肺结核的临床诊断
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肺结核的临床诊断
菌阴肺结核的定义
• 《结核病诊断治疗指南》 • 菌阴肺结核：三次痰涂片及一次培养为阴
性的肺结核
菌阴肺结核的诊断标准
• ⑴典型肺结核临床症状和胸部X线表现。 • ⑵抗结核治疗有效。 • ⑶临床可排除其它非结核性肺部疾患。 • ⑷PPD（5IU）强阳性；血清抗结核抗体阳性。 • ⑸痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。 • ⑹肺外组织病理证实结核病变。 • ⑺BALF检出抗酸分枝杆菌。 • ⑻支气管或肺部组织病理证实结核病变。 • 具备⑴～⑹中的3项或⑺～⑻中的任何1项可确诊。
• 体征：不明显，病变广泛时有相应体征。
病例1
• 女性,79岁,间断发热8个月,意识障碍一周
病例 1
病例2
• 女性，20岁，发热2周，体温39~40℃，院外以青 霉素、头孢菌素抗炎治疗无效，诊断为“血行播 散性肺结核”收入院，入院查体……
病例2
• 治疗后
⑴典型肺结核临床症状和胸部X线表现
• 胸部X线表现 • ①多发生在上叶尖后段、下叶背段、后基底段 • ②病变可局限也可多肺段侵犯 • ③多形态表现，可同时呈现渗出、增殖、纤维、干酪和钙
⑸痰结核菌PCR+探针检测呈阳性
• 优点：敏感、快速 • 缺点：特异性差，对实验室技术要求高；
不能确定为“活菌”
⑹肺外组织病理证实结核病变。
• 根据结核病的发生学， 原发感染之后的细 菌可以在许多器官和组织内播散及生存， 它们生长的部位是由毛细血管的发达程度 和血液供给量决定的，肺是细菌进入血行 的首选门户。
• 患者的知情同意： • 症状改善在前（几天~ 两周），胸片改善在
后（1~3个月） • 试验性抗结核治疗的时间：3个月~
病例5
• 男性，52岁，体检发现左肺阴影，查痰结核菌2+阳性，
病例5
抗结核治疗3，6个月治疗无效
⑶临床可排除其它非结核性肺部疾患
• 肺炎：给与充分的抗炎治疗 • 肺癌：肺穿刺活检 • 其他少见疾病：
抗原A60 45/47 kDa 抗原
抗原 Kp90 30 kDa 蛋白抗原
P32 抗原
绳索因子
磷脂阿拉伯甘露聚糖
抗结核抗体检测方法
• 免疫印迹试验 • 酶联免疫吸附试验 • 斑点免疫层析试验 • 斑点免疫渗透试验
效应T细胞检查
• 检测T细胞受到结核分枝杆菌刺激后，产生 的细胞因子
• 可以诊断结核病和潜伏感染 • 暂时未列入指南
涂片或集菌判断标准
阴性（－） 300个视野以上未发现抗酸杆菌 可疑（±） 300个视野内仅见1~2条抗酸杆菌 阳性（＋） 100个视野内有3~9条抗酸杆菌
（++） 平均10个视野内有1~9条抗酸杆菌 （+++）平均每视野内有1~9条抗酸杆菌
（++++）每视野内抗酸杆菌≥10条
结核菌培养及菌种鉴定
痰涂片及培养
• 菌阳的条件：病变性质（渗出、干酪、空洞）、 病变位置、引流支气管
• 痰涂片：5，000～10，000个/毫升细菌时才可呈 现阳性结果，另外只能证明痰中含有抗酸菌，无 法证明其活性和是否为结核分枝杆菌。
• 培养法: 100个菌/毫升 痰样本 可呈阳性，用于活 菌检测，可继续分型及做药物敏感试验，是诊断 结核病的金标准
化 • ④易合并空洞 • ⑤可伴有支气管播散灶 • ⑥可伴有胸腔积液、胸膜增厚与粘连 • ⑦成球形病灶时，直径多小于3cm，周围可有卫星灶，内
侧端可有引流支气管征 • ⑧病变吸收慢（一个月内变化较小）
病例3：06-11-22
• 女性，23岁，结核病院工作一年，发热一周，
病例3: 06-11-22
有不典型肉芽肿，抗酸染色查到抗酸杆菌 ，符合结核。Fra Baidu bibliotek
• HRZE抗结核治疗
菌阴肺结核的诊断体会
• 病史、体征、治疗经过（抗炎、试验性抗 结核治疗）是诊断的重要依据
• 排除其他肺部疾病是诊断菌阴肺结核的前 提条件
• 其他部位确诊为结核病，为肺内病变的诊 断结核病提供佐证
• 胸部影像、PPD皮试、抗体检测等检查是 诊断菌阴肺结核的辅助诊断依据
A60 antigen 45/47-kDa antigen complex
Antigen Kp90 30 kDa antigen
P32 antigen
Cord factor (trehalose dimycolate)
Lipoarabinomannan
分枝杆菌超声波降解标本
萃取的醣脂类 纯化蛋白衍生物 38 kDa蛋白抗原，或抗原5
• 肺外组织器官易罹患结核病的顺序是：肾、 骨、附睾(卵巢、输卵管)和肾上腺
⑺BALF（支气管肺泡灌洗液）检出 抗酸分枝杆菌
张XX，男，23岁 发热1月余，体温38℃ 院外抗炎、抗结核持续发热 痰涂片未找到抗酸杆菌 气管镜检查未见异常 刷检、灌洗查到抗酸杆菌
⑻支气管或肺部组织病理证实 结核病变
• 张XX，女，23岁 • 主诉：咳嗽伴关节痛2月，加重1月 • CT定位下肺穿刺活检：肺组织内见坏死，
⑷PPD（5IU）强阳性 血清抗结核抗体阳性
• PPD（5IU）皮试的意义和局限性
• 抗体检查的意义和局限性
结核血清诊断试剂所用的抗原
Mycobacterial sonicates Extracted glycolipids Purified protein derivative Antigen 5 (38 kDa antigen)
快速培养：BACTEC480\960,3D 罗氏培养： 其他培养方法: 菌种鉴定： 药敏试验：
⑴典型肺结核临床症状和胸部X线表现
• 症状：①咳嗽、咳痰三周或以上，可伴有 咯血、胸痛和呼吸困难 ②发热（常为午后低热），可伴有 乏力、盗汗、食欲不振、体重减轻和月经 不调 ③结核变态反应引起的过敏反应： 结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症 （Poncet病）等
病例3: 06-12-06
病例 3: 06-12-06
病例4
XXX，男，70 主诉：体检发现肺内阴影 待查1周 既往：3个月前诊断糖尿 病，饮食控制 血CEA1.12ng/ml 血T-Spot：A240，B132
病例4
病例4
⑵抗结核治疗有效
• 试验性抗结核治疗的适应症：排除其他疾 病，高度怀疑肺结核病
• ……
IGRAs在结核病诊断中的价值
IGRAs原理
'
γ干扰素释放分析（IGRA）技术 Interferon γ Release Assay
菌阴肺结核的定义
• 《结核病诊断治疗指南》 • 菌阴肺结核：三次痰涂片及一次培养为阴
性的肺结核
菌阴肺结核的诊断标准
• ⑴典型肺结核临床症状和胸部X线表现。 • ⑵抗结核治疗有效。 • ⑶临床可排除其它非结核性肺部疾患。 • ⑷PPD（5IU）强阳性；血清抗结核抗体阳性。 • ⑸痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。 • ⑹肺外组织病理证实结核病变。 • ⑺BALF检出抗酸分枝杆菌。 • ⑻支气管或肺部组织病理证实结核病变。 • 具备⑴～⑹中的3项或⑺～⑻中的任何1项可确诊。
• 体征：不明显，病变广泛时有相应体征。
病例1
• 女性,79岁,间断发热8个月,意识障碍一周
病例 1
病例2
• 女性，20岁，发热2周，体温39~40℃，院外以青 霉素、头孢菌素抗炎治疗无效，诊断为“血行播 散性肺结核”收入院，入院查体……
病例2
• 治疗后
⑴典型肺结核临床症状和胸部X线表现
• 胸部X线表现 • ①多发生在上叶尖后段、下叶背段、后基底段 • ②病变可局限也可多肺段侵犯 • ③多形态表现，可同时呈现渗出、增殖、纤维、干酪和钙
⑸痰结核菌PCR+探针检测呈阳性
• 优点：敏感、快速 • 缺点：特异性差，对实验室技术要求高；
不能确定为“活菌”
⑹肺外组织病理证实结核病变。
• 根据结核病的发生学， 原发感染之后的细 菌可以在许多器官和组织内播散及生存， 它们生长的部位是由毛细血管的发达程度 和血液供给量决定的，肺是细菌进入血行 的首选门户。
• 患者的知情同意： • 症状改善在前（几天~ 两周），胸片改善在
后（1~3个月） • 试验性抗结核治疗的时间：3个月~
病例5
• 男性，52岁，体检发现左肺阴影，查痰结核菌2+阳性，
病例5
抗结核治疗3，6个月治疗无效
⑶临床可排除其它非结核性肺部疾患
• 肺炎：给与充分的抗炎治疗 • 肺癌：肺穿刺活检 • 其他少见疾病：
抗原A60 45/47 kDa 抗原
抗原 Kp90 30 kDa 蛋白抗原
P32 抗原
绳索因子
磷脂阿拉伯甘露聚糖
抗结核抗体检测方法
• 免疫印迹试验 • 酶联免疫吸附试验 • 斑点免疫层析试验 • 斑点免疫渗透试验
效应T细胞检查
• 检测T细胞受到结核分枝杆菌刺激后，产生 的细胞因子
• 可以诊断结核病和潜伏感染 • 暂时未列入指南
涂片或集菌判断标准
阴性（－） 300个视野以上未发现抗酸杆菌 可疑（±） 300个视野内仅见1~2条抗酸杆菌 阳性（＋） 100个视野内有3~9条抗酸杆菌
（++） 平均10个视野内有1~9条抗酸杆菌 （+++）平均每视野内有1~9条抗酸杆菌
（++++）每视野内抗酸杆菌≥10条
结核菌培养及菌种鉴定
痰涂片及培养
• 菌阳的条件：病变性质（渗出、干酪、空洞）、 病变位置、引流支气管
• 痰涂片：5，000～10，000个/毫升细菌时才可呈 现阳性结果，另外只能证明痰中含有抗酸菌，无 法证明其活性和是否为结核分枝杆菌。
• 培养法: 100个菌/毫升 痰样本 可呈阳性，用于活 菌检测，可继续分型及做药物敏感试验，是诊断 结核病的金标准
化 • ④易合并空洞 • ⑤可伴有支气管播散灶 • ⑥可伴有胸腔积液、胸膜增厚与粘连 • ⑦成球形病灶时，直径多小于3cm，周围可有卫星灶，内
侧端可有引流支气管征 • ⑧病变吸收慢（一个月内变化较小）
病例3：06-11-22
• 女性，23岁，结核病院工作一年，发热一周，
病例3: 06-11-22
有不典型肉芽肿，抗酸染色查到抗酸杆菌 ，符合结核。Fra Baidu bibliotek
• HRZE抗结核治疗
菌阴肺结核的诊断体会
• 病史、体征、治疗经过（抗炎、试验性抗 结核治疗）是诊断的重要依据
• 排除其他肺部疾病是诊断菌阴肺结核的前 提条件
• 其他部位确诊为结核病，为肺内病变的诊 断结核病提供佐证
• 胸部影像、PPD皮试、抗体检测等检查是 诊断菌阴肺结核的辅助诊断依据
A60 antigen 45/47-kDa antigen complex
Antigen Kp90 30 kDa antigen
P32 antigen
Cord factor (trehalose dimycolate)
Lipoarabinomannan
分枝杆菌超声波降解标本
萃取的醣脂类 纯化蛋白衍生物 38 kDa蛋白抗原，或抗原5
• 肺外组织器官易罹患结核病的顺序是：肾、 骨、附睾(卵巢、输卵管)和肾上腺
⑺BALF（支气管肺泡灌洗液）检出 抗酸分枝杆菌
张XX，男，23岁 发热1月余，体温38℃ 院外抗炎、抗结核持续发热 痰涂片未找到抗酸杆菌 气管镜检查未见异常 刷检、灌洗查到抗酸杆菌
⑻支气管或肺部组织病理证实 结核病变
• 张XX，女，23岁 • 主诉：咳嗽伴关节痛2月，加重1月 • CT定位下肺穿刺活检：肺组织内见坏死，
⑷PPD（5IU）强阳性 血清抗结核抗体阳性
• PPD（5IU）皮试的意义和局限性
• 抗体检查的意义和局限性
结核血清诊断试剂所用的抗原
Mycobacterial sonicates Extracted glycolipids Purified protein derivative Antigen 5 (38 kDa antigen)
快速培养：BACTEC480\960,3D 罗氏培养： 其他培养方法: 菌种鉴定： 药敏试验：
⑴典型肺结核临床症状和胸部X线表现
• 症状：①咳嗽、咳痰三周或以上，可伴有 咯血、胸痛和呼吸困难 ②发热（常为午后低热），可伴有 乏力、盗汗、食欲不振、体重减轻和月经 不调 ③结核变态反应引起的过敏反应： 结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症 （Poncet病）等
病例3: 06-12-06
病例 3: 06-12-06
病例4
XXX，男，70 主诉：体检发现肺内阴影 待查1周 既往：3个月前诊断糖尿 病，饮食控制 血CEA1.12ng/ml 血T-Spot：A240，B132
病例4
病例4
⑵抗结核治疗有效
• 试验性抗结核治疗的适应症：排除其他疾 病，高度怀疑肺结核病
• ……
IGRAs在结核病诊断中的价值
IGRAs原理
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γ干扰素释放分析（IGRA）技术 Interferon γ Release Assay