髋关节结核

Babhulkar Pande 髋关节结核病变分 型及其治疗
髋关节结核分期、临床表现和X线特点 临床分期 Ⅰ.滑膜炎期 Ⅱ.早期关节炎
临床表现
髋屈曲、外展、外旋，患肢长 髋屈曲、内收、内旋，患肢短
X线特点
骨质稍疏松 骨质疏、骨病灶及 关节间隙正常
Ⅲ.关节炎期
Ⅳ.关节炎晚期
髋屈曲、内收、内旋，腿缩短
Babhulkar Pande 髋关节结核分期治 疗
Ⅳ、Ⅴ期病人非手术治疗不好者，发生 髋关节 脱位，则进行外科治疗。 关节清理术：行关节滑膜切除，清理臼缘 及股骨颈病变，旋转股骨以切除滑膜，但勿使 脱臼，清除游离体，关节软骨尽量保留，增厚 的关节囊亦可切除，尽可能保留关节周围血管， 防止股骨头坏死，术后髋人字石膏固定在收展 中立位，5度至10度外旋，10度至30度屈曲，6 至8周后开始康复治疗。
Treatment
基本治疗
• 抗结核药物治疗：维持1至2年 • 休息 • 营养支持
局部治疗
• 有屈曲畸形者应作皮肤牵引。畸形矫正后上髋 人形石膏3个月。 • 单纯滑膜结核可以关节腔内注射抗结核药物； • 如果髋关节内液体较多，为保全股骨头，有指 征作髋关节滑膜切除术。必要在滑膜切除时作 局限性病灶清除，即对骨性病灶作彻底刮除。 • 有寒性脓肿形成时宜作彻底的病灶清除术。 • 术后髋人形石膏固定四周，以利病灶愈合。然 后开始髋关节功能锻炼。
中医辩证分型
• 1、根据《中医骨伤学》（国家十一五规 划教材第二版2007年）将骨与关节结核的 证型分为阳虚痰凝、阴虚内热及肝肾亏 虚。
症状
• 起病缓慢 • 全身中毒症状：低热、乏力、倦怠、消 瘦、食欲不振、贫血 • 单侧发病
症状
• • • • 疼痛：不剧烈，小儿夜啼、膝部疼痛 臀部寒性脓肿、窦道 髋关节病理性脱位：屈曲内收内旋畸形 髋关节强直，下肢不等长
总结
综上所述，髋关节结核的早期诊断及及 时治疗至关重要，可以结合临床症状、 体征、影像学、血清学、免疫学、分子 及组织学的检查以获得早期的诊断。抗 结核药物是治疗的关键，保守治疗效果 欠佳的患者，应行手术治疗，对于活动 性晚期结核可以考虑一期病灶清除并关 节置换手术治疗，同时可配合中医药辩 证治疗以加强疗效。
病理分析
• 早期： 单纯性滑膜结 核（多见） 单纯性骨结核： 好发于股骨头边缘 或髋臼的髂骨部分
病理分析
• 后期： 寒性脓肿：突破 关节囊前方薄弱点向 腹股沟内侧流注，也 可流注到后侧形成臀 部寒性脓肿 关节间隙狭窄 关节僵硬 病理性脱位
中医病因病机
• 祖国医学称骨与关节结核为“骨痨”或 “流痰”。凡儿童先天不足，后天失养; 青壮年因房劳伤肾，或带下遗精，或饮 食不节，脾土不运，而“金不生水”， 以致肾亏髓虚骨空，髋关节结核凝聚不 散; 或有所跌仆损伤，金刀切割，致气血 合，瘀血不行，皆为髋关节结核之外因。
• • • • 有早期诊断价值 清楚显示髋关节内积液多少 揭示微小骨破坏病灶 显示骨内的炎症浸润
诊断
• 根据病史、症状、体征及X线即可诊断。 当诊断有疑问，可做结核菌素试验、穿 刺、滑膜切取活检，明确诊断。
鉴别诊断
• 暂时性滑膜炎： 多为一过性。7岁以下儿童多见，有 过度活动的病史，表现为髋部疼痛、跛 行。X线片正常，卧床休息2周即愈，无 后遗症。
Babhulkar Pande 髋关节结核分期治 疗
关节的纤维强直或不全强直的处理： 1、关节外粗隆间截骨术，适应无痛，但位置不佳者。 2、关节融合 3、关节切除成形术，术后牵引8至10周以控制缩短，现 在主张不附加其他手术，以便以后全髋置换。 4、全髋关节置换，应病变完全静止，瘘管愈合生长至 成年后，术后用抗结核药一年。然而国外多名专家， 如Johnson 等认为活动感染持续的时间并不是决定因素， 无论何时进行手术总是具有感染留存及复发的风险
关节破坏间隙窄
髋屈曲、内收、内旋，明显腿短 关节严重破坏变形
Babhulkar Pande 髋关节结核分期治 疗
• Ⅰ、Ⅱ期病例非手术治疗：在抗结核药 物的治疗下，行患牵引患肢和健肢双肢 牵引，使患肢休息，并防止骨盆倾斜， 牵引3至4周则肌肉痉挛缓解，畸形纠正， 然后主动与被动活动该关节，每次5分钟， 屈曲，外展，外旋，鼓励病人，逐渐增 加，牵引3至4个月起床活动，开始部分 负重， 牵引4至6个月后完全负重。
影 像 学 检 查
百度文库
X-Ray
• 对诊断非常重要 • 需双侧对比拍片 • 早期表现：局限性骨质疏松、关节囊肿胀、进 行性关节间隙变窄、边缘性骨破坏病灶，随着 病变加重出现空洞和死骨，严重者股骨头破坏 消失 • 后期表现：可出现病理性后脱位 • 经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于 静止。
CT和MRI
局部治疗
• 有慢性窦道形成者需手 术，术前后还需加用抗 生素。 • 有混合感染者一般主张 同时作髋关节融合手术。 部分病例病变已静止， 髋关节出现纤维性强直， 但微小活动便会诱发疼 痛，适宜髋关节融合术。
局部治疗
• 该类病例在抗结核药 物控制下，也可作全 髋关节置换术。 • 对髋关节有明显屈曲、 内收或外展畸形者， 可作转子下矫形截骨 术。
中医辩证施治
• 1、阳虚痰凝 治以补肾温经，散寒化痰，方用 阳和汤加减。外用回阳玉龙膏、阳和解凝膏。 配合隔姜灸。 • 2、阴虚内热 治以养阴清热托毒，方用六味地 黄丸合清骨散、透脓散加减。脓已成可穿刺抽 脓，或切开引流。 • 3、肝肾亏虚 治以补益肝肾，方用左归丸。窦 道管口凹陷，周围皮色紫暗，虽脓尽而不易收 口，可外用生肌玉龙膏。
专科检查
• “4”字试验： 包含髋关节屈曲、
外展、外旋三个动作，
髋关节结核时为阳性。
本试验受个体因素影
响较大（如肥胖）， 应双测对比。
专科检查
• 髋关节过伸试验 正常侧有10°后伸，患侧有抵抗感觉， 后伸范围比正常侧小。
专科检查
• Thomas征： 用来检查髋关节有无屈曲畸形。
方法：病人平卧，检查者将其健侧髋、膝关节完 全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸，正常时腰 椎前凸完全消失而腰背平 贴于床面。若患髋存在屈 曲畸形，患侧髋关节必然 屈曲一定角度，此角度就 是屈曲畸形的角度
髋关节结核（Tuberculosis of Hip）
特点
• 下肢关节中发病率居第一位 • 儿童及青壮年多见 • 单侧发病居多
• 发病部位以髋臼最好发，股骨颈次之，
股骨头最少。
病因
• 1、传染途径： 呼吸道感染占80%～90% 。胃肠道感染及母婴感染 较少见。 • 2、影响发病的局部因素： • (1)慢性劳损因素：慢性劳损或累积性损伤对结核病 变的形成有一定关系。 • (2)肌纤维因素：肌纤维不但自己对结核菌有抵抗力， 而且对所附着的骨质也有一定的保护作用。 • • (3)终末血管因素：骨端是由口径细小，吻合枝很少 的终末动脉供应，又因其血流速度减慢，菌栓容易停 留在此处引起缺血 栓塞进而形成病灶。
鉴别诊断
• 儿童股骨头骨软骨病 与早期滑膜结核难以区别。 X线表现为初期关节间隙增宽，随后 骨化中心变为扁平、破碎、囊性变。 血沉正常。
鉴别诊断
• 类风湿性关节炎 多为多发性、对称性关节发病。 血沉也增高，也有发热。早期的单关 节病变与结核较难鉴别。
鉴别诊断
• 化脓性关节炎 起病急骤、高热，有脓毒症表现，血 液和关节液中可检出化脓性致病菌。 X线片表现为破坏迅速，由骨膜反应 等增生性表现，后期可有骨性强直。