显微外科在颌面缺损修复重建中的应用

显微外科在颌面缺损修复重建中的应用
显微外科是20世纪外科学领域里里程碑性的技术。

它是由经过特殊训练的外科医生利用视觉放大设备和精细器材进行的各种手术活动，主要包血括微小管吻合技术和显微神经外科，目前这项技术已渗透到外科学的各个领域。

上个世纪60年代开始，微小血管吻合技术的研究陆续展开，游离组织移植获得成功并逐步取代带蒂组织移植，对整复外科的发展具有重要意义。

为了改善颌面部疾病患者术后外形功能及生活质量，外科医生将显微外科技术运用到颌面部的整复重建，应用游离组织瓣修复口腔颌面部的组织缺损，这是颌面部缺损整复中巨大的飞跃。

随着显微外科技术的提高、器械的改良，游离组织瓣移植成功率高达95%，几乎成为了组织缺损修复的首选方案[1]。

各种不同游离组织瓣得以发展应用，关于它们的研究也一直是热点。

然而，关于游离组织瓣在某些方面也存在较多的争议，所以本文就颌面外科整复重建中常用的游离组织瓣，特别是口腔颌面部最常用到的三种——前臂桡侧皮瓣、股前外侧皮瓣、腓骨瓣进行论述，并对血管化游离组织移植优缺点进行分析。

一、口腔颌面部整复重建常用的血管化的游离组织瓣
1、游离腓骨瓣
最早被Hidalgo使用，现已成为下颌骨修复的标准方案[2]。

其好处是具有足够的长度用于折叠，骨量充足，能满足上下颌骨的修复；腓动脉和静脉具有较好的质量、合适的口径，可以和头颈部血管进行良好的吻合，腓骨的皮质、松质骨比例与下颌骨情况最接近，最适合牙种植体的植入等。

缺点：没有足够大的皮岛，难以用于颊粘膜洞穿性缺损伴下颌骨和口底缺损的修复。

这可以通过双瓣联合修复解决，如前臂桡侧皮瓣修复软组织缺损、腓骨瓣修复下颌骨缺损[3]。

这种做法耗时且对技术要求较高，但可以获得良好的效果。

另外，腓骨瓣皮岛的颜色与颌面部缺损的皮肤颜色并不匹配，通常较面部皮肤更黑。

虽然这种较小的皮岛可以有效的修复口腔内颊部、口底、舌的缺损，但是与口腔衬里黏膜比起来柔软度不够。

操作注意：采用适当的取瓣技术，可以将供区发病率降到最低。

将剩余的拇长屈肌腱与小腿间骨膜缝合，止血后在缝合创面的的过程中将腓骨肌与比目鱼肌缝合。

注意：腓骨远端保留5cm以上以避免术后踝关节的不稳定。

除了有腿部创伤史和足背动脉搏动减弱的情况，术前血管造影不作为常规术前检查。

对于操作熟练者，取瓣一般可以在较短的时间（1小时）内完成。

义齿修复：游离腓骨移植的病人，目前已常规做义齿修复。

其中，种植义齿为首选。

但是，与髂骨相比，腓骨的的高度可能要小一些。

为了克服这一问题，有报道用双倍或1.5倍折叠腓骨修复[4,5]，取得良好的效果，也有采用长基台和成角基台的报道。

与肩胛骨瓣比较：对黏膜和皮肤缺损较大的患者，可以考虑用肩胛骨瓣，而且可将其分成两个独立的皮岛，以利于同时口内和口外的缺损。

该瓣的缺点是对于较长的缺损，骨长度可能不够[6]，以及不能两组同时手术，需要重新摆体位浪费时间。

腓骨瓣则用于软组织缺损较少的下颌骨缺损修复，可以用拇长屈肌填充死腔和口内衬里黏膜，但是因为厚度不够和缺乏神经支配，可能发生多种功能障碍，影响咀嚼、吞咽、说话，广泛的切取拇长屈肌破坏其运动神经，可能导致大脚趾外翻畸形。

此外，对于动脉硬化的病人，腓骨瓣中可见的血管质量较低，肩胛骨瓣可能是更好的选择。

2、股前外侧皮瓣
1984年Song等首次应用，是一种近乎万能的的皮瓣，适用于修复口内大组织量缺损创面，如颊癌术后的缺损创面，舌癌合并口底较大组织量的缺损创面。

具有很多优点：供区创
伤较小，允许两组同时取瓣，有大量可用的皮肤和软组织，蒂长，供区瘢痕较隐蔽，可以制成各种复合瓣以适应多种需要。

缺点是没有骨支持是纯粹的软组织皮瓣；切取较大的皮瓣时需要皮肤移植覆盖供区；切取面积较大时，供区并发症的风险较大；修复舌部及颊部过于臃肿。

有报道可将其做成穿支皮瓣，相对前臂皮瓣股前外侧皮瓣无需切断主干血管，供区可以直接缝合，目前在中国台湾已成为修复头颈部软组织缺损的首选供区。

但股前外侧皮瓣穿支血管的解剖变异多，我国大陆用于头颈部软组织缺损修复的报道还不多。

因其较前臂皮瓣可以减少对供区的影响，现在研究较多。

2008年中山大学刘巍巍等报道了20例游离股前外侧皮瓣修复头颈部软组织缺损均获成功，认为股前外侧皮瓣是头颈部各种软组织缺损修复重建中一个很有价值和应用潜力的供区，具有成功率高对供区影响小的特点[7]。

2013年中国台湾学者Chang CC等研究了18例股前外侧穿支皮瓣用于头颈部缺损的修复，认为可以通过经验的积累和技术的提高来克服穿支血管解剖变异等缺点[8]。

台湾学者Lee JT等比较了前臂皮瓣和股前外侧皮瓣在修复口内缺损中的差异[9]，发现两种皮瓣的成活率无差异，但就供区的并发症股前外侧皮瓣小于前臂皮瓣。

研究者认为股前外侧皮瓣在修复小而薄的口内缺损、减少供区损伤方面优于前臂皮瓣。

而我国大陆还缺乏比较两种皮瓣的研究。

如何将股前外侧皮瓣削薄，避免颊部修复显得臃肿也值得进一步探讨。

舌全切除术需要用大块的皮瓣修复重建，舌的大面积缺损相对来说具有移动性差的特点，我们可以使用大的而厚的皮瓣修复缺损，恢复舌的体积和上表面部分，使其能够触及上腭，以此来帮助吞咽。

就体积方面，股前外侧皮瓣这种体积大的皮瓣用于修复舌全切或次全切除的缺损可以说是最好的。

应该明确的是，因前臂皮瓣在柔软度方面的优势，多达80%的舌缺损首选前臂桡侧皮瓣。

但是，有学者指出如果残留的部分舌组织几乎不能运动，选用大体积的瓣会更好[10]。

众所周知，舌的功能很重要，但目前我们只能修复其缺损的体积，还不能做到恢复其吞咽、咀嚼、味觉的功能。

已有相关报道是研究这方面的技术[11]，这也是我们将来的目标，通过神经吻合来解决这些问题可能是一个发展方向。

3、前臂皮瓣
1978年在我国应用，1981年首次在文章中报道。

该皮瓣和股前外侧皮瓣是涎腺导管重建的主要皮瓣[12]。

主要用于舌、口底、唇、硬腭的修复。

它的厚度适中，柔软，适于口腔衬里上皮软组织的修复。

取瓣容易、蒂长、大口径，受初学者欢迎。

有学者尝试过取部分桡骨用于骨修复，但是桡骨骨折可能性较大，故没有得到认可。

有大口径表浅静脉（头臂静脉和贵要静脉）和深静脉系统（伴行静脉），也是其优点，有研究表明，较小的伴行静脉能保证更为可靠的血流量，但是较之头静脉，吻合更为困难。

最大的缺点就是供区并发症发生率高，如组织隆起、供区疼痛，特别是有腱旁组织损伤的病例，超微镜下解剖筋膜可以减少腱旁组织的暴露[13]。

此外，需要牺牲上肢主要血供，前臂皮神经支配区域的感觉减退，供区瘢痕较大也是其不足之处。

4、其他游离皮瓣
髂骨瓣
1979年由Taylor首先引入，随后用于下颌骨修复。

早期因骨量足、血管蒂长且大而备受青睐。

但后来，因与腓骨瓣相比，该瓣皮岛薄、移动性小、没有骨支撑等缺点使其较少用于下颌骨修复，现在仅是下颌骨修复的二线选择，排在腓骨之后。

但是有的作者推荐髂骨瓣用于一些特殊的病例[14]，如下颌前部缺损的年轻病人，因为髂骨瓣的高度与天然下颌骨相似，髂骨瓣修复利于后期的种植修复。

腹直肌瓣
可以取腹壁上\下动脉，使得该瓣的皮岛类型非常灵活。

可以双组同时手术，有作者报
道其用于全上颌骨切除术和眼球剜除术，取得良好疗效。

目前股前外侧皮瓣更为常用，因为后者可以取成穿支皮瓣。

肩胛骨瓣
在大部分医院腓骨已经取代肩胛骨和髂骨用于修复下颌骨缺损[3]，肩胛骨瓣没有得到广泛应用，因骨长度不足，以及不能双组同时手术，重新摆放体位是一个耗时的过程。

背阔肌瓣
体积较大较厚，适于上颌口底等处的组织缺损，与腹直肌瓣和游离胸大肌瓣有相似的用途，但与后两者相比，该瓣具有血管较粗、稳定，术后伤口隐蔽，切取容易，供区功能影响最小，并发症较少等优点。

胸大肌肌皮瓣
组织量大，可设计成多种形状，可与血管长轴方向相同或不同，甚至进行折叠来满足不同区域组织缺损的再造成形。

胸大肌肌皮瓣对于放疗后复发的肿瘤患者更为适用，它可切取较多组织，适用大范围缺损，制备简便。

另外可带血管蒂移位，保证皮瓣的血供，易于成活。

舌骨下肌皮瓣
该皮瓣皮肤颜色良好、厚度及组织量适宜、瘢痕较小、并发症少见，几乎可以修复咽、舌、口底的全部缺损。

由于该皮瓣所具有的灵活性、可靠性和方便性，有学者认为在头颈部修复重建方面它在一定程度上是前臂皮瓣的良好替代瓣。

但该瓣不适用于根治性颈清扫术后的病人，术后还需气管切开，不能用于大面积缺损的重建，故应用受到限制。

二、游离皮瓣移植中存在的争议的一些问题
1、游离骨移植和血管化的骨瓣移植
在下颌骨的修复中，游离骨移植不占优势，因骨连接的建立是靠细胞爬行生长，而不是血管化骨瓣中骨的外加生长[15]。

因此，大于5cm的缺损，移植骨很容易吸收和感染。

而血管化骨瓣移植吸收少、抗感染强、可以用于将接受放疗的术区和二次手术的瘢痕部位，所以更受欢迎。

目前，普遍认为游离骨移植用于未被口腔污染的小于5cm的缺损是安全的，但应避免用于计划放疗的病人。

2、放疗和游离组织瓣移植
放疗对游离骨移植修复颌面缺损的病人的影响目前尚存争议。

Munenaga等报道过小于50G的术前放疗和化疗不会影响组织瓣的结果[16]。

他们也发现，即使受区处在已被辐射过的区域，如果使用口径大、血流好、少纤维化的血管可以减少移植后血管并发症。

术前放疗不会影响血管吻合成功率[17]，如果受区血管的质量好，放疗后的病人进行游离组织瓣移植的功效可以比得上未接受放疗的病人，可能还优于带蒂组织移植。

基于这些存在的争议，应该明确，显微外科是一门技术，重要的是医生能否从放射后的颈部组织中解剖出脆弱的血管，并能将解剖出的血管进行完美的吻合，两者同等重要。

3、年龄和游离组织移植
有文献报道了游离组织移植在老年患者中的应用，但尚存在一些争议。

有人认为老年患者接受游离组织移植，安全性较低，但已有权威报道证实这个观念是不正确的[18]。

如何界定老年患者的年龄是一个主观的问题，存在很多争议。

关于游离组织移植的可靠性，有学者作了研究，其中最为详尽的研究之一是Nao等做的[19]，他们将年龄同时作为定性变量和定量变量，运用恰当的统计学方法进行研究，共纳入418例病人，几乎1/4的病人超过70岁，结果显示年龄不会影响成功率，老年患者的成
功率更高，但没有统计学意义。

其他研究也得出了成功率相似的结论。

但是，很重要的一点是，很多研究发现伴随疾病和局部并发症（如出血、感染）之间存在联系，也有研究表明高龄和全身并发症之间存在联系。

所以，有学者认为，就目前掌握的证据来看：游离组织移植在年轻患者和老年患者中的失败率没有差异，但是后者有更多的局部和全身并发症。

因此，我们要更加关注老年患者的伴随疾病的水平。

4、是否受神经支配
用于颌面外科移植的游离组织瓣是否需要有神经支配，这个问题存在争议，因为即使没有正式的神经支配，大部分的组织瓣或多或少能产生一些感觉[20]。

前臂桡侧皮瓣最常作为有神经支配的瓣进行移植，前臂皮神经可以和三叉神经的分支、舌神经、颈丛皮支的分支吻合，更好的将皮瓣的感觉保留下来。

口内衬里黏膜感觉的修复能保证更好的口腔功能，同时提高患者的生存质量。

5、带蒂皮瓣的应用
目前大部分医院都将带蒂组织瓣移植作为二线选择，因其体积、移动受限。

颌面外科最常用的带蒂组织瓣为带蒂胸大肌皮瓣，该瓣体积充足，特别是在肥胖的女性。

Russel等指出体积较大的组织瓣对某些病人是有利的，特别是口腔洞穿性缺损又不用修复下颌骨缺损的病人，该瓣较大体积可以很容易的解决因下颌骨切除造成的面部畸形。

同时，他们认为对于有伴随疾病不能经受长时间麻醉的病人以及头颈部血管较缺乏的病人，或者是姑息性的手术，都可以选用该瓣。

带蒂胸大肌皮瓣比游离皮瓣有很多优点诸如取瓣容易、手术时间短，但是移植失败、瘘管形成、伤口开裂等在带蒂组织瓣移植中更普遍，而且采用这种方法的更多术后病人需要依赖肠内营养21，延长了住院时间，增加了护理负担和额外的资源消耗，这样总体的花费可能和游离组织瓣移植差不多甚至更多[22]。

有报道认为带蒂组织瓣的移植可以用于游离组织瓣移植失败的病例，需要尽量缩短麻醉时间以降低麻醉风险的病人，或是预计对生存期不长的的病人采用的救治性手术。

6、游离组织移植对肿瘤治疗意义
某种程度上，游离皮瓣移植可以提高根治性手术的治疗结果。

Hanasono等[23]证实了游离皮瓣移植引入后，T4期肿瘤患者进行治疗的比例较T3期大，更晚期的有淋巴结转移的患者进行治疗的也更多，且都具有统计学意义，同时发现分期更晚的肿瘤具有同样的存活率和缓解率，病理学的边界也在缩小。

7、手术时间
作为一项新技术，显微外科手术需要医生花时间和精力学习，熟练掌握血管吻合技术。

但只要医生达到了手眼的协调一致和一定的灵巧度，就可以大幅度的缩短手术持续时间。

推荐集中学习和训练几个常用的瓣，以保证更好的取瓣和植入，积累更多临床经验，减少并发症，降低相关花费[24]。

有充分的研究表明，对几种游离组织瓣的熟练掌握已能够满足颌面部修复的需要，而且可以有更高的成功率。

8、比较游离组织瓣和带蒂血管瓣移植的总花费
有学者做过相关研究，导致游离组织瓣移植费用更多的原因有：手术时间延长，住院时间延长，ICU监护使用增多，药物使用增加[25]。

事实上，费用的增加几乎都是因为并发症
的增多，而非游离组织瓣本身。

因此，我们可以推断，这些增加的花费是因为病例更加复杂，并发症发生率增加，处理这些并发症所带来的花费。

结论
目前有很多游离组织瓣可用于颌面外科，但没有任何一种瓣可以满足所有缺损类型，所以，对于初学者，熟练掌握几个常规应用的瓣，可以信心十足的取瓣、安全的吻合非常重要。

有学者推荐三种瓣——腓骨瓣，前臂桡侧皮瓣，股前外侧皮瓣——作为修复颌面部缺损的基本游离组织瓣，基本可以满足我们的需要。

需要修复中等大小的口内缺损，要求柔软度较高时可以用前臂桡侧皮瓣，需要修复骨缺损是可以考虑腓骨瓣，需要修复颌面部大面积的软组织缺损特别是皮肤缺损时，可以考虑股前外侧皮瓣。

掌握这三种瓣，几乎就可以修复颌面部所有类型的缺损。

对初学者来说，要进行快速、高质量的血管吻合需要大量的训练，完美的取瓣和植入需要不断的锻炼，如何进行受区和供区血管的预备、将吻合血管防止到正确的位置需要不断积累经验。

随着人们对面部外形和生活质量的要求提高，相信游离组织移植在颌面外科修复重建中的应用将更加广泛，研究也会更为深入，显微外科在颌面外科领域的应用上前景广阔。

参考文献：
1. Gabr EM, Kobayashi MR, Salibian AH, Armstrong WB, Sundine M, Calvert JW, et al. Oromandibular reconstruction with vascularized free flaps: A review of 50 cases. Microsurgery 2004;24:374-7.
2. Urken ML, Buchbinder D, Weinberg H, Vickery C, Sheiner A, Parker R, et al.Functional evaluation following microvascular oromandibular reconstruction of the oral cancer patient: A comparative study of reconstructed and non reconstructed patients. Laryngoscop 1991;101:935-50.
3. Wei FC, Demirkan F, Chen HC, Chen IH. Double free flaps in reconstruction of extensive composite mandibular defects in
head and neck cancer. Plast Reconstr Surg 1999;103:39-47.
4. Ulkur E, Karagoz H, Kulahci Y, Suer BT, Oksuz S, Kocyigit ID, et al.One-and-a-half-barrel vascularized free fibular flap for the reconstruction of segmental mandibular defect. 2013 Mar;24(2):e167-9.
5. Ruhin B, Menard P, Ceccaldi J, Dichamp J, Bertrand JC.Double-barrel fibular free flap for andibular reconstruction: beneficial
alternative for dental implanted rehabilitation (5 cases) 2006 Nov;107(5):338-44; discussion 345-6.
6.Urken ML, Bridger AG, Zur KB, Genden EM. The scapular osteofasciocutaneous flap: A 12-year experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:862-9.
7. 刘巍巍，刘学奎，郭朱明等，应用游离股前外侧皮瓣修复头颈部组织缺损，《癌症》2009，28（10）：1088-1092
8. Chang CC, Huang WC, Lin JY, Lin YC, Wang WH, Wei FC.Perforator flap from proximal lateral leg for head and neck reconstruction.2013 May;29(4):263-70.
9. Lee JT, Chen PR, Cheng LF, Wang CH, Wu MS, Huang CC,et al.A comparison between proximal lateral leg flap and radial
forearm flap for intraoral reconstruction.。

2013 Dec;71 Suppl 1:S43-7.
10. Kimata Y, Sakuraba M, Hishinuma S, Ebihara S, Hayashi R, Asakage T,et al. Analysis of the relations between the shape of the reconstructed tongue and postoperative functions aft er subtotal or total ryngoscope 2003;113:905-9.
11. Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, Kishimoto S, Asai M, Saikawa M,et al. Comparison of innervated and non innervated free flaps in oralreconstruction. Plast Reconstr Surg 1999;104:1307-13.
12. Lueg EA. Th e anterolateral thigh flap: Radial forearm’s “big brother” for extensive soft tissue head and neck defects. Arch. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:813-8.
13. Chen CM, Lin GT, Fu YC, Shieh TY, Huang IY, Shen YS, et plications of free radial forearm fl ap transfers for head and neck Reconstruction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod2005;99:671-6.
14. Bianchi B, Ferri A, Ferrari S, Copelli C, Poli T, Sesenna E. Free and locoregional flap associations in the reconstruction of extensive head and neck defects. Int J Oral Maxillofac Surg 2008;37:723-9.
15. Foster RD, Anthony JP, Sharma A, Pogrel MA. Vascularized bone flaps versus non vascularized bone graft s for mandibular reconstruction: An outcome analysis of primary bony union and endosseous implant success.Head Neck 1999;21:66-71.
16. Nakamizo M, Yokoshima K, Yagi T. Use of free flaps for reconstruction in head and neck surgery: A retrospective study of 182 cases. Auris NasusLaryn×2004;31:269-73.
17. Singh B, Cordeiro PG, Santamaria E, Shaha AR, Pfi ster DG, Shah JP. Factors associated with complications in microvascular reconstruction of head and neck defects. Plast Reconstr Surg 1999;103:403-11.
18. Bridger AG, O’Brien CJ, Lee K K. Advanced patient age should not preclude the use of free-fl ap reconstruction for head and neck cancer. Am J Surg 1994;168:425-8.
19. Nao EE, Dassonville O, Chamorey E, Poissonnet G, Pierre CS, Riss JC,et al. Head and neck free-fl ap reconstruction in the elderly. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2011;128:47-51.
20. Lyoff G, O’Brien CJ, Cope C, Lee KK. Sensory recovery in non innervated radial forearm free fl aps in oral and oropharyngeal reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:1206-8.
21. Chepeha DB, Annich G, Pynnonen MA, Beck J, Wolf GT, Teknos TN, et al. Pectoralis major myocutaneous flap vs revascularized free tissue transfer: Complications, gastrostomy tube dependence, and hospitalization. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:181-6.
22. Funk GF, Karnell LH, Whitehead S, Paulino A, Ricks J, Smith RB.Free tissue transfer versus pedicled flap cost in head and neck cancer.Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:205-12.
23. Hanasono MM, Friel MT, Klem C, Hsu PW, Robb GL, Weber RS, et al.Impact of reconstructive microsurgery in patients with advanced oral cavity cancers. Head Neck 2009;31:1289-96.
24. Disa JJ, Pusic AL, Hidalgo DH, Cordeiro PG. Simplifying microvascular head and neck reconstruction: A rational approach to donor site selection. Ann Plast Surg 2001;47:385-9.
25. McCrory AL, Magnuson JS. Free tissue transfer versus pedicled flap in head and neck reconstruction. Laryngoscope 2002;112:2161-5.。