脓毒症感染性休克抢救常规

脓毒症感染性休克抢救常规

【概述】

休克是组织灌注不足或血流分布异常所导致的一种广泛的细胞低氧性急性循环衰竭。其主要的临床特点为全身组织低灌注和重要脏器的功能障碍。感染性休克(Septic shock)是感染引起全身炎症反应综合征产生脓毒症的基础上出现以循环功能障碍为主要临床表现的危重综合病症，其又被称为脓毒性休克,由于休克常呈进行性发展，一般将其分为代偿期、失代偿期。失代偿期休克出现的多脏器系统衰竭(multiple organ system failure，MOSF)可显著增加死亡率，故应强调早期诊断治疗。

【诊断】

休克的早期判断与识别决定了休克的治疗效果及预后。根据2006年儿科急救学组与儿科学组拟定的新治疗方案将感染性休克(脓毒性休克) 临床分为代偿期(早期)与失代偿期。

感染性休克(脓毒性休克)代偿期(早期) 临床表现符合下列6项中3项：

1.意识改变:烦躁不安或萎靡，意识模糊，甚至昏迷、惊厥。

2.皮肤改变:面色苍白发灰，指趾紫绀，皮肤花纹，四肢

凉。

3.心率脉搏改变:外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。

4.毛细血管再充盈时间≥3 s(需除外环境温度影响)。

5.尿量<1 ml/kg/h。

6.代谢性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢因素)。

感染性休克(脓毒性休克)失代偿期:代偿期临床表现＋低血压

1—12月< 70mmHg

1—10岁< 70mmHg＋2×年龄

≥10岁< 90mmHg

目前认为对于休克的早期判断应以终末器官灌注是否充足，机体的循环血量是否能满足组织的代谢需求为标准，而不只是根据能否维持一定的血流动力学参数来判断，如不能根据血压、脉搏的正常而排除休克的存在。

【治疗】

1．感染性休克(脓毒性休克)治疗原则

最理想的治疗时机应始于休克的失代偿期前，即早期识别并进行积极复苏，判断休克复苏成功的标准为维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压：

(1)毛细血管再充盈时间 2秒。

(2)外周及中央动脉博动均正常。

(3)四肢温暖。

(4)意识状态良好

(5)血压正常(6)尿量 1ml/kg/h。

2.感染性休克(脓毒性休克)治疗

(1)液体复苏

①快速输液:第1小时快速输液常用0.9％氯化钠，首剂

20 ml/kg，10~20 min推注。然后评估体循环及组织灌注情况(心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等)。若循环无明显改善。可再予第2剂、第3剂，每剂均为10~20 ml/kg，总量可多达40~60 ml/kg。

②继续输液:继续输液可用1/2~2/3张液体，6~8 h内输液速度5~10ml/kg/h。

③维持输液：用1/3张液体，24 h内输液速度2~4ml/kg/h。

感染性休克液体复苏治疗方法见表1-29

表1-29感染性休克液体复苏方法

治疗方

案

阶段液体性质时间速度和剂量

液体复苏快速输液等张1h

20ml/kg，10—20min

推注，

可重复2—3次，总

量达40—60ml/kg 继续输液

1/2—2/

3

6—8

h

5—10ml/kg/h

维持输液1/3—1/

4

24h 2—4ml/kg/h

(2)血管活性药物：在液体复苏基础上休克难以纠正，血压仍低或仍有明显灌注不良表现，可考虑使用血管活性药物以提高血压，改善脏器灌注，治疗过程中进行动态评估，适时调整药物剂量及药物种类，使血流动力学指标达到治疗目标。常用血管活性药物见表1-30。

表1-30 常用血管活性药物

药名作用剂量

多巴胺对肾脏及内脏血管选择

性扩张，

5-15μg /kg/min

多巴酚酊胺增强心肌收缩5-15μg /kg/min

肾上腺素升压，正性肌力，增加心

率

0.01-1μg/kg/min

去甲肾上腺

素强效的血管收缩剂，血压

升高，增强心肌收缩

0.01-1μg/kg/min

异丙肾上腺

素增强心肌收缩，扩张外周

血管

0.01-1μg/kg/min

米力侬

磷酸二酯酶(PDE)抑制

剂，正性肌力和血管扩张

作用

首剂

25~50μg/kg，以

后0.1~1.0μg

/kg/min维持

硝酸甘油扩张静脉容量血管,使升

高的左室舒张末期压降

低，减轻肺瘀血

0.1-10μg /kg/min

硝普钠

选择性直接作用于血管

平滑肌，使小动脉和小静

脉壁的张力降低，对前者

作用较强，从而减轻前后

负荷

0.25~8μg

/kg/min，一般为

2.5μg /kg/min)，

凡用药超过72小

时以上者，应检

测血液硫氰酸盐

值，避光，随配

随用

酚妥拉明(α肾上腺素能受体阻滞

剂) 主要扩张小动脉，减轻后

负荷，降低周围血管阻

力，增加周围血容量，对

静脉容量血管作用较小。

还有正性肌力及变时性

作用

0.1~0.3mg/kg/次

1~2μg /kg/min

(3)控制感染：病原未明确前联合使用广谱高效抗生素静脉滴注，同时注意保护肝肾功能并及时清除病灶。

(4)肾上腺皮质激素：对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用。目前主张小剂量、短中疗程。氢化可的松3~5mg/kg/天或甲基强的松龙