混凝土试块委托书
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乳山市建筑工程质量检测站
混凝土及砂浆试件检验委托书
编号：RJJZ/QP-004B-03 委托日期：2014年8月22 日委托单位乳山市吉祥水产有限公司委托编号
样品名称混凝土立方体试块样品数量一组三块
生产单位乳山市南江庆德建筑工程有限公
司
样品状态
施工单位乳山市南江庆德建筑工程有限公
司
代表数量
通讯地址检验类别见证取样检验依据GB/T50081-2002 电话
工程名称及部位乳山市吉祥水产有限公司冷库工程Q-J/1-10轴独
立基础
取样员
见证单位乳山市长城建设工程监理有限公司见证员检测项目抗压强度
检测编号强度等级
及种类
规格型号成型日期试压日期
龄期
（d）
养护方法C30 150×150×
150(mm)
2014.8.21 2014.9.18 28 标养
以下空白
委托人收样人登签人
说明：
1、委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等填写清楚，站经办人予以确认。
2、样品按站规定统一编号，样品编号与检测编号相同，委托编号与报告编号相同。
3、当检验有分包项时，委托方应书面确认；当检验非标准产品时，委托方应书面确认检验依据。
4、若留备份样或要求返还样品，需在“内容”栏中予以注明。
5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
6、对检测报告若有异议，可以在收到报告之日起十五日向我站书面提出。
7、乳山市建筑工程质量检测站地址：乳山市胜利街东首邮编：264500 电话：0631-6657860