四川医疗保险基础数据代码标准及其应用

系统性 规范性
实用性 扩充性
• 通过编码规则满足未来指标步扩充的需要
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（四）基础数据标准结构
医保药品 医保目录 疾病病种 编码标准 经办机构 诊疗项目 和医疗服务设施 医用材料
组织机构
省级平台核心指 标 数据交换标准
定点医院
定点药店
定点医药机构接口规 范
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关于药品编码
• 编码依据
– 以 2012 年 12 月人力资源和社会保障部发布的行业标准 《社会保险药品分类与代码》（LD/T90-2012）为标准 – 结合四川实际进行本地化处理
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药品代码本地化处理
按省目录标识报销类别
• 根据四川省医保药品目录，每个药品均进行报销标识（甲、 乙类和自费）
按编码规则扩展编码
• 中药饮片采用排除法原则，需要增加中药饮片品种 • 按照国家编码规则根据各经办机构和医院申报后自行编码 • 国家药品目录未包含中药配方颗粒，在中药饮片编码规则基 础上加字母Kl进行编码补充识别
• 倒逼提高统筹层次
– 医保费用跨市（州）结算和清算的基础
• 规范医保信息系统建设
– 从无序走向统一规范
• 提升医保精细化管理的支持
– 从基本的结算业务提升到精管业务
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医院接入异地就医省级平台条件
医保报销目录 编码系统符合 要求
接入技 术标准
刷卡环境符合 社会保障卡持 卡结算要求 医院信息系统 整改到位
自定义编码
• 部分市州没有材料库
种类繁多，名称不一
• 卫生材料也纳入医用材料库管理
收费不规范
• 合并收费、拆解收费、不按物价规定违规加价收费
自行维护更新
• 经过时间积累，增补、删除信息无法及时更新
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（二）带来的问题
• 全省未使用统一编码，自行编码为主 • 医保数据不能共享，形成信息孤岛
• 管理层级不一致，存在管理漏洞
• 统筹地区自行 建设 • 养老保险先行 • 分散投资
各开发商使 用的标准不 一
• 医保系统千 差万别
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二、我省的基础数据标准
• 指医保信息系统建设的数据标准
– 医保编码标准 – 数据交互标准——接口标准规范
• 倒逼机制
– 解决异地就医即时结算问题倒逼全省统一数据代码标准
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异地就医五个统一
全省医保 目录编码
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关于组织机构编码
• 经办机构代码
– 根据人社部发布编码修订而成，主要参照标准为：《中 华人民共和国行政区划代码》（GB/T 2260-2007） –不含县区级经办机构
• 定点医药机构代码
–以《全国统一组织机构代码》为标准 –代码由 22位数字 ( 或英文字母) 组成 , 包括 9位组织机构代 码和13位机构属性代码
• 定点医院和市（州）接口整改问题
– 与医院HIS的对接问题
– 涉及医院的管理模式、医院的信息透明问题 – 医院HIS开发商的配合问题
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（二）带来的问题
决策科学性打折扣 行政决策
目标任务考核准确性 难以实现精细化、专业化管理
经办管理 编码标准 不统一 信息系统建设
影响服务水平 缺乏统一规范 加大建设成本
医疗机构 增加负担
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（二）带来的问题
不利于医疗服务监管
影响经办 服务水平 编码标准 不统一
不利于开展运行分析和精算
不利于谈判机制
不利于异地就医问题的解决
不利于下一步与国家对接
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（二）带来的问题
成本投入大，包括设备、 网络线路、软件以及人 员
编码标准 不统一
医院面对 多家经办 机构的编 码系统
管理难度大，多个终端
医院疲于应付，积极性 不高
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（三）原因分析
统筹层次低
• 目前普遍是市级统筹 • 大部分为调剂金制度 • 市州范围内缺乏基本的统一
四川医疗保险基础数据 代码标准及其应用
四川省医疗保险管理局
2014年7月 成都
内容提要
代码标准 的现状和 问题 我省的基 础数据标 准 实施及其 主要问题
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一、现状和问题
• 全省医保信息系统未能实现统一的数据编码
–缺乏编码标准 –数据不能共享
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（一）目前代码库情况——药品代码库
自定义编码，无统一编码规则
• 即时性，保证结算的效率 • 准确性，数据传送的准确保证结算的准确
• 安全性，从制度建设和技术上
• 统一性，按标准改造本地系统 • 稳定性，系统稳定，保证当地结算
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（三）目前实施中常见问题
• 诊疗项目版本的问题
– 2012版医疗服务规范尚未全面实施 – 各市州不同版本及医院自行扩码难以在短时间内统一 – 解决异地就医做好转码问题，即与国家 2012版项目编码 与现有适用版本之间建立的转换对应表 – 违背物价规定？
• 全省仅南充市采用药品本位码管理
使用范围有限，只编到通用名
• 多数地方未管理到商品名 • 仅满足医保费用结算的基本需要 • 制约异地就医、医疗监管、价格谈判等业务的发展
自行维护更新，管理有漏洞
• 增补、删除不规范 • 医院频繁使用过渡码
体现地方特色
• 有藏药等民族药 • 院内自制制剂等地方特色
与人社部部现行标准要求有差距
社会保障 卡
五个全 省统一
全省两定 机构接口 标准
异地就医 结算流程
异地就医 数据传输 标准
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（一）制定基础数据标准
• 以《关于实施四川省医疗保险异地就医基础数据标 准的通知》下发。
– 包括编码标准和数据交换标准，共八类 – 针对异地就医提出了对码工作要求 – 提出了更新维护管理的职责和要求 – 针对异地就医提出了本地系统整改的要求 – “要抓住异地就医基础数据标准应用的契机，做好规划， 逐步将各类医保信息统一到全省医疗保险基础数据的标 准上来，规范医疗保险基础数据建设” – 6个附件，其中两个以电子版下发
按报销大类类别编码 化工原料药编码和限个 人账户支付编码 血液制品编码 临时编码
• 医院制剂，按照中药，西药及甲乙自费分别有六个大类编码
• 化工原料药和一些国药准字B的药品并不包含在国家药品库中， 这类药品按照大类分别有这类药品按照大类分别有化工原料 药编码和限个人账户支付编码。
• 按照惯例划归诊疗对码
–机构属性代码由行政区划代码 (6 位 ) 、经济类型代码 (2 位 ) 、卫生机构 ( 组织 ) 类别代码 (4 位 ) 和机构分类管理代 码(1位)四部分组成
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关于医保医生和特殊疾病病种代码
• 医保医师编码
–出台医保医师管理相关文件后再统一编码 –通过医生编码+医疗机构编码来一起标识 –医生编码长度是按照部《基本医疗保险医疗服务监控信 息系统》数据字典规定的长度设置
• 目前国家人社部、卫生部暂无统一标准 • 按《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》中 “除外内容”明确规定可以另计费用的医用卫生材 料制定编码规则 • 编码标识：应用机体系统、顺序号、国产和进口
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关于疾病诊断病种代码
• 西医病种采用WHO制定的国际疾病分类编码ICD-10 为标准 • 中医病种以国家中医药管理局制定的中医疾病分类 编码标准
• 在市场更新和医保目录不同步时，采用临时编码
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关于诊疗项目和医用材料编码
诊疗项目和医疗服务设施
• 以国家发改委等部门发布《全国医疗服务价格项目 规范（2012年版）》为基础编制的 • 规范中设定的项目编码即为四川省《诊疗项目与服 务设施》统一编码 • 未标识报销类别（部分支付和自费）
医用材料库
信息系统分散建设
• 缺乏全省整体规划 • 缺乏全省统一的基本标准 • 省上缺乏对市州资金支持
管理思路
• • • • 药品先通用名后商品名 诊疗项目先甲乙类后名称 医疗费用控制思路 先基础业务后精管业务
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（三）原因分析
信息系统分 散建设
• 缺乏全省整体 规划 • 缺乏全省统一 的基本标准
金保工程体 制性问题
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（一）目前代码库情况——诊疗项目库
使用物价收费代码
• 全省均采用各市州发改委发布的项目收费代码 • 各地有10%的调整范围
物价收费版本不一致
• 各市州采用的医疗服务规范时间版本不同
自行增补维护，缺乏统一管理
• 各市州因医院医疗技术发展申报增补信息较多 • 各医院内部管理自行扩码
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（一）目前代码库情况——医用材料库
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（二）实施步骤的思考
• 急用优先
– 异地就医作为全省统一的一个起点，先解决异地就医。
• 逐步推广——分三年时间逐步实施完毕
– 市州医保系统先行 – 异地刷卡医院到所有定点医院
– 医院到药店
– 住院到门诊、门诊特殊疾病
• 稳步实施
– 不影响现有业务经办和参保人员刷卡结算
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实施中把握的几个问题
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（二）设计原则
权威性
• 以国家标准和规范为主 • 从结算业务到数据传输 • 医保目录到两定管理 • 从省级平台到市州系统 • 遵循国家标准、统一的编码规则 • 符合行业标准、医保政策规定 • 结合四川目前基础实际 • 适应经办管理服务水平提升 • 结合现有系统建设，如运行分析、联网上传数据、报表 • 重点关注经办类、交换类、接口类指标
• 特殊疾病病种编码
–目前异地就医暂解决住院即时结算，下一步再根据全省 门诊特殊疾病相关政策拟定特殊疾病病种编码
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三、基础数据标准的实施
• 系统工程 • 工作量大
• 涉及面广
• 任务繁重
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（一）基础数据标准的意义
• 从信息孤岛走向互联互通
– 保证省市县医保系统对接基础 – 定点医药机构接入省级平台基础 – 确保接入国家级平台 – 就医数据的传输和共享
• 对码与换码问题
– 根据当地的情况，结合最小化原则采取对码或者换码
– 采取对码方式，当地医疗机构无需对码，只需市州医保 系统对码
– 采取换码的话，市州医保系统和医疗机构都需要对码
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Baidu Nhomakorabea
（三）目前实施中常见问题
• 统一编码带来报销上的问题
– 新编码可能导致一些原来可以报销的药品不能报销 – 诊疗项目的报销标识问题 – 中药制剂的报销问题