廿烷醇10mg QN”联合降脂，医师采纳意见。该患者在联合降脂5天后即11月22日血生化示：TG 水平降至 5.65mmol/L以下为 4.10mmol/L，TC也控制在标准值以下为4.44mmol/L，LDL-c虽有所升高但仍处于标准值范围，总体血脂水平控制较为理想，但HDL-c太低还有待提升。

三、总结与体会

高脂血症性急性胰腺炎患者经治疗后可好转，但如果血脂水平特别是甘油三酯水平控制不佳时复发率高于其他类型的胰腺炎，因此，需要长期检测血脂。对于单一调脂药物难以达标的糖尿病混合型血脂异常的胰腺炎患者（特别是重度或极重度高三油甘脂血症的胰腺炎患者），可以应用贝特类与多廿烷醇联合降脂方案，以有效地控制甘油三酯水平，缓解症状，改善预后。

参考文献

[1] 吴佳,沈东超,石玉芝,等.高三油甘脂血症的评估与治疗：内分泌学会临床实践指南（节选第二部分）[J].中国卒中杂志,2013,8（2）：124-132.

[2] 李文科,王东.高脂血症性胰腺炎研究进展[J].中国全科医学,2013,16(24):2793-2795.

[3] Jacobson TA, Ito MK, Maki KC, et al. National Lipid Association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia[J]. Journal of Clinical Lipidology (2014) 8,473–488.

[4] 吴畎,董占宏,陈效才.高脂血症性急性胰腺炎的相关因素分析[J].当代医