护理查房ICU

护理措施（ Ⅰ2）： 1 保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2 次，每次15-30min. 2 指导并协助病人采取舒适体位，如端坐 卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。 3给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压， 湿润呼吸道，促使痰液排出。
护理措施（ Ⅰ2）：
4鼓励其有效咳嗽排痰。 5定时翻身拍背促使痰液排出。 6指导病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸 和缩唇呼吸，刺激或有意识地用力咳嗽， 将痰液咳出。 7嘱病人多饮水，每日保持摄入量在 2000ml 以上
护理诊断：
P1:气体交换受损 -----呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关 P2:清理呼吸道无效 -------与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱, 痰 液粘稠有关。 P3:感染的危险 -------与长期卧床及浸入性操作有关 P4:活动无耐力 -------供氧需要失调,代谢增加，营养不良有关。
护理诊断:
肺血管疾病
常见疾病：肺血管栓塞、肺梗死、 肺毛细血管瘤 原因： 使部分静脉血流入肺静脉 结果： 发生缺氧
胸廓病变
常见疾病：胸廓外伤、畸形、手术创伤、 气胸和胸腔积液 原因： 影响胸廓活动和肺脏扩张， 导致通气减少吸入气体不匀 结果： 影响换气功能。
神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患
常见疾病：脑血管病变、脑炎、脑外伤、 电击、药物中毒、脊髓灰质炎 以及多发性神经炎、重症肌无力等 原因： 直接或间接抑制呼吸中枢 肌肉神经接头阻滞影响传导功能 损害呼吸动力 结果： 通气不足
P5:皮肤完整性受损危险 -----与长期卧床有关 P6:受伤危险 -----与气管插管和约束带的使用 P7:患者及家属焦虑、恐惧 ------与知识缺乏，担心疾病预后 P8:营养失调：低于机体需要量 -----消耗增加，进食量不足导致营 养失调 P9:潜在并发症——深静脉血栓形 ------与长期卧床活动减少，深静脉置管有关
护理小结
4动脉血气： spo2100% PH：7.42 PO2：162mmHg PCO2：40mmHg 5 血象正常范围内。 6皮肤完整，活动自如。 7患者现已转到呼吸科治疗
呼吸衰竭的概念
各种原因引起的肺通气和（或）换 气功能严重障碍，以致不能进行有 效的气体交换，导致缺氧伴（或不 伴）二氧化碳潴留，从而引起一系 列生理功能和代谢紊乱的临床综合 征。
4 、通气不足者给予人工辅助呼吸 5、雾化吸入， 及时清除呼吸道分泌物， 保持呼吸道通畅。 6、指导病人坚持缩唇腹式呼吸，随时 给病人提供支持与帮助。 7、有计划地安排各种治疗和护理操作 时间，尽量保证病人充足的休息时间。
P2:清理呼吸道无效 -----与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱, 痰液粘稠有关。
二氧化碳瀦留直接导致呼吸性酸中 毒，呼吸性酸中毒时细胞外液H离子 浓度增高，H离子进入细胞内与K离 子交换，血K升高。
胃肠变化
CO2潴留可使胃酸分泌增多，故呼 吸衰竭时可出现胃粘膜糜烂、坏死 和溃疡形成。导致消化管出血。
缺氧程度的判断
1、一般根据PaO2和SaO2来区分其严重程度 2、动脉血进行血气分析观察氧分压（PaO2）和 氧饱和度（SaO2）两项指标：正常成人在正常 休息状态下PaO2为80~100mmHg，SaO2为 92~99%，CO2为35~45mmHg 。 3、轻度：PaO2>50mmHg,SaO2>80%,无发绀。 4、中度PaO2为30～50mmHg,SaO260%～80%, 有发绀、呼吸困难,需氧疗。 5、重度 ：PaO2<30mmHg,SaO2<60%,显著发绀、 呼吸极度困难、出现三凹症,是氧疗的绝对适应 症
P9潜在并发症----深静脉血栓形成 -----与长期卧床活动减少有关
护理措施（ Ⅰ9）： 1 主动被动活动四肢； 2 四肢气压治疗； 3 密切观察四肢是否有肿胀及对称，肢 端血供； 4 遵医嘱用药:观察皮肤出血情况；
护理评估
O1、病人经呼吸机治疗后，呼吸困难减轻。 O2、患者已拔管，咳痰能力尚可。 O3、患者体温，白细胞均在正常范围内 。 O4、患者基本恢复活动能力。 O5、患者皮肤完整。
护理查房
重症医学科
病情介绍
1.病人信息：患者，男，56岁。 2.主诉： 因反复咳嗽咳痰20余年胸闷气促6年再发 伴加重3天入院 3.入院时间：2012年7月4日4：15入院 。 4.入院诊断 :1 慢性阻塞性肺疾病 2 肺心病 3 Ⅱ型呼吸衰竭.
病史介绍
既往有“慢性支气管炎、肺气肿”数 十年,入院时重病病容，端坐呼吸，口 唇面色发绀，桶状胸，肺部叩诊呈过 度清音、肝浊音上界下降、心浊音界 缩小。听诊呼吸音低，双肺可闻及有 干湿罗音，双下肢轻度凹陷性水肿。
6 必要时遵医嘱用镇静药物。
P7焦虑恐惧 与缺乏知识担心疾病预后有关
护理措施（ Ⅰ7）： 1 向病人讲述和解释疾病的起因、经过 及主要治疗和护理方法。 2 指导病人如何预防和促使疾病早日康 复，进行肺功能锻炼等。 3 教会病人如何配合治疗和护理，如饮 食、活动对疾病的影响等。
护理措施（
Ⅰ7）：
4 通过交谈确认病人对疾病和未来生活方 式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释 和指导； 5 指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧； 6 操作前向病人做好解释，并说明其目的 和意义，以及注意事项； 7 向病人讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾 病的作用；
P1:气体交换受损 -----呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关 护理措施（ Ⅰ1）： 1、 嘱病人绝对卧床休息，并保持舒 适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼 吸。 2 、入院时鼻导管吸氧2L /分），床 旁备气管插管箱和简易呼吸器。 3、 严密监测病人面色、心率、呼吸、 氧饱和度，
护理措施（ Ⅰ1）：
P3：感染的危险 ------与长期卧床，浸入性操作有关
护理措施（ Ⅰ3）： 1 防止交叉感染：操作前后要洗手 2 密切监测生命体征，正确采集标 本为确定感染提供参考依据 3严密观察早期感染征象，发现问 题及早处理
护理措施（
Ⅰ3）
4及时行雾化吸入；按时翻身排背， 也可振动拍痰； 5及时倾倒呼吸机冷凝水防止反流： 病情允许可抬高床头30-45度， 防止胃液反流。 6做好胃尿管护理 7保持皮肤干燥:
血气分析正常值
PH ： 7.35— 7.45 Po2： 75～100mmHg
Pco2：动脉血35～45mmHg 静脉血45～55mmHg HCO3-： 21－27mmol/l BE ：± 3mmol/l
临床意义
1、pH﹤7.35 酸中毒 pH﹥7.45 碱中毒 2、PO2 ﹤ 60mmHg即有呼吸衰竭,<30mmHg可有 生命危险 3、PCO2 ↑呼吸性酸中毒 ↓呼吸性碱中毒 4、 HCO3ˉ ↑代谢性碱中毒↓代谢性酸中毒 5、BE ↑代谢性碱中毒 ↓代谢性酸中毒
周围性呼衰： 由于呼吸器官的严重病变或呼吸肌 麻痹而造成的通气和换气功能障碍, 出现缺氧和二氧化碳潴 。 中枢性呼衰 是中枢神经系统呼吸调节机能发生 障碍所致 。
急性呼衰和慢性呼衰区别
急性呼衰： 呼吸功能原来正常，由于突发原因，引起通 气，或换气功能严重损害。 慢性呼衰： 多见于慢性呼吸系疾病，呼吸功能损害逐渐加 重。①代偿性呼衰：虽有缺O2，或伴CO2潴 留，但通过机体代偿适应，仍能从事个人生活 活动。②失代偿性呼衰：一旦并发呼吸道感染， 或因其他原因增加呼吸生理负担所致代偿失调 出现严重缺O2、CO2潴留和酸中毒的临床表 现。
P5皮肤完整性受损 -----与长期卧床有关 护理措施（ Ⅰ5）： 1 轻翻身拍背、按摩 2 睡气垫床 3 轻修剪指甲 4 晨晚间护理后，全身涂润肤剂 5 保持床单元干净、平整，如污染及时 更换
P6受伤危险 与气管插管不能耐受有关 护理措施（ Ⅰ6）： 1 头部稍后仰减轻气管对烟侯部压迫。 2 向患者解释插管重要性。 3 头部稍后仰减轻气管对咽喉部压迫。 4 妥善固定。 5 适当约束双肩及手。
酸碱平衡与血气分析表
二氧化碳潴留对机体的影响
1、中枢的影响 2、呼吸的影响 3、循环系统的影响 4、酸碱平衡及电解质的影响 5、胃肠变化
中枢神经系统的影响
二氧化碳瀦留可使脑血管扩张， 脑血流量增加，脑间质水肿， 颅内压增高，临床上出现嗜睡、 昏迷二氧化碳麻醉的表现。
呼吸系统的影响
二氧化碳是强力呼吸刺激剂，动 脉血中二氧化碳分压通过延脑和 颈动脉化学感受器而影响通气量， 随着吸入量的增加而最终导致窒 息死亡。
P8营养失调 ------消耗增加，进食量不足导致营 养失调 护理措施（ Ⅰ8）： 1 给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高 维生素的饮食，少食多餐； 2 避免食用产气事物，以免腹部胀气使膈 肌上抬而影响肺部换气功能； 3 多食高膳食粗纤维的蔬菜、水果，多饮 水，以保持大便通畅； 4 遵医嘱予静脉补充营养；
P4活动无耐力 （ Ⅰ4） -----供氧需要失调,代谢增加，营养不良有关。
护理措施 1 观察病人的活动程度。 2 遵医嘱给予持续低流量吸氧，12L/min，并保持输氧装置通畅。 3 保证病人充足的睡眠。
护理措施（
Ⅰ4）
4 与病人共同商量制定活动计划，先在床上 活动四肢，后在床边活动， 逐渐增加活动 量，以病人能够耐受为宜。 5抬高床头，让病人坐起。 6病情允许时，鼓励病人下床活动。 7 根据病人需要将日用品放在易伸手拿的地 方。
护理评估
O6无受伤； O7患者语言行为正常，未表现出恐惧；焦虑情 绪得到缓解 ； O8无明显消瘦，蛋白在正常水平； O9住院期间无深静脉血栓形成；
护理小结 1 患者成功脱机拔管无呼吸困难 双肺呼吸音清晰 2 神志清楚，面色口唇红 3 T:36.4 P82次/分 R16次/分 BP123/74mmHg
查体：
T：36.1 P：96次/分 R：28次 BP：122/80mmHg 血象： 红细胞及血红蛋白增高，伴有感 染时白细胞总数 和中性分类升高。 X线： 肺动脉高压和右室肥大的表现。 心脏超声检查：示右心室肥大，肺动脉
辅助检查：
床旁血气分析： SPO2:73% PH：7.21 PO2：35mmHg PCO2：89mmHg HCO3-：21.6mmol/l， lac：7.2mmol/l。 Na+： 133mmol/l。
治疗经过
病人入院后持续鼻导管用氧症状无明显缓解， 第2天出现嗜睡，对外界反应差，结合实验室 检查诊断肺性脑病，有应用呼吸机的指征，即 行气管插管建立人工气道，以呼吸机辅助呼吸， 深静置管，置鼻饲管，肠外营养，遵医嘱抗感 染等对症支持治疗。
护理计划
1 密切观察病情变化 2 保持呼吸道通畅 3 心电监测 4 协助患者取舒适体位 5 睡气垫床 6 做好基础护理 7 床旁设置床档
呼吸衰竭的分类
血气分析
Ⅰ 型呼衰
Ⅱ型呼衰
病变部位
中枢性呼竭
周围性呼竭
病程
急性呼竭
慢性呼竭
Ⅰ型呼衰和Ⅱ型呼衰的区别
I型呼吸衰竭： 低氧血症型 PaO2<60mmHg PaCO2正常或轻度下降 Ⅱ型呼吸衰竭： 高碳酸血症型 PaO2<60mmHg PaCO2>50mmHg
周围性呼衰和中枢性呼衰区别
循环系统的影响
二氧化碳通过交感神经刺激血管平 滑肌的作用有分布上的差异，表浅 毛细血管多扩张而部分内脏的血管 多收缩，血压上升。 呼吸衰竭常伴发心力衰竭，尤其是 右心衰竭，其主要原因为肺动脉高 压和心肌受损。发生机理与严重缺 氧密切相关。高碳酸血症还可因酸 中毒，加重对心脏的损害。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ碱平衡失调及电解质
呼吸衰竭的病因
1、呼吸道病变 2、肺组织病变 3、肺血管病变 4、胸廓病变 5、神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患
呼吸道病变
常见疾病：支气管炎症痉挛、上呼吸道肿瘤、异物 原因： 阻塞气道 引起通气不足 气体分布不匀 通气/血流比例失调 结果： 发生缺氧和二氧化碳潴留。
肺组织病变
常见疾病：肺炎、重度肺结核、肺气肿、 弥散性肺纤维化、肺水肿、 成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等等 原因： 可引起肺容量、通气量 有效弥散面积减少 通气/血流比例失调导致肺动脉样分流 结果： 引起缺氧和（或）二氧化碳潴留
呼吸衰竭临床表现
1.呼吸困难 2.发绀 3.神经精神症状 4.心血管系统症状 5.消化、血液、泌尿系统症状
呼吸衰竭的诊断
1、导致呼衰的病因或诱因 2、有低氧血症或高碳酸血症的临床表现 3、在海平面大气压下，静息条件呼吸室 内空气，排除心内分流或心排出量降低 因素后，PaO2<60mmHg伴或不伴 PaCO2 >50mmHg 4、 PaO2/FiO2≤26.7kPa(200mmHg ) 5、 X线胸片显示双肺有斑片状阴影