12例心脏病患者剖宫产术的麻醉处理

12例心脏病患者剖宫产术的麻醉处理

目的12例心脏患者剖宫产术的麻醉处理。方法左侧卧位L1~L2或L2-L3硬膜外穿刺，头端置管 3.5cm。手术床左倾斜位。1.5%～2%的利多卡因，每5~10min注入3~5ml。局麻药用量(299.8±47.4)mg，胎儿娩出后，10例产妇静注氟哌利多2.5～3.75mg，芬太尼50～75ug。结果阻滞平面上界T62例，T810例。2例血压下降≥30mmHg，7例下降＜20mmHg，前者静注麻黄硷8～10mg后血压回升，后者未予处理术终回升，2例心动过速，给予西地兰0.2～0.4mg静注。1例室早静注利多卡因60mg。术中输液量300～500ml。11例新生儿Apgar评分8～10分，1例3分，经气管插管纯氧IPPV，5min评分8分。全组母婴无死亡。文中讨论了心脏患者剖宫产术麻醉体会，充分的术前准备，纠正心功能；控制输液量维持血流动力学稳定，避免增加心脏负担；及时处理术中发生的问题等术中监测管理和新生儿复苏都十分重要。文中还讨论了心脏患者剖宫产局麻药用量较一般孕妇剖宫产少的原因可能是，此类孕妇椎管内静脉丛扩张较剧烈，硬膜外间隙更窄发致。结论硬膜外麻醉可适用于心脏患者剖宫产术，但必须小量分次注药，控制麻醉平面，术中严密监测、管理。

标签：心脏病；剖宫产；麻醉

剖宫产的麻醉处理多无困难，心脏病孕妇无论是否已行心脏疾患矫治术，随胎儿生长心脏负担日益加重，麻醉处理较正常困难，今将我院近3年来12例心脏病患者行剖宫产术麻醉处理总结报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料12例产妇平均年龄（26±4.25）岁，妊娠37+6至41+4w，其中先心脏房间隔缺损4例，室间隔缺损3例（3年前已行修补术2例），高血压心脏病1例，风湿性心脏病二尖瓣狭窄2例，伴关闭不全1例，心肌病1例。12例患者中同时合并妊娠高血压综合症3例，心功能I级2例，II级6例，III级及以下4例。

1.2方法除心衰及先兆子痛4例术前静脉注射安定10～20mg外，其余未用术前药。12例孕妇入手术室后均行面罩给氧，连接MINDRAY MEC-509监护仪，监测心率（HR）、心律、血压（BP）、血氧饱和度（SPO2），4例颈内静脉置管，监测中心静脉压（cvp）。采用連续硬膜外麻醉。左侧卧位穿刺，穿刺点选择L1-2或L2-3，正中穿刺9例，旁正中3例。头向置管3.5cm。导管固定后，将孕妇置左倾15~20°卧位。试验量为2%利多卡因2ml，5～10min后分次追加2%或1.5%利多卡因3~5ml，均不含肾上腺素，局麻药平均用量(229.8±47.4)mg。术中开放上肢静脉，输注复方平衡液，由麻醉师调控输液滴速。胎儿娩出后，10例产妇静脉注射芬太尼50~75ug，氟哌利多

2.5~

3.75mg。

2结果

全部病例麻醉效果好，痛觉消失平面上界T810例、T62例。Cvp3例无明显变化，1例比剖宫产前下降2%。2例血压下降≥30mmHg，给予麻黄硷8～10mg 静注后血压回升，7例血压下降＜20mmHg未给予处理，术终回升。2例窦性心动过速，心率120~130次/min，给予西地兰0.2~0.4mg静脉注射，1例室性早搏静脉注射利多卡因60mg改善。术中失血量200~300ml，输液量300~500m，未输血。新生儿娩出后Apgar评分，1min评分3分1例，经气管插管，气管导管吸引，纯氧IPPV处理，5min评分8分，其余Apgar评分为8~10分。全组无母婴死亡。

3讨论

妊娠合并心脏病，心功能较差，特别是妊娠后期，心脏负担不断加重，容易发生心力衰竭，急性肺水肿等严重并发症[1]。此类患者麻醉处理正确与否，直接关系到母婴安全。通过对12例患者的麻醉处理有如下体会：

3.1术前准备12例患者中9例于妊娠32w前后出现心慌、气喘，不能平卧，肺部听诊有水泡音等心衰症状，8例经产前高危门诊收住院，给予强心、平喘、营养心肌等系统治疗，心功能明显改善。1例未经产前检查和系统治疗，于孕41+4w临产，上述症状加重，急诊入院。经紧急给予强心、利尿、平喘、镇静等治疗后，于半靠卧位（头高约40°）下进行麻醉手术。术中严密监测和适当处理，虽母亲平安，但新生儿娩出1min评分3分，经气管插管、气管导管吸引，纯氧IPPV抢救后，5min评分8分。提示术前改善心功能是十分必要的。

3.2麻醉选择硬膜外麻醉能消除疼痛，使阻滞区域血管扩张，降低外周血管阻力，减轻心脏负荷。只要控制平面在T8以下，对母体血流动力学影响较小[2,3]。本组12例采用连续硬膜外麻醉，小量（3~5ml/次）分次注药，阻滞平面T810例、T62例，2例血压下降≥30mmHg,7例下降＜20mmHg，前者经积极处理，血压迅速回升。后者未处理术终回升。未发生因阻滞范围广泛，子宫收缩乏力，出血多，或阻滞范围窄，镇痛不全，患者燥动，血压骤升等情况。提示硬膜外麻醉小量分次给药法适用于心脏病剖宫产术。

本组患者利多卡因用量为(229.8±47.4)mg，比我院一般剖宫产患者的用量（300±24.8mg）少，可能是此类患者椎管内静脉丛扩张较剧烈，硬膜外间隙比一般孕妇更窄所致。

3.3术中管理在左侧卧位下行硬膜外穿刺，平卧后使手术床左倾斜位，以免仰卧位低血压综合症发生。心率＞100bpm，给予西地兰0.2~0.4mg，必要时给速尿20mg静脉注射。术中加强监测，控制输入量，如血压下降，不宜加快输液速度，可用小量麻黄硷或多巴胺静滴，避免增加心脏负荷。胎儿娩出后，腹部加沙袋，避免因腹压骤降，内脏血管扩张，回心心量减少，适时给予镇静剂，降低氧耗，增强麻醉效果。

3.4新生儿抢救产妇入手术室后即应持续面罩给氧，保证充分供氧。维持产妇血流动力学稳定，避免胎儿宫内缺氧窒息。胎儿娩出前应准备好新生儿复苏器

械，胎头娩出后，应吸净口、鼻、咽部的粘液、羊心。胎儿娩出后，麻醉师应协助清理呼吸道，评分、给氧。对评分低或羊水III疑有吸入者，应及时进行气管插管，行气管内吸引或气管导管吸引。本组发生1例新生儿重度窒息，因准备充分，处理及时，预后满意。

参考文献:

[1]刘俊杰,赵俊主编.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1997.801.317-334.

[2]王祥瑞,等.心脏患者剖宫产术围术期心血管功能监测[J].中华麻醉杂志，1999.19（9）:520.

[3]刘娅,等.硬膜外阻滞下剖腹产患者的血流动力学变化[J].中华麻醉杂志1989.9(3):159.