科室质控活动记录手册(临床版)

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肿瘤医院(一)

放疗科科室质量控制活动

记录手册

(临床版) 年 度 2015 科 室 ____________

写明该做的

做好所写的

检查做过的

纠正做错的

目 录

P D C A

科室质控小组1

科室质控小组职责2

科室质控小组工作制度2

每月医疗质量控制计划主题3

本年度科室完成主要质量和效率指标计划4

1月份质控小组活动记录5

2月份质控小组活动记录7

3月份质控小组活动记录9

4月份质控小组活动记录11

5月份质控小组活动记录13

6月份质控小组活动记录15

上半年质控小组活动总结17

7月份质控小组活动记录19

8月份质控小组活动记录21

9月份质控小组活动记录23

10月份质控小组活动记录25

11月份质控小组活动记录27

12月份质控小组活动记录29

年度质控小组活动总结31

科室质控组织变更信息33

主要指标计算公式

1、甲级病历率(%)=(甲级病历数/上交病历数)×100%

2、危急值登记处理率(%)=(危急值处理例数/危急值登记例数)×100%

3、出院患者随访率(%)=(登记随访例数/实际出院人数)×100%

4、知情同意告知率(%)=(签署例数/实际应签同意书人数)×100%

5、死亡病例讨论率(%)=(死亡讨论例数/死亡人数)×100%

6、入出院诊断符合率(%)=[诊断符合患者数/(出院患者数-疑诊患者数)]×

100%

7、急危重症抢救成功率(%)=(抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数)×100%

8、临床主要诊断与病理诊断符合率(%)=(临床主要诊断与病理诊断符合数/病

理诊断数)×100%

9、平均住院日(%)=(出院病人总住院日数/出院人数)×100%

10、病床使用率(%)=(实际占用总床日数/实际开放总床日数)×100%

11、病床周转次数=出院人数/平均开放床位数

12、住院患者抗菌药物使用率(%)=(使用抗菌药物的出院人数/出院人数)×100%

13、抗菌药物使用送检率(%)=(抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检

例数)×100%

科室质控小组

科室质控小组职责

1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成;科主

任是科室质量第一责任人.

2、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施;制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。

3、组织“科室质量与安全管理小组”每月进行自查,自查内容应严格按照《科室自查考核》和每月“月度质控计划主题”进行,根据自查期间发现的问题,及时召开质控小组会议,商讨整改措施。

4、参照质控办每月发放的《质量控制信息简报》中扣分项和医疗核心制度,结合科室查房或日常工作情况,每月选1个科室医疗质量控制主题,针对此主题召开“医疗质量与安”。

5、每月底及年底对科室质量控制情况进行认真总结,并及时完成《科室质控活动记录手册》。

6、积极配合质控办的各项工作。

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每月质控。

2、质控小组的活动应至少每月一次,每次应认真分析评判本科室质量动态,总结归纳,对需改进的内容提出整改措施,并认真做好质控活动记录。

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示范操作、每月组织科内医务人员学习医疗常规、规范,强化质量和安全意识;

4、加强各种医疗指标的统计,进行横向比较分析,查找原因并提出整改措施。

5、年初将科室年度医疗质控计划、每月初将上月《科室自查考核》和本月“月度质控主题”上报质控办。

每月医疗质量控制计划主题

要求:1、质控主题随每月科室自查表于5号前上报质控办;

2、科室召开的质控主题会议,每年至少邀请质控办参加一次。

本年度科室完成主要质量和效率指标计划

5月份质控小组活动记录

本月质控主题:放疗设备操作规范及流程病历书写规范核心制度质控发现的问题、原因。

1、个别人对操作规范及流程掌握不扎实,不熟练,工作效率低。

原因:放疗科刚刚开诊,新设备的操作时间短。

2、病历质控:

抽查2份病历:(1)病历号:100015959 贲门癌骨转移

临床诊断中肿瘤TNM分期不准确

原因:对肿瘤分期掌握不扎实

(2)病历号:10016865 食管癌

体格检查内容不完整

原因:病历书写规范欠缺

3、核心制度落实情况

个别交接班记录本记录不及时

原因:对核心制度落实未引起足够重视

整改会议召开日期:6月2日主持者:斯琴高娃

参加人员(签名):

拟整改措施:

结果评价(对上月整改措施落实情况和效果如何的评价):本月科室完成主要质量和效率指标

质控员:月日科主任:月日

2月份质控小组活动记录

本月质控主题:

质控发现的问题、原因、责任人:

整改会议召开日期:主持者:

参加人员(签名):

拟整改措施:

结果评价(对上月整改措施落实情况和效果如何的评价):

本月科室完成主要质量和效率指标

质控员:月日科主任:月日

3月份质控小组活动记录

本月质控主题:

质控发现的问题、原因、责任人:

整改会议召开日期:主持者:

参加人员(签名):

拟整改措施:

结果评价(对上月整改措施落实情况和效果如何的评价):

本月科室完成主要质量和效率指标

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