(仅供参考)神经内科药历

神经内科药历

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建立日期： 2010 年 2 月 19 日建立人：徐明远

姓名郭XX 性别男出生日期1957 年6月 30 日住院号261588 住院时间：2010 年 2 月19 日出院时间 2010 年 3 月 7 日

籍贯：黑龙江民族：汉族工作单位：退休

联系方式XXXXXXXXXXXXXX

身高(cm) 175 体重(kg) 60 体重指数

血型O 血压mmHg110/80

不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟：偶尔饮酒：偶尔药物依赖：无

既往病史：

否认既往病史，否认食物药物过敏史

既往用药史：

未用药

现病史：

该病人2天前无明显诱因，左面部口眼歪斜，右口角流涎，左眼见风流泪，无肢体麻木，

活动不利，无复视，无二便障碍，无头晕，无头痛，未经任何治疗，现病人口角歪斜略有加重，今日来我院求治，经门诊以“面瘫，面神经炎”收入院。

药物不良反应及处置史：无

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入院诊断：

中医诊断：面瘫-脉络空虚，风寒之邪侵入

西医诊断：面神经炎

诊断要点：

1、男性53岁

2、口眼歪斜

3、左口角流涎，左眼迎风流泪

4、四肢肌力正常，病理征未引出

治疗原则：

中医：疏风散寒，通经活络

西医：改善面部血循环、改善面神经代谢，抗病毒，激素治疗。

主要治疗药物：

1、脑蛋白水解物200mg+0.9%生理盐水100ml 一日一次静滴2月19日—3月7日

2、舒血宁20ml+5%葡萄糖200ml 一日一次静滴2月19日—3月7日

4、地塞米松10mg+0.9%生理盐水100ml 一日一次静滴2月 19日—2月24日

5、维生素b1注射液100mg

维生素b12注射液50mg 一日一次肌注2月20日—3月3日

6、炎琥宁400mg+0.9%生理盐水200ml 一日一次静滴2月19日—2月26日

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药 物 治 疗 日 志

2010年2月19日 首次病程

病人：XXXX ，男性，56岁，主因“侧口眼歪斜2天”于今日从门诊收入院。入院查体：体温：36.5℃，心率：76次/分，呼吸：18次/分，血压：110/80mmhg ，步入病房，神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额纹浅，左上下眼睑闭合无力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四肢肌力V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软，全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

入院诊断：中医诊断：面瘫-脉络空虚，风寒之邪侵入

西医诊断：面神经炎

治疗计划：1、神经内科入院常规

2、二级护理

3、低盐低脂饮食

4、疏风散寒，通经活络

药物选择：

1、脑蛋白水解物180mg+0.9%生理盐水100ml 一日一次静滴

2、舒血宁20ml+5%葡萄糖200ml 一日一次静滴

3、炎琥宁400mg+0.9%生理盐水200ml 一日一次静滴

4、地塞米松10mg+0.9%生理盐水100ml 一日一次静滴

用药分析：

（一）治疗方案分析

西医：根据该患者查体，主诉及及病史等情况，可以确定该患者为特发性面神经麻痹，根据根据该病治疗原则，临床药师认为医生选择营养神经、改善循环、抗病毒、激素治疗符合患者病情，符合特发性面神经麻痹治疗原则。建议加用维生素b 族营养面部神经。

中医：该患者该患者劳累过度、正气不足，卫气不固，外斜乘虚而入。入侵经络经络不通发为中风，风发于面部则为面瘫，舌淡苔白，脉沉为气虚外邪入中之象。故采取补气活血通经活络之治则符合中医理论。

（二）药物选择分析

1、脑蛋白水解物的选择：该药为合成氨基酸，药理研究表明对神经突触具有兴奋作用，可改善脑细胞的能量代谢和氧代谢，可增加脑组织对抗缺血缺氧状态的能力，对于缺血缺氧引起的脑细胞损伤具有修复作用，可改善缺血性疾病引起的肢体障碍和神经功能障碍，临床药师认为，该药选择符合营养神经治疗原则，选择合理。

2、舒血宁的选择：该药是中药银杏叶的提取制剂，银杏叶治疗缺血性心脑血管

疾病已经有很广泛的报道，此药主要成分为银杏黄酮，药理研究表明此药可扩张冠状

动脉，脑血管，可以改善心脏和脑部的血液循环，对缺血性脑血管病引起的神经功能

障碍有较好的治疗作用，医师选择此药意在改善面部血液供应，增加受损神经部位血

流和氧代谢，促进面神经回复。临床药师认选药符合改善循环治疗原则。

3、地塞米松的选择：急性期使用皮质类固醇激素类药物，可减轻面神经水肿、

缓解神经受压和促进神经功能恢复，选择合理。

4、由于近年来研究表明，病毒感染是本病的主要病因之一，故选择炎琥宁注射

液抗病毒治疗合理

药学监护及用药建议

（一）与医生沟通

1、舒血宁：

（1）此药有致心绞痛不良反应，故用药时应监测心脏功能。

2、脑蛋白水解物：

（1）此药有肾毒性，用药期间应监测患者肾脏功能，如患者出现尿量增多，且

三日不能自行缓解者，应停药。

（2）此药具有过敏反应，如患者在用药期间出现，发热，寒战，皮疹，呼吸困

难，应停药并给与对症治疗。

（3）此药与丹参针，维生素b12针，胞磷胆碱等药具有协同作用，可选择合用。

3、地塞米松：

（1）结核病、急性细菌性或病毒性感染患者慎用，必要应用时，必须给予适当

的抗感染治疗。

（2）长期服药后，停药前应逐渐减量。

（3）糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下患者慎用。

4、炎琥宁注射液：

（1）在使用过程中如有发热、气短现象，应立即停止用药。

（2）一旦出现过敏性休克表现，立即采取相应的急救措施。

（二）与护士的沟通

1、脑蛋白水解物：此药用250ml生理盐水陪液后缓慢滴注，一般应超过1小时。

2、炎琥宁注射液：本品需输注前新鲜配制，药物性状发生改变时禁用。

- 4 -患者教育

1、脑蛋白水解物