对胆肠吻合术的再认识

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专家论坛
文章编号：１００５—２２０８（２００８）０６—０４５０—０３
对胆肠吻合术的再认识
梁力建，李绍强
中图分类号：Ｒ６ 文献标志码：Ａ
【关键词】胆肠吻合术；反流性胆管炎
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ
ｈｅｐａｔｉｅｏｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙ；ｒｅｆｌｕｘｉｎｇ ｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ
胆肠吻合术是治疗胆道外科疾病、重建胆汁引流的重 要方法，是胆道外科最常应用的手术方法之一。在多年的 临床实践中，胆肠吻合的术式不断改进，在不同的历史时期 均有其代表性术式。同样在长期的临床实践中，胆肠吻合 术的优点、缺点也逐渐、客观地被肝胆外科医生认识。我们 曾对胆肠吻合术做Ｊ，论述¨“。，现结合有关研究和临床应 用情况对胆肠吻合的术式进行再分析。 １胆肠吻合术术式的衍变
组㈣。
上述实验的结果证明应用改良胆管空肠襻式吻合优于 胆管空肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ・Ｙ吻合。
３胆肠吻合术的缺点及其在治疗肝胆结石中的作用 有关胆肠吻合术的缺点，我们曾经做了充分论述¨。１， 主要包括：（１）废用了Ｏｄｄｉ括约肌的生理功能，胆肠吻合为 非生理性手术，使胆汁引流永久性改道，放弃了Ｏｄｄｉ括约 肌的生理功能是胆管空肠吻合（ＣＪ）术后胆管炎发生的一 个重要诱因；（２）胆肠吻合改变了肠道的解剖和生理功能； （３）造成肠道菌群易位；（４）反流性胆管炎；（５）存在诱发胆 管癌变的风险；（６）吻合口狭窄有一定的发生率，一旦发 生，往往需再次手术。 ２０世纪８０—９０年代，由于肝内胆管结石术后残余结 石发生率高，胆肠吻合被广泛用于肝胆管结石的治疗，人们 期望肝内残余结石能通过胆肠吻合“自动”排出胆道，特别 是对多次胆道手术的病人，胆肠吻合（胆管空肠Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ 吻合）往往被认为是最后的定型手术。胆肠吻合术出现 “滥用”的局面。然而大量的临床资料表明，大部分肝内残 余结石并没有按术者所想像的自动排出肠道，特别是三级 胆管分支或以上的残余结石。即使吻合口足够大，大部分 的肝内残余结石并不能自动地通过胆肠吻合口排出肠道， 而且行胆管空肠Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ吻合者，增加了术后胆道镜取 石的难度¨“。肝内结石病人即使行肝切除，联合胆肠吻合
胆囊肠管吻合术
文献报告最早的胆肠吻合术为
１８８２年ｖｏｎ Ｗｉｎｉｗａｒｔｅｒ施行的胆囊、空肠吻合术治疗胆总 管梗阻。随后，１８８８年Ｂａｒｄｅｎｈｅｕｅｒ施行胆囊、胃吻合术； １８９２年Ｇｅｒｓｕｎｙ行胆囊、十二指肠吻合术。胆囊、肠道吻合 术因胆囊管细小迂回，极易受肠内容物堵塞或因炎性水肿 而引流不畅，很快就被其他术式取代。由于胆囊容易显露， 目前临床上仍用于不能切除原发病变的胆总管远端梗阻的 减黄手术。 １．２且Ｈ总管十二指肠吻合术（ＣＤ） １８８８年Ｒｉｅｄｅｌ成功
作者单位：中山大学附属第一医院肝胆外科，广东广州５１００８０ Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉｍａ＃ｊ＠ｍｅｄｍａｉｌ，ｃｏｒｎ．ｃｎ
１．５以Ｒｏａｘ．ｅｎ－Ｙ吻合为基础的各种抗反流手术
由于
Ｒｏｕｘ．ｅｎ．Ｙ吻合仍有一定的反流率，人们在Ｒｏｕｘ－・ｅｎ・Ｙ吻合 的基础上试图设计多种抗反流装置来防止反流的发生。曾 宪九等设计将近侧空肠断端沿远侧空肠的对系膜缘横形切 开半周缝合，并将此两空肠襻用数针间断缝合并拢，形成真 正的Ｙ形，使肠内容物顺蠕动方向朝远侧空肠排空，减少 了反流的机会。Ｋａｓａｉ也描述了与上述方法极为相似的吻 合术。此方法已成为目前Ｒｏｕｘ—ｅｌｌ—Ｙ吻合的主流术式。对
・４ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ１・
ＩＪ０ｕｖｒｙ等报告，胆管空肠Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ吻合术后Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ肠 襻的Ⅲ相蠕动和餐后蠕动明显减弱，而且与十二指肠蠕动 不协调。这与临床上病人出现上腹部疼痛不适有关…。１“。 我们在实验动物（兔）的胆肠吻合模型上对胆管空肠 Ｒｏｕｘ—ｅｎ．Ｙ吻合和改良襻式吻合胆汁引流的电生理进行研 究，结果表明：与术前比较，Ｒｏｕｘ肠襻的慢波频率降低 ２３．８％，而改良吻合肠襻只降低８。４％，差异有统计学意 义。改良组输入襻的慢波电位（ＳＷ）和餐后峰电位（ｓＰ）大 部分能通过结扎线往胆汁引流襻传导（ＭＭＣ慢波顺行为 ８４．８％，ＳＰ峰电位顺行为８５．３％），呈离口式扩布；而Ｒｏｕｘ 肠襻的ＳＷ与ｓＰ顺行扩布降低（ＭＭＣ为５２．９％，ＳＰ为 ５８．９％），并且出现异位起搏点，表现为ｓＰ呈离心式扩布。 实验表明结扎空肠方法对肠道电生理传导影响不大，胆汁 引流肠襻能按其自身的节律顺向蠕动。 我们另一个实验为对改良吻合肠襻进行功能研究，在 犬胆肠吻合模型研究中表明，改良襻式吻合肠襻内容物滞 留程度、肠腔内压力明显低于Ｒｏｕｘ肠襻；改良吻合肠襻内 革兰氏阴性细菌数量显著低于Ｒｏｕｘ肠襻；病理检查发现改 良吻合组肝内小胆管炎发生率明显低于Ｒｏｕｘ．ｅｎ－Ｙ吻合
４０％［６—７１。
施行第１例胆总管十二指肠侧侧吻合术治疗胆总管梗阻， 因月嗵总管与十二指肠解剖位置特殊，胆总管、十二指肠吻合 操作相对简单，手术创伤小。此后，ＣＤ成为胆肠吻合的主 流术式。ＣＤ分为胆总管与十二指肠侧侧吻合和胆总管与 十二指肠端侧吻合，以前者多用。ＣＤ多用于不能手术切除 的壶腹周围癌的减黄治疗。２０世纪５０年代，国内广泛应 用ＣＤ治疗肝胆道结石，试图通过较大口径（相对于胆总管 末端出口）吻合，胆道残余结石能自动地排到肠道或能防 止结石复发。然而，对于该术式疗效的问题目前仍有争议。 争论的焦点为术后反流性胆管炎发生率高。国外资料报告 为１０．９％１３１，周孝思Ｈ１于２０世纪７０年代报告胆总管十二 指肠吻合术的反流性月哩管炎发生率高达６０％，主要原因 为肝内存在胆管狭窄或残余结石。另外，胆总管十二指肠 吻合术引起“盲襻综合征”导致的胆管炎不容忽视。有学 者报告胆总管（或囊肿）十二指肠吻合术后再手术率高达
取代ＣＤ。随后胆管空肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ－Ｙ吻合术很快成为重建 胆道引流的主要术式。胆管空肠Ｒｏｕｘ－Ｂｎ－Ｙ吻合术在２０ 世纪８０—９０年代国内曾风靡一时，成为胆道外科的标志性 手术，被广泛用于肝胆结石治疗。然而在术后的长期随访 中发现，尽管广泛切开胆管行大口的盘式吻合，但肝内胆管 结石仍然不能如想象中能自然流入肠襻内，且Ｒｏ呶肠襻并 不能完全防止反流的发生。Ｔｏｃｅｈｉ等睁１报告，胆管空肠 Ｒｏｕｘ．－ｅｎ－Ｙ吻合术后反流性胆管炎的发生率为６．４％，而在 胃空肠Ｒｏｕｘ－ｅｌｌ＇－Ｙ吻合术后，反流的发生高达３０％一
万方数据
虫垦塞题处叠苤壶！鲤！生§月笙垫鲞笠！翅 抗反流比较有代表性的术式有如下几种。（１）延长Ｒｏｕｘ 肠襻的长度：Ｒｏｕｘ肠襻最初的设计长度为２５ｃｍ，Ｂｉｓｍｕｔｈ认 为将肠襻延长至７０ｃｍ能防止反流，甚至有人认为延长至 １００ｃｍ。事实上表明，盲目延长Ｒｏｕｘ肠襻并不能防止反 流，而且Ｒｏｕｘ肠襻越长越易发生扭曲、粘连，使肠内容物滞 留、细菌更容易定植和繁殖，更易发生反流性胆管炎”。。 另外，Ｒｏｕｘ肠襻越长，肠肠吻合Ｉ：１溃疡发生率越高，而且影 响小肠的吸收功能，现在一般认为Ｒｏｕｘ肠襻的长度为 ４０ｃｍ为宜。（２）间置空肠胆肠吻合术：该方法于１９６９年由 Ｇｒａｓｓｉ最先应用，手术操作复杂，术后仍有较高的胆道感染 发生率婶３。（３）Ｒｏｕｘ肠襻卜缝制人工乳头或瓣膜：我们曾 在犬实验中缝制人工乳头，并将Ｒｏｕｘ肠襻缩短至２５ｃｍ，实 验结果表明，人工乳头在短期内有一定抗反流作用，但随着 时间推移，人工乳头组织出现纤维化而失去其抗反流作 用一Ｊ。（４）矩形瓣膜成型：剥离卒肠端侧吻合口上方的 Ｒｏｕｘ肠襻半周的浆肌层约５ｃｍ，使其内层黏膜成一矩形瓣 膜状，在近段空肠蠕动时，可直接压迫无浆肌层支撑的矩形 瓣膜．使胆汁单向流向肠道。该术式操作复杂、创伤大，而 且后期随着瓣膜周围瘢痕形成而逐渐失去抗反流功能。 临床大量事实表明，不论是何种抗反流手术，随着时间 的延长，抗反流装置逐渐失效，远期效果均不优于经典的 Ｒｏｕｘ—ｅｎ－Ｙ吻合。热衷一时的各种抗反流手术又逐渐被放 弃，目前重建胆道内引流仍广泛选择主流的Ｒｏｕｘ．ｅｎ—Ｙ吻 合术式。 １．６胆管空肠Ｗｅｒｒｅｎ吻合术 １９６５年Ｗａｒｒｅｎ【Ｉ钆设计一
１．１
４９．４％，主张应废除此术式”’。另一方面，也由于胆总管与 十二指肠解剖位置的特殊性。决定该术式不能用于高位胆 管吻合的病人。因而，ＣＤ的应用已逐渐减少。
１．３
Ｏｄｄｉｓ括约肌切开成形术广义上讲，Ｏｄｄｉ括约肌切
开成形术是一种低位的胆肠吻合，只适用于Ｏｄｄｉ括约肌狭 窄或胆总管下段结石嵌顿的病人。手术方法包括开放手术 切开、整形和内镜下括约肌切开（ＥＳＴ）。鉴于开放手术创 伤大，术后发生并发症的风险高，近年来随着内镜技术的发 展，多数的Ｏｄｄｉ括约肌切开成形均在内镜下完成。ＥＳＴ切 开乳头的长度宜在１．５ｅｒａ内，否则容易造成十二指肠漏。 １．４胆管空肠Ｒｏｕｘ．＂ｅｌｌ—Ｙ吻合术Ｒｏｕｘ－ｅｎ—Ｙ吻合术为瑞 士外科医生Ｃ’ｅｓａｒ Ｒｏｕｘ于１８９３年创立，最先用于消化道 的重建。美国外科医生Ａｌｌｅｎ在２０世纪加年代初首先将 Ｒｏｕｘ—ｅｎ－Ｙ吻合术用于重建胆道引流。由于空肠的游离度 较大，可随意地与高位胆管、肝门部甚至肝内胆管行无张力 吻合。当时认为顺蠕动的Ｒｏｕｘ肠襻应能很好地防止肠内 容物反流，故国外学者主张用胆管空肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ－Ｙ吻合术
２胆肠吻合术后肠道电生理的研究 目前认为肠道的电生理活动的起搏点位于十二指肠， 起搏点的电生理信号通过肠道的肌纤维和神经向下传递， 使肠道出现有节律的蠕动。空肠的中断阻止了此电势的传 递，使空肠的前向蠕动稀少无力。甚至发生逆蠕动。Ｂｌａｎｃ－
者术后胆管炎的发生率明显高于未行胆肠吻合者（２２．Ｏ％ 对８．２％，Ｐ：０．０３４）［１５］。
Ｇｕｓｔａｖｓｓｏｎ Ｓ，Ｉｌｓｔｒｕｐ ｄｒｏｍｅ ａｆｔｅｒ ＤＭ，Ｍｏｒｒｉｓｏｎ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｒｏｕｘ—Ｙ ｓｔａｓｉｓ ｓｙｎ・
少临床医生已经逐渐关注胆肠吻合的缺点，有关胆肠吻合 术的评论亦逐渐增多。认识的趋势是要严格把握胆肠吻合 的指征，避免滥用。胆肠吻合手术应有严格指征：（１）肝外 或肝门部胆管病变，包括肿瘤、先天性胆管囊性扩张征、炎 性狭窄，病变胆管需切除后重建胆道引流者；（２）医源性胆 管损伤后不能行胆管局部修复者；（３）晚期壶腹周围癌，肿 瘤不能切除，行姑息性减黄者；（４）肝内胆管结石合并肝门 部胆管狭窄，需切除狭窄胆管或切开整形者，而且要力保吻 合口以上胆管无狭窄。无合并肝门部胆管狭窄的肝内胆管 结石，不能因为术中结石取不干净而行胆肠吻合，最好是配 合术中胆道镜取石，或胆总管放置Ｔ管，备术后胆道镜取石 用。 对于胆肠吻合术式的选择，目前国内外均以经典的胆 管空肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ－Ｙ吻合术。但是基础和临床研究表明，改 良胆管空肠襻式吻合术比胆管空肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ－Ｙ吻合术优 越，而且手术操作简单，可能是更好的胆肠吻合术式。因 此，我们主张行改良胆管空肠襻式吻合（胰十二指肠切除 后胆道重建除外）代替传统的Ｒｏｕｘ・ｅｎ—Ｙ吻合术式。 参考文献