医院评审标准实施细则

医院评审标准实施细则培训

—医院管理评价

河南省医院评审委员会

评审方式

•资料查阅

•调查访谈

•实地访视

•追踪检查

•抽查考核

•问卷调查

•信息资料提取

和统计分析

评审资料准备要求

•详实完整门类齐全

•系统完善客观真实

•分类细化条目清晰

•资料规范符合标准

访视部门

•院区、各楼宇：楼屋顶、地下室等

•门诊、急诊、病房：

•医技科室：

医学影像科、医学检验科、超声诊断科、病理科、

输血科、营养科等

•后勤：

锅炉房、食堂、洗衣房、被服库、污水处理站、设备机房（电梯机房、消防泵房、配电间、空调机房、消控中心、医用气体机房）等

坚持：医院公益性

强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，

充分发挥在医教研等方面的带动作用

公益性任务:政府指令性任务的执行

公立医院改革重点任务：

对口支援

优质护理服务

临床路径管理（单病种质量控制）

预约诊疗服务

以电子病历为核心的信息化建设

加强：依法执业、规范诊疗

机构准入

人员准入

技术准入

装备准入

各专业的相关诊疗规范

突出：科学管理

•提高科学管理水平

•加强集体领导

•实行集体（民主）决策

•体现民主管理

关注：质量持续改进、患者安全

质量管理的章节占三分之二以上

患者安全独立成章；

鼓励不良事件无责报告；

……

体现：以人为本、尊重患者权益的理念

Ø诊疗知情同意

Ø实验知情同意

Ø投诉管理

Ø患者参与医疗安全

……

管理体现：PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作

凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、

反馈、整改、落实、成效

**凡事都应有责任部门、责任人，体现部门之间的

协调和协作

**安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题

医院服务管理

资料查阅：

1. 预约诊疗服务规定 (

2.1.1.1…)

2. 出院复诊患者及慢性病患者预约服务管理与登记

(2.1.1.1…)

3. 预约诊疗工作制度、规范和流程： (2.1.2.1…)

4. 信息化预约管理平台；中长期预约号源统一管理和协调的规定 (2.1.2.1…)

5. 单位与挂钩合作基层医疗机构开展预约转诊服务的规定、程序和具体落实措施；相关培训和指导

工作方案及执行情况 (2.1.3.1…)

医院服务管理

调查访谈：

1.访谈负责预约诊疗服务的院、部门两级负责人及具体办理人员

访谈内容：预约诊疗形式、科室范围；

工作制度与流程；

出院复诊患者及慢性病患者预约服务的管理

(2.1.1…)

2.访谈门诊专家、专科和普通诊室当班医师。

访谈内容：本科室预约诊疗服务开展方式、范围，制度与流程规定，对出院复诊患者、

慢性病患者预约服务管理的做(2.1.1…)

3.访谈在院就诊或候诊预约患者

访谈内容：获取预约诊疗服务信息的途径；预约

挂号方式；预约医师出诊时间变动

信息获取方式；就诊感受

(2.1.2.1…)

4.单位与挂钩合作基层医疗机构开展预约转诊服务

的规定、程序和具体落实措施；相关培训和指导

工作方案及执行情况 (2.1.3.1…)

医院服务管理

实地访视：

1.预约服务台/窗口 (

2.1.1.1…)

2.专家、专科和普通门诊诊室(2.1.1.1…)

3.门诊大厅、候预区域及设置预约诊疗服务相关信息公示/查询设施区域 (2.1.2.1…)

4.信息化预约管理平台设置部门 (2.1.2.1…)

5.负责统一预约管理和协调工作职能部门与信息化预约管理平台设置部门（2.1.2.1…)

6.基于数据统计有关、分析和对比的工作总结、改进与评估资料与实际成效] （2.1.2.1…)

医院服务管理

抽查考核：

依据医院提供的预约诊疗服务的规定运用至少2种形式

实际预约，如：电话、网络、现场等

门诊实行分时段预约，出院患者实行中长期预约

(2.1.1.1…)

质量与安全管理组织

医院质量与安全管理委员会;

1.有健全的质量管理体系、体现院长是第一责任人

（4.1.1.1…）

2.医院质量与安全管理委员会人员构成名单、岗位职责

（4.1.1.1…）

3.医院质量与安全管理委员会开展工作有记录

（4.1.1.1…）

4.设置独立的质量与安全管理部门，人员分工体现决策、

管理、执行三个层次（4.1.1.1…）

各质量相关委员会：

1.各质量相关委员会组织构架（包括伦理委员会、药事管理与

药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、

输血管理委员会、护理质量与安全管理委员会、医学装备委员会等）（4.1.1.1…）

2.各质量相关委员会人员构成名单、岗位职责

（4.1.1.1…）

3.各质量相关委员会会议记录、工作记录（

4.1.1.1…）

4.访谈各质量相关委员会负责人，了解医院质控工作开展情况