新产程图与产程处理(业务学习范本)(PPT35页)

➢ 1972年Philpott与Castle推荐产程图上增加警戒线和处理线， 将Friedman的概念发展成为产程监控的工具，以期产程处理 标准化。
➢ 我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张3cm到宫口开全，健 康初产妇平均4h，不超过8h。临床多以此作为产程处理的依 据(8-4-1原则)。
临产 有规律且逐渐增强的子宫收缩, 同时伴随宫 颈管进行性消失,宫口扩张和胎先露下降。用镇静药物 不能抑制宫缩。
头下降、旋转）可诊断第二产程延长 ➢ 如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过2h无进展则可以诊断。
➢ 由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安 全的，鼓励对阴道助产技术进行培训。
➢ 当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之 前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到 合适的胎方位。
产程处理：难产的预防
产程时限图
A：开3cm入院，6cm前缓慢，6cm后迅速进展。 B：6cm时加缩宫素，经10h+仍无进展，可能产程停滞。 C：5cm入院，经3h达6cm，13h后开近全但超过95th百分位线
Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7
美国新产程图的特点
产程中自由体位
陪产及心理支持非常重要 让孕妇感受到爱和安全
产程的积极处理
➢ 提供多种镇痛方法：体位、呼吸减痛、穴位按摩、 硬膜外镇痛
➢ 耐心处理进展缓慢者 ➢ 潜伏期尽量保证患者休息 ➢ 人工破膜— 目的？时机？ ➢ 催产素— 高剂量or小剂量？ ➢ 产程停滞的评估—宫颈水肿、产瘤形成或者颅骨重叠 ➢ 上级医师做决策—充分评估、知情同意
新产程图与产程处理
2017-06-02
主要内容
➢ 产程图的历史 ➢ 新产程图 ➢ 产程处理
产程图的历史
➢ Friedman于1954年根据500例美国初产妇产程时限特征，将宫 颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式进行描记，阐明了健 康初产妇产程时限，被称为Friedman产程曲线，在全球广泛 使用。
新的研究—产程时限
➢ P0有最长、弧度相对小的产程曲线，没有明显陡峭的点 ➢ 经产妇潜伏期与活跃期区别较P0明显 ➢ 活跃期后没有明显减速期
Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7
新的研究—产程时限
➢ 95％P0在宫口开＜6cm进展慢 但仍可经阴道分娩 ➢ 随产程进展，P0开45cm需＞6h 而56cm需＞3h ➢ 6cm之内初、经产妇产程进展相似 而6cm后经产妇加快
第一产程：潜伏期延长
病因 ➢ 产力：宫缩乏力最常见原因 ➢ 产道：入口异常是常见原因 ➢ 胎儿：胎位（枕后位、枕横位） ➢ 产妇精神心理因素：过度焦虑，紧张，进食不足，
消耗增加
临产时间的确定：注意原发性宫缩乏力/假临产区别
➢ 活跃期停滞可作为剖宫产的指征。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
注意：未提及活跃期延长,正常情况下，活跃期
宫口扩张速度可低于0.5cm/h。
第二产程延长
初产妇 ➢ 如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4h产程无进展（包括胎
头下降、旋转）可诊断第二产程延长； ➢ 如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展可诊断。
经产妇 ➢ 如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h产程无进展（包括胎
➢ 在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有 进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作 为剖宫产指征。
第一产程 -- 活跃期
➢ 活跃期：以宫口扩张6cm作为活跃期的标志。 ➢ 活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6 cm
如宫缩正常，宫口停止扩张≥4h可诊断活跃期停滞； 如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h可诊断活跃期停滞；
问题
➢ 适合中国人群的新产程图？ ➢ 活跃期的界定 — 宫口开3cm？4cm？6cm？ ➢ 潜伏期的处理以及活跃期延长的诊断和处理？
第一产程– 潜伏期
➢ 潜伏期延长（初产妇＞20h，经产妇＞14h），可能是难产 的最早信号，但并不作为剖宫产指征。
➢ 破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18h，方可诊断引产 失败。
2010年Zhang J等对美国19所医院中62 415例单胎、头 位、自然临产并阴道分娩的正常产妇的产程的回顾性研究显 示：
➢ 不论初产妇还是经产妇，宫口开大6cm前产程均呈现缓 慢的进展；
➢ 宫口从4cm扩张到5cm可能需要6h以上； ➢ 从5cm扩张到6cm可能需要3h以上。
2014年中华医学会妇产科学分会产科学组提出 “新产程标准及处理的专家共识”
➢ 不设警戒线 ➢ 人群平均分娩曲线的统计学研究 ➢ 为阶梯式而非线性 ➢ 95th百分位时限相当于处理线 但注意个体化分析 ➢ 本产程图允许＜6cm前进展缓慢 ➢ 如6cm后仍进展缓慢可能增加剖宫产或产钳风险 ➢ 建议在宫口在4、5、6cm无扩张的时限为6、3、2h ➢ 只要产程在进展、母婴情况都好就可以继续观察
Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7
新的研究—产程时限
➢ P0 第一产程可达20h以上; ➢ P0 从宫口开4cm到宫口开全，所需时间中位数5.3h; ➢ 第95百分位数为16.4h;
Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7
➢ 良好的孕期保健，严密的产程监护 ➢ 产妇的全身情况及心理精神因素 ➢ 假临产时给予适当休息 ➢ 在潜伏期避免人工破膜，最大程度减少由于人为因素
导致的难产 ➢ 临产的标志带有较强的主观性，避免在产程的潜伏期
诊断难产 ➢ 充分利用新产程图，正确评价产程进展
产程的积极处理
➢ 病人教育 ➢ 临产的准确诊断 ➢ 产程中持续支持 ➢ 助产士及陪产 ➢ 患者参与决策
第一产程：宫口扩张期 潜伏期 加速期 活跃期 最大加速期 减速期
第二产程：胎儿娩出期
第三产程：胎盘娩出期
WHO推荐的产程图
中华妇产科学（上册）第2版 2002年，279
传统产程图在现代面临的挑战
母体年龄偏大
孕前及孕期BMI偏高
胎儿体重的增加
新的问题
体力劳动减少
引产人群及适应证增多
无痛分娩的比例增多