病历书写规范版PPT课件

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6、新生儿体重：要求精确到10克。
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病案首页（２分）
7、入院病情：指对患者入院时病情评估 情况。
有：对应本出院诊断在入院时就已明确； 临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确 定，或入院时该诊断为可疑诊断； 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明； 无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本 出院诊断的诊断条目。
３、病人权利与医患沟通。 是否尊重病人的知情权和选择权.
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《中华人民共和国侵权责任法》
第七章 医疗损害责任
第六十一条 医疗机构及其医务人员应 当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱 单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资 料、护理记录、医疗费用等病历资料。
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病案首页（２分）
各项目填写完整、正确、规范 （有一处不符要求扣０.５分，药敏不填扣１分）
病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范
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北京协和医院张之南教授说:
必须永远记住:
病历是写给别人看的，而不是自己的笔 记，必须让别人看的准确、明了、舒服。 病历是科学的记录，不是杂货铺的流水帐。
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病历检查要点
１、格式符合《病历书写规范》；
２、内涵质量—医疗质量与医疗安全； （科学性、及时性、合法性）
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诊断符合情况
（１）符合：指主要诊断完全相符或基本符合。 当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符 时，计为符合。
（２）不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前 三个不相符。
（３）不确定：指疑诊或以症状、体征、检查 发现代替诊断，因而无法作出判别。
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出院诊断与病理诊断符合标准
（１）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、 恶性，均视为符合。
内容包括住院病案首页、入院记录、病 程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血 治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意 书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报 告单、体温单、医学影像检查资料、病理 资料等 。
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病历书写
是指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得 有关资料，并进行归纳、分析、整理形成 医疗活动记录的行为。
（２）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断为特异 性或非特异性感染，均视为符合。
（３）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相 符计为符合。
（４）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊 断前三项诊断相关为“不确定”。
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入院记录
一般情况（１分） 主诉（２分） 现病史（１２分） 既往史（３分） 个人史（２分） 家庭史（１分） 体格检查（９分） 诊断（３分）
4、药物过敏：若有过敏药物，应填写引发过敏反应的具体药物名。
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病案首页（２分）
5、年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后 按照日历计算的历法年龄。年龄不足1周岁 的，按实足年龄的月龄填写，以分数形式 表示：分数的整数部分代表实足月龄，分 数部分分母为30，分子为不足1个月的天数， 如“215 ”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
其它诊断：高血压病
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疾病诊断举例
主要诊断：膀胱移行细胞癌Ⅱ级 其它诊断：右肾囊肿
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病理诊断、损伤中毒
12、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的 外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、 房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。 不可笼统填写车祸、外伤等。应当填写损 伤、中毒的标准编码。
13、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及 尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。 病理号：填写病理标本编码。
其它项目有缺或错写. 扣０.５分
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（二）主诉（2分）
促使患者就诊的主要症状 （或体征）及持续时间的简单扼 要的记录。
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１.主要症状或体征简明（１分）
①主诉超过20个字扣０.５分。 ②一般不用诊断名或检查来代替主诉，如发现有者扣１ 分；（确无临床表现，又系体检发现时可免扣）。 ③病理确诊再入院者如无症状与体征可写诊断名，同时 要有入院目的，如无扣０.５分
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病案首页（２分）
8、职业：按国家标准《个人基本信息分类与 代码》要求填写，共13种职业：国家公务员、 专业技术人员、职员、企业管理人员、工 人、农民、学生、现役军人、自由职业者、 个体经营者、物业人员、退（离）休人员、 其他。根据患者情况，填写名称。
9、身份证号码一定要填写，除非未做者或其 它特殊情况无法采集者可填写－。
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病案首页（２分）
10、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急） 诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
11、出院诊断：指出院时主治医师所作出的最后诊 断。
（１）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最 大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。外科 的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的 主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
１、 凡栏目中有□的，应在□内填写适当的阿拉伯数字。栏目中若没有 可填内容的，填写－，如：联系人没有电话，在电话处填写－。
2、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的 ICD-10编码执行。
3、抢救与成功次数处填写阿拉伯数字。 如无抢救，可缺项；如果病人有数次抢救，最后一次抢救而死亡， 则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。
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（一）一般情况（１分）
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状 况、出生地、职业、入院时间、记录时间、 病史陈述者。
一般项目齐全、填写正确
姓名、年龄、性别、地址 四项中有一项缺或 错写，此项不得分（扣１分）
地址：农村应写到市(县、区）、乡（镇、街
道）、村；城镇写到×路×弄×号×室；单位应写到 车间、科室等（2010年版）
宁波市第二医院医疗质量管理科科长 宁波市病历质量管理委员会副主任委员
浙江省病案管理委员会委员 朱德东副主任医师
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病历
是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总和，包括门(急)诊 病历和住院病历，是重要的医疗文 书。
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住院病历
（２）其它诊断：指除主要诊断及医院感染名称（诊断） 外的其它诊断。
疾病诊断填写要完整
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疾病诊断举例
主要诊断：慢性肾功能衰竭尿毒症期规律血透中 其它诊断：慢性间质性肾炎
肾性贫血 肾性高血压 肾性骨病 尿毒症性心肌病
心功能Ⅲ级 细菌性腹膜炎
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疾病诊断举例
主要诊断：乙状结肠高分化腺癌 （TsNoMo）