麻醉手术期间液体管理
手术麻醉中输液的有关问题
③体液的结构 水分+电解质 电解质在细胞内和细胞外含量比例有所不同： 细胞外液：以Na+、CI-、HCO-为主。 细胞内液：以K+、Mg+、HPO4--为主(还有蛋白 质) 正常时阴阳离子呈平衡状态。
④第三间隙 近年来，有人认为，除细胞内液，细胞外液( 血浆+组织液)外还有所谓“第三间隙”。 理由是：大面积烧伤，严重创伤，严重脓毒 血症时，机体往往呈严重的体液不足，这水分 不足，不完全是由于水分的丢失，而部分是在 身体中被隔离起来，这部分被隔离的体液，属 非功能性细胞外液不再参与体液的转移，所依 据的空间，叫“第三间隙”——即胸腔、腹腔 、心包腔。如剖腹探查术后，转移到第三间隙 的液体可达1~1.5升。
②水过剩(水中毒)： 原因：输入液体(又是低渗液)过多过快，术中、 术后输液量过多而低钠或无钠，急性肾功能衰竭 少尿期，继发性醛固酮增多(如充血性心衰，肝硬 化腹水)。 病理：外液稀释 → 外液低渗水进入细胞内 → 细 胞水肿（脑水肿→呕吐、抽搐、昏迷 肺水肿 胃肠道→恶心、呕、泻） 治疗：禁水；脱水；不应补 Na+、因Na+并不少， 而水过多，有人使用高渗盐水是为了控制症状， 不是为了纠正血Na+过低。
2. 代谢性碱中毒。 原因：大量呕吐、胃管抽吸→低Cl-碱中毒。 长期大量眼碱性药物，各种原因低K+ 表现：呼吸浅而慢，嗜睡、谵妄、低ca++→抽 搐 治疗：轻度——N.S滴注 中、重度——2%NH4Cl静滴，1ml/kg，可降低 CO2CP1容积%，缺K+、补K，抽搐可补Ca”++
五、手术麻醉中输液要点：
c. 麻醉手术期间，因创伤、缺O2、失 血、疼痛、恐惧等导致应激反应，分解 代谢增强，儿茶酚胺、高血糖素释放， 血糖含量升高。 高血糖状态下，可使脑缺血，缺 O 2的 损害加重。血糖水平 >12.3-14.0mmol/L 时，白细胞功能抑制，机体防卫功能受 损。 糖的滤过率超过肾小管再吸收功能时 ，可出现渗透性利尿，增加 Na + 的排泄 和细胞外液丢失。 主张：4小时以内手术一般不输葡萄糖 。
麻醉手术期间液体治疗专家共识_(2014版中国麻醉学的指南与专家共识)
麻醉手术期间液体治疗专家共识（2014）于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸（共同执笔人）吴新民（负责人）岳云徐建国黄文起（共同执笔人）薛张纲一、概述液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常.确保麻醉深度适宜.避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响.维持良好的组织灌注.内环境和生命体征稳定的重要措施。
为适应近年来科学研究与医疗实践的进展.特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）》进行修订。
二、人体液体分布人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）.由细胞膜所分隔。
通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节.使细胞内液的容量和成分保持恒定。
细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件1）.并随年龄增加有一定变化（见附件2）.其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。
细胞内液以K+为主.细胞外液以Na+为主.Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。
维持正常的细胞外液容量.尤其是有效循环血容量.是液体治疗的关键。
血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成.其中15％分布于动脉系统.85％分布于静脉系统。
血浆中含有无机离子（主要是Na+ 和Cl- ）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素）.白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。
组织间液分布于血管与细胞之间.机体代谢产物可在其间进行交换.过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。
正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl- ）自由通过.但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过.从而使其保留在血管内。
决定血管内液体向血管外流动的因素可通过Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[ (PMV-PT)-δ（COPMV-COPT)].Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh代表水的液压传导率.即毛细血管壁对液体的通透性.普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍；A为毛细血管表面积；PMV代表毛细血管静水压；PT为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数.当δ为0时.血浆蛋白分子可自由通过细胞膜.当δ为1时.血浆蛋白分子不能通过细胞膜。
麻醉手术期间液体治疗量诊疗规范
麻醉手术期间液体治疗量诊疗规范麻醉手术液体治疗的最终目标是避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，避免输液过多过快引起的心功能不全和外周组织水肿，必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手术创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意，器官功能正常。
所以，为了保障医疗安全，降低医疗风险，制定以下指导意见，望遵照执行。
一、病人进入手术室短时间补充禁食禁水期间的丢液。
按0.7ml/kg乘以禁食时间(小时)为补充量，用5％葡萄糖或5％葡萄糖盐水，在病人进入手术室后开始输入，在30—45分钟内输完。
由麻醉医师在病历临时医嘱中开具，手术室护理执行。
急诊病例和未禁食禁水病例不需补充。
如某女性患者，体重50kg,禁食禁水8小时，择期手术，则此类补液量为50×0.7×8＝280ml二、手术开始后，补入不显性丢水和术野蒸发量，按每小时3-4ml ／kg补入。
若病人出汗或有发热，须适量加量补入。
补液种类为5％葡萄糖液内加入1/2、1/3或1/4生理盐水。
汗多的病人可输乳酸林格氏液或生理盐水。
如某女性患者，体重50kg,手术时间0.5小时，则此类补液量为50×3×0.5＝75ml（冬季），50×5×0.5＝125ml（夏季），由麻醉医师在病历临时医嘱中开具，手术室护理执行。
三、囿禁于术野组织内的液体量如下腹部位，按8ml/kg计算，所计算液量，应除以6-12h，算出每小时的应补量；但如为短时间或小手术，约6h左右即达平衡；长时间手术或手术巨大则按12h计算。
用乳酸林格氏液或生理盐水都可以。
如某女性患者，体重50kg, 短时手术，则此类补液量为50×8÷6≈70ml，术后返病房输液。
四、全麻或硬脊膜外麻醉或腰麻，皆可使全身血管或麻醉范围内的血管扩张，血压因而波动。
此时可适量补液，使血压恢复或接近血压原水平即可。
一般用乳酸林格液或生理盐水。
此类补液量由麻醉医师现场根据术中病人血压波动情况在临时医嘱开具，由手术室护理执行。
麻醉手术期间液体治疗建议+乐加
③ 增加某些组织血管床的摄氧率
④ 调节Hb与氧的结合能力
发生术中出血量较多或液体转移量较大时，应检测 血红蛋白含量
建议
大手术应常规测定Hb和Hct，以了
解机体的氧供情况 (C级)
容量监测——实验室检测
凝血功能
大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测
显少于晶体液
建议
麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量
减少需及时评估和处理(C级)
术中液体治疗方案
术中失血量 手术失血主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量 减少，需针对性地处理 精确评估失血量可采用称重法，切除的器官和组织 会影响失血量的估计
术中液体治疗方案
红细胞丢失及其处理
人体对失血有一定代偿能力，手术患者在Hb＞ 100 g/L或Hct≥0.30时可安全耐受麻醉手术 麻醉手术期间的重症患者(心肌缺血、肺气肿等 ASAⅢ或Ⅳ级)，应维持Hb>100 g/L。当Hb<70 g/L(或Hct<0.21)时，应及时补充浓缩红细胞 浓缩红细胞补充量=(Hct实际值×55×体重)／ 0.60
细胞外液（ECF）
组织间液（IFV） 血浆溶液（PV）
20
15 5
14
10.5 3.5
不同年龄体液组成
项目 总体液量（TBW） 细胞内液（ICF） 细胞外液（ECF） 组织间液（IFV） 足月儿（%） 6月婴儿（%） 2~14岁（%） 80 35 45 80 40 40 34.5 70 40 30 25
理论上麻醉手术前的体液丢失量都应在麻醉前或麻
醉开始初期给予补充，并采用与丢失的体液成分相
近的液体，故主要选择晶体液，并根据测定结果调
麻醉手术期间液体治疗专家共识版麻醉学指南与专家共识
麻醉手术期间液体治疗专家共识版麻醉学指南与专家共识Final revision on November 26, 2020麻醉手术期间液体治疗专家共识（2014）于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸（共同执笔人）吴新民（负责人）岳云徐建国黄文起（共同执笔人）薛张纲?一、概述液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常，确保麻醉深度适宜，避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响，维持良好的组织灌注，内环境和生命体征稳定的重要措施。
为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）》进行修订。
二、人体液体分布人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。
通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。
细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件1），并随年龄增加有一定变化（见附件2），其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。
细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。
维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键。
血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15％分布于动脉系统，85％分布于静脉系统。
血浆中含有无机离子（主要是Na+和Cl-）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。
组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。
正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl-）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。
决定血管内液体向血管外流动的因素可通过Starling-Lardis公式表示：Jv=KhA[(PMV-PT)-δ（COPMV-COPT)]，Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍；A为毛细血管表面积；PMV代表毛细血管静水压；PT为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数，当δ为0时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ为1时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。
麻醉手术期间液体治疗专家共识
麻醉手术期间液体治疗专家共识随着医疗技术的不断发展，手术治疗已经成为医学领域中最为常见的治疗方式。
麻醉手术是一种很常见的手术方式，显然，在手术过程中，医生和患者需要一些额外的支持措施来确保手术的安全性与有效性。
麻醉期间的液体治疗就是其中的一种重要措施。
本文将介绍麻醉手术期间液体治疗的专家共识，以及麻醉手术期间的液体管理及其重要性。
麻醉手术期间液体治疗专家共识麻醉手术期间，液体治疗一直是值得关注的问题，因为液体管理不当会引起许多问题，如术中失血、低血压等等，所以液体管理需要严格控制。
因此，专家对于麻醉手术期间液体治疗的共识有很大的指导意义。
下面是一些麻醉手术期间液体治疗的专家共识：1.麻醉期间液体治疗需进行计算，制定个体化液体管理方案。
2.术中应保持体液平衡，在满足组织代谢需要的基础上，避免过多给予液体。
3.应積极输血，以維持足夠的器官灌注，降低输液量。
4.治疗恢复期也需要维持合适的液体灌注。
专家建议麻醉手术期间的液体管理要个体化，以满足每个病人的个体差异。
麻醉手术期间液体管理的重要性对于麻醉手术期间的液体管理，不仅是医护人员必须要考虑的重要问题，同时也关乎到患者术后恢复的情况。
手术期间，如果液体管理不当，患者出现低血压现象，可能会影响身体的恢复。
此外，还有一些术后并发症可能与液体管理不当有关联，如肺水肿、急性肾衰竭等等。
因此，在麻醉手术期间，正确的液体管理与监测，以及适当的液体应用，对于患者的恢复至关重要。
液体治疗是麻醉手术期间非常重要的一项治疗措施。
对于医生和患者而言，了解液体管理的重要性、麻醉期间液体治疗专家共识、以及正确的液体管理方法和技巧是至关重要的。
因此，医生和其他医护人员应该时刻关注患者的液体管理情况，从而帮助患者提高手术治疗效果和术后恢复质量。
小儿麻醉补液421原则
小儿麻醉补液421原则小儿麻醉补液421原则是指小儿手术麻醉时，在麻醉期间的补液管理原则。
这一原则主要包括4个方面的内容：流量、容量、成分和应用，以确保小儿在手术期间得到适当的补液，保证手术顺利进行，并避免术中术后的并发症。
首先，流量指的是液体补充的速度。
小儿在手术过程中需要保证心血管系统的稳定，因此在给予液体补液时，应根据患儿的年龄、体重、手术类型和麻醉的深度等因素，调整液体的输注速度。
对于低血压的小儿，应适当提高液体的输注速度，以改善血流动力学。
其次，容量指的是液体的量。
根据小儿的年龄和体重，计算患儿的补液量。
一般而言，小儿的补液量为体重的4-6倍，但具体的补液量还需根据患儿的具体情况进行调整。
同时，应根据手术类型和麻醉的深度等因素，对不同情况下的补液容量进行相应的调整。
第三，成分指的是液体的种类和组成。
小儿麻醉补液主要包括晶体液和胶体液。
晶体液适用于补充有效循环血容量，维持血压和液体平衡；胶体液则可用于扩容和修复内脏功能。
对于不同年龄段的患儿，根据其生理特点和基础疾病的情况，选择适合的液体组成。
最后，应用指的是根据患儿的具体情况，合理地应用麻醉补液。
在给予液体补液时，应密切监测患儿的生命体征，如心率、血压和尿量等，及时调整液体的输注速度和补液量。
同时，对于患有心肺疾病、肾功能不全、代谢性紊乱或失血过多的小儿，在补液过程中需要特别注意调整液体的成分和容量。
总结起来，小儿麻醉补液421原则在小儿手术麻醉中是非常重要的。
通过合理地调整液体的流量、容量、成分和应用，能够确保小儿在手术期间得到适当的补液，保持血流动力学的稳定，提高手术的成功率，并减少术中术后的并发症的发生。
麻醉医生在手术前应详细了解小儿的病史和体征，并根据患儿的具体情况制定合理的麻醉补液方案，以确保术中术后的安全和顺利。
麻醉药品余液处置要求
麻醉药品余液处置的要求如下：
1. 手术结束后，手术间的麻醉医生和巡回护士需要共同核对该台手术麻醉药品的余液量。
最后，麻醉医生需要将麻醉药品的余液推入黄色垃圾袋内，并在《麻醉药品/一类精神药品日消耗登记表》的余液处理一栏登记余液量，之后由两人签字确认。
2. 麻醉医生需要携带已使用的药箱、所有药品的空安瓿、《麻醉药品/一类精神药品日消耗登记表》以及麻醉药品处方到药品发放间窗口归还药箱。
药品发放间的护士会双人核对回收的麻醉药品数量、回收的麻醉药品空安瓿数量、麻醉药品处方以及《麻醉药品/一类精神药品日消耗登记表》。
核对无误后，双人会再次核对药箱中其他药品的剩余数量和空安瓿数量。
只有当所有药品都核对无误后，才能换取下一台手术的药箱。
如果发现有任何问题，需要当场解决。
3. 剩余的麻醉药品应依据管理制度，建立《麻醉药品和第一类精神药品残余液处理登记表》。
对于因患者病情变化而未使用完的残余废液，应在第二人在场的监督下及时销毁，并进行详细的处理登记，最后由两人签字确认。
4. 在丢弃剩余麻醉药物时，需要有两位工作人员在场。
其中一位工作人员使用注射器对剩余药液进行抽取，并将其注入水槽中，由流水冲走。
另一位工作人员则负责整个过程的监督工作。
以上步骤完成后，麻醉药品的余液处理才算完成。
这些步骤是为
了确保麻醉药品的安全使用和管理，防止药品的滥用和流失。
麻醉手术期间输液策略
详细描述
心力衰竭是由于心脏泵血功能减弱，导致全身组织灌注 不足，引起呼吸困难、乏力等症状。在麻醉手术期间， 快速输液可能导致心脏负担加重，引发心力衰竭。
肺水肿
总结词
肺水肿是由于肺部液体过多积聚而引起的并发症，患 者可能出现呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状。
详细描述
肺水肿通常是由于输液过量或过快，导致肺部血管内 液体过多，引起肺部液体积聚。患者可能出现呼吸困 难、咳嗽、咳痰等症状，严重时可能导致窒息。
02
麻醉手术期间生理变化
循环系统变化
总结词
麻醉手术期间，循环系统会发生显著变化，包括心率、血压和心输出量的波动。
详细描述
麻醉药物会抑制交感神经系统的兴奋性，导致心率减慢和血压下降。同时，由于麻醉药物对心 肌的抑制作用，心输出量也可能减少。这些变化可能导致组织灌注不足和缺氧。
呼吸系统变化
总结词
麻醉手术期间，呼吸系统会发生一系列变化，包括呼吸频率、潮气量和氧合状 态的波动。
心功能不全病人
限制输液量和速度，避免增加心脏负担。
老年病人
根据老年人的生理特点和手术需求，适当 调整输液量和速度。
05
监测与评估
循环监测
总结词
循环监测是麻醉手术期间输液策略的重要环 节，用于评估患者的血流动力学状态和指导 液体治疗。
详细描述
通过监测患者的血压、心率、心输出量等指 标，可以了解患者的循环功能和血容量状态。 根据监测结果，医生可以判断是否需要补充 液体、输血或使用血管活性药物，以维持循 环稳定。
肾功能不全
总结词
肾功能不全是指在麻醉手术期间由于 多种原因导致的肾功能下降，患者可 能出现少尿、无尿、氮质血症等症状 。
详细描述
麻醉手术期间液体治疗专家共识
3、麻醉手術期間的液體再分佈 麻醉手術期間存在體內的液體再分佈，血
管內部份液體的轉移可導致血管內容量明顯 減少。手術操作可引起血漿，細胞外液和淋 巴液丟失。
4、麻醉導致的血管擴張 目前常用的麻醉藥物和麻醉方法（區域阻
滯和全身麻醉等）均會引起血管擴張，導致 有效迴圈血容量減少。
5、術中失血量 手術失血主要包括紅細胞和凝血因數丟失
麻醉手術期間液體治療專家 共識
一、概述
液體治療是麻醉手術期間維持手術患者 生命體征穩定的重要措施。手術中患者需 要補充正常的生理需要以及麻醉和手術所 導致的迴圈血容量改變和液體缺பைடு நூலகம்，維持 良好的組織灌注和內環境穩定，避免細胞 代謝紊亂和器官功能損傷。
二、人體液體分佈
人體液體分為細胞內液和細胞外液 細胞外液由組織間液和血漿組成
①新鮮冰凍血漿（FFP）含有血漿中所有 的蛋白成份和凝血因數。
②血小板明顯缺少（≤ 50*109/Ｌ）和血小 板功能異常時，應補充濃縮血小板。
③冷沉澱主要含有VIII因數、XIII因數、 vWF和纖維蛋白原。
（3）血容量補充 術中失血導致血容量減少，需要輸注血液 製品和晶體液和（或）膠體液，補充血容量 不足。部分失血患者可不需要給予血製品， 依靠晶體液和（或）人工膠體液維持血容量。
4、大量輸血（MBT）的處理
大量輸血的定義為3小時內輸入相當於全省 血容量50%以上的血製品或每分鐘輸血＞ 150ml。
大量輸血導致凝血功能異常，低體溫，嚴 重酸中毒。
大量輸血時，應積極維持正常血容量，維 持Hb＞70g/L。
5、麻醉手術期間的血液稀釋 Hct0.45-0.30時，組織氧供可以維持正常，
FloTrac
3、相關實驗室檢測指標
麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护
胶体溶液
常用的胶体有天然胶体和人工合成胶体。 天然胶体
白蛋白（分子量68，000道尔顿）， 从人血浆中提炼， 是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质 1g白蛋白可扩容13～14ml， 过敏反应明显低于羟乙基淀粉外的其他 胶体溶液。
胶体溶液
生理需要量计算
例如：病人70kg，禁食8h后的液体缺少量为
（10×4+10×2+50×1）ml/h×8h=880ml
由于肾脏对水的调节作用，实际缺少量会
少于计算量。
围术期体液的改变
麻醉手术前，部分病人存在非正常的体液丢失
如： 呕吐、利尿、腹泻等。
麻醉前要注意一些不显性失液
如：过度通气、发热、出汗等。
根据需要补充血小板制剂。
血小板缺少或血小板功能异常。
冷沉淀主要补充Ⅷ、ⅩⅢ、vWF和纤维
蛋白原，不需ABO配型。
血小板减少引起的出血
血小板<30×109/L 血小板 30～50×109/L 血小板<50～80×109/L 自发性出血 常无自发性出血
但不宜手术
应备有血小板，
术中有异常出血应输血小板
主要目的之三：
维持机体凝血功能 目前临床主要凝血因子的补充方法： 补充新鲜冰冻血浆（FFP）、浓缩血小板 （PLT）和冷沉淀。 另外也可考虑使用一些止血药 如：去氨加压素、纤溶亢进抑制剂、重组 活化凝血因子Ⅶ等。
维持机体凝血功能
补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正
重度血液稀释所致的低凝状态。
维持血容量以及对症处理
输注白蛋白（Albumin）
5%白蛋白—100%血浆增量效力。
手术麻醉期间的补液
手术、麻醉中补液有关问题（内容：摘自昆医大附一院麻醉科Mr 罗医森整理）一、术中输液治疗的目的：1、增补体液丢掉量，维拥有效的血容量。
2、保持正常的血液动力学。
3、保持正常的电解质和浸透压。
4、保持正常体液生理需要量。
5、供给机体组织需要的能量。
一、手术时期需要增补的液体？1、正常基础生理需要量。
2、术前禁食后液体缺失量或累计缺失量。
3、麻醉手术时期体液在体内再散布。
4、麻醉办理致使的血管扩充（CVE ）5、围手术时期丢掉的血液量。
四、增补液体的计算1、术中正常生理需要量:1）计算公式：第一个 10kg440第二个 10kg220此后每个 10kg1体重-202）计算时间：下手术室开始至手术结束。
3）每小时增补速度：4ml/(kg.h)X10kg+2ml/(kg.h)X10kg+1ml(kg.h)X此后每个10kg.4）举例：70kg的病人，麻醉手术4 个小时，则围手术期生理需要量为（ 4X10+2X10+1x50）ml/h Ｘ４ｈ＝ 440ml）5）液体选择：晶体液。
6）术中匀速输注。
２、术前禁食后液体缺失量或累计缺失量：1）麻醉手术前，病人可存在因手术前禁食致使体液丢掉、非正常的体液丢掉和不显性液体丢掉。
2）累计缺失量 =每小时的生理需要量x 术前禁食时间3）举例 e:70kg 体重的病人，禁食 8 小时后液体的丢掉量大概为（4x10+2x10+1x50)ml/hx8h=880ml4)液体选择：晶体液5）麻醉手术前体液的丢掉都应当在麻醉前或许麻醉开始早期给予增补。
3、麻醉手术时期液体在体内再散布和术中切口蒸发丢掉量：1）烧伤、炎症、严重创伤的病人、手术分别、腹膜炎，经常继发性惹起大批液体溢出浆膜表面（形成腹水）或许直接进入肠腔内。
经过液体限制也不可以预防这类体液在散布。
2）术中切口蒸发丢掉量。
3）手术创伤的体液再散布及切口蒸发量计算方法：中小手术创伤（阑尾0-2切除术）中手术创伤（胆囊切2-4除术）大手术创伤（肠道切14-6除术）4）举例： 60 岁， 70kg 胃癌根治术，手术 4 小时，液体需要量 =（70x5）mlx4=1400ml5)液体选择：晶体液4、麻醉办理致使的血管扩充（CVE ）：1）麻醉药物、麻醉方法（硬膜外、腰麻、腰硬结合、浑身麻醉等）和围手术期办理（如：降压办理）会产生血管扩充和心功能克制，致使有效血容量减少，麻醉后需要实时增补减少的血容量。
麻醉手术术期间的液体治疗经验材料
麻醉手术术期间的液体治疗经验材料一、引言在麻醉手术过程中，液体治疗在维持患者生命体征和平衡体内液体状态上发挥着重要作用。
正确的液体治疗可以有效预防术后并发症的发生，并提高手术成功率。
本文将介绍一些我在麻醉手术术期间的液体治疗经验材料，以期能对临床工作提供一些参考和借鉴。
二、基础液体治疗2.1 静脉输液的选择麻醉手术术期间，静脉输液是常见的液体治疗方式。
合适的静脉输液药物选择可以帮助维持患者的液体平衡，防止术中术后的并发症。
2.1.1 生理盐水生理盐水是最为常用的静脉输液药物之一。
其主要成分为氯化钠，可以迅速扩充血容量，平衡电解质。
2.1.2 乳酸林格液乳酸林格液是一种理想的生理液体，它含有适当的电解质、碳氢化合物和碱性物质。
适用于麻醉过程中补充体液和预防代谢性酸中毒。
2.1.3 胶体液体胶体液体包括白蛋白、羟乙基淀粉以及其他合成胶体等。
它们具有较长的半衰期，可以在较长时间内有效维持血容量。
然而，使用胶体液体需要注意潜在的副作用，如过敏反应和凝血障碍等。
2.2 液体配比和速度正确的液体配比和输液速度对维持患者的液体平衡至关重要。
2.2.1 液体配比液体配比的选择要基于患者的病情和手术类型。
一般来说，对于正常健康的患者，可以使用平衡液体，以保持体液和电解质的平衡。
而对于有特殊情况的患者，如心功能不全、肾功能不全等，需要根据具体情况调整液体配比。
2.2.2 输液速度输液速度的控制需要根据患者的情况进行个体化调整。
一般来说，对于麻醉开始阶段，可以使用较快的输液速度，以扩充血容量；而在手术过程中，应根据患者情况、手术稳定程度和液体平衡状态调整输液速度。
三、特殊情况下的液体治疗在某些特殊情况下，患者的液体治疗需要更为细致和精确的调整。
3.1 高危患者的液体管理对于高危患者，如老年患者、心功能不全患者等，需要特别注意液体管理。
这些患者的心脏和肾脏功能可能出现一定的异常，因此在给予液体治疗时需要谨慎，并根据患者的具体情况进行个体化的调整。
麻醉药品余液处置要求
麻醉药品余液处置要求
麻醉药品余液指手术或医疗过程中未使用的麻醉药物和相关液体。
这些余液具有一定的药物成分，因此需要进行正确的处理和处置以确保环境和公众安全。
以下是一些通用的麻醉药品余液处置要求：
1.根据法规和标准操作规程：遵守国家和地区的法规和标准
操作规程，对麻醉药品余液进行处置。
医疗机构和麻醉科
应确保按照相关规定执行相应程序。
2.分类和标记：将麻醉药品余液按照其属性进行分类和标记，
明确识别内容物的性质和潜在危险。
常见的标记方式包括
标签、标示符号或其他合适的方式。
3.防止交叉污染：在处置过程中，要采取适当的措施，以防
止麻醉药品余液与其他药物或废物发生交叉污染。
确保每
个麻醉药品余液的单独处理和处置。
4.安全收集和储存：将麻醉药品余液安全收集，并以无泄漏
的容器或专用容器进行储存。
选择适当的储存容器和方法，以确保余液不会对环境造成污染或危害。
5.专业处置：麻醉药品余液的最佳处置方式是依靠专业的废
物处理机构或委托第三方进行处理。
这些机构或公司通常
具有对废物进行安全和合规处置的资质和设备。
6.记录和报告：对于麻醉药品余液的处理和处置，应记录每
个步骤，并根据法规要求进行相应的报告和备案。
需要注意的是，麻醉药品余液的处置要求会因医疗机构的具体规定而略有差异。
ERAS的围术期管理
术中保温
维持机体中心温度 大于36℃
并发症预防
1、多模式预防术后 恶心呕吐（PONV） 2、多模式镇痛和非 阿片类药物镇痛可缩 短术后肠麻痹时间
血糖控制
控制高血糖 预防低血糖
术前
术前评估与宣教
术前评估可以对即将实施麻醉的风险作出初步判断，提高麻醉的安全性；术
前宣教可以缓解患者悲观、焦虑的心理应激，是ERAS得以顺利实施的首要步骤。
术中麻醉管理——体温控制
持续2 h以上的手术患者都会出现体温降低
复温过程中交感-肾上腺系统兴奋导致儿茶酚胺及肾上腺素释放，加剧机 体对手术的应激反应，损害凝血机制以及白细胞功能，术后切口感染率 上升3倍 Ann Surg，2002，236(5):643-648
增加心血管负担，术后易发生室性心动过速等心律失常 维持术中正常的体温是减轻手术应激和降低术后器官功能障碍的重要措 Arch Intern Med，2002，162:63 施 为了避免低体温的发生，采取积极的预防措施是非常必要的。如：(1)术 中加强覆盖，避免不必要的暴露;应用暖水袋、电热毯等对患者头部及下 肢保温;(2)保持温暖环境，提高手术室温度;(3)加强供氧;(4)加强体温 监测，对低温者，采用能测量35 ℃以下的体温计，测直肠体温;(5)对静 Br J Surg，2006，93(7):800 脉输注的液体或血液加温等
术中麻醉管理液体管理补液量确定补液过少补液过多低血容量导致重要脏器低灌注引起并发症肠道水肿增加肺间质体液量导致并发症每搏变异量svv动脉脉压变异度ppv目标导向容量治疗液体选择平衡液与生理盐水没有临床研究证据表明使用人工胶体在临床转归方面优于晶体液与平衡晶体液相比输注过量09盐水会导致肾水肿降低肾动脉血流速减少肾皮质组织血流灌注增加术后并发症发生术中麻醉管理液体管理术中平衡液的发展乳酸缓冲体系乳酸缓冲体系醋酸缓冲体系醋酸缓冲体系血乳酸乳酸不易清除清除能力弱者易患高乳酸血症易清除半衰期短干扰医生对患者判断休克组织缺氧脓毒血症代谢性酸中毒严重程度的指标乳酸不干扰医生对患者的诊断工业产物为混悬体dld型不为机体代谢具有细胞毒性禁用于婴幼儿的食品中1974年世界卫生组织没有细胞毒性物质对婴幼儿没有影响缓冲能力缓冲能力弱于醋酸缓冲体系碳酸氢盐前体物质醋酸根和葡萄糖酸根酸碱缓冲能力为正常血浆值的2倍术中输注的平衡液应该具有接近生理的缓冲体系术中麻醉管理液体管理代谢乳酸全部经肝脏代谢增加肝脏代谢负担肝肾功能受损患者不宜使用代谢途径广泛适用于肝肾功能受损患者乳酸代谢率低易蓄积醋酸的代谢率快2倍不易蓄积有利于循环障碍患者在失血性休克患者体内醋酸盐仍可以被有效的代谢而乳酸盐则不能理想的平衡液应该同细胞外液组分类似成分gssalinerslrsarsecfna15414713114014014541mg151113游离钙2326总钙量cl15415611198115117glucose51缓冲体系乳酸醋酸醋酸hco2827252327渗透浓度778286311255273294304310术中麻醉管理液体管理术中麻醉管理血糖管理高血糖与手术患者不良事件的发生有关血糖较高的患者术后发生严重感染的危险度与血糖较低患者相比增高57倍
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麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）中华医学会麻醉学分会吴新民、于布为、薛张纲、徐建国、岳云、叶铁虎、王俊科、黄文起（执笔）一、概述液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施。
手术中患者需要补充正常的生理需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失，维持良好的组织灌注和内环境稳定，避免细胞代谢紊乱和器官功能损伤。
麻醉和手术期间的液体治疗虽然历经50 多年的发展，取得了很多一致的意见；但是在诸如“开放性输液或限制性输液策略”、“胶体液或晶体液”以及“血容量监测和判断”等方面仍然存在较大的分歧。
中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定本行业专家共识。
此专家共识并不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。
推荐意见1：应重视麻醉手术期间的液体治疗（A 级.）。
注. 采纳Delphi 分级法的推荐级别（见附件1），以下的推荐意见均采用同样分级方法。
二、人体液体分布人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。
通过细胞膜上Na+/K+ATP 泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。
细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件2），并随年龄增加有一定变化（见附件3），其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。
细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。
维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键和根本。
血液是由60% 的血浆和40% 的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15％分布于动脉系统，85％分布于静脉系统。
血浆中含有无机离子（主要是Na+ 和Cl-）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。
组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。
正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl-）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。
液体在全身的分布可通过Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[ (PMV-PT)-δ（COPMV-COPT)]，Jv 代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh 代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh 值较静脉端高4 倍；A 为毛细血管表面积；PMV 代表毛细血管静水压；PT 为组织静水压；δ 为血浆蛋白反应系数，当δ 为0 时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ 为1 时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。
在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的δ 值超过0.9 并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。
COPMV 代表毛细血管内胶体渗透压；COPT 为组织中的胶体渗透压。
推荐意见2：掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案（E 级）。
三、监测方法目前临床上尚无直接、准确监测血容量的方法，因此需对手术患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断。
1、无创循环监测指标（1）心率（HR）麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的早期表现，但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别；（2）无创血压（NIBP）血压监测通常采用无创袖带血压，一般维持术中收缩压大于90mmHg 或平均动脉血压（MAP）大于60mmHg；（3）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标，术中尿量应维持在1.0 mL/(kg.h) 以上，但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加，可影响机体排尿，故尿量并不能及时反映血容量的变化。
颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标；（4）脉搏血氧饱和度（SpO2）SpO2 是围术期的重要监测项目，在组织血流灌注良好的情况下，SpO2 波形描记随呼吸变化则提示患者血容量不足；SpO2 波形不随呼吸变化，不能完全除外患者血容量不足。
（5）超声心动图超声心动图如经食道超声（TEE）已逐步成为术中常用的监测项目，可有效评估心脏充盈的程度。
推荐意见3：麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、密切观察尿量和脉搏血氧饱和度波形及其与呼吸的相关变化（C 级）。
2、有创血流动力学监测指标（1）中心静脉压（CVP）CVP 是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标，重症患者和复杂手术中应建立连续CVP 监测。
通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平，侧卧位时则应放置于右第四肋间，胸骨右缘水平，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视CVP 的动态变化，必要时可进行液体负荷试验；（2）有创动脉血压（IABP）有创动脉血压是可靠的循环监测指标。
连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化>13%，或收缩压下降.5 mmHg，则高度提示血容量不足；（3）肺动脉楔压（PAWP）PAWP 是反映左心功能和左心容量的有效指标，PAWP 升高是左心室功能失调的表现之一；（4）心室舒张末期容量(EDV) 是目前临床判断心脏容量的有效指标，EDV= 每搏量(SV)/ 射血分数(EF)，左心EDV 测定采用超声心动图，右心EDV 测定采用漂浮导管。
肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心输出量（CO）；（5）FloTrac FloTrac 是目前临床监测血容量的有效方法，每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。
推荐意见4：大手术的患者需常规监测CVP，重视其动态的变化。
重症和复杂手术的患者还需使用有创监测技术，监测血流动力学的变化（C 级）。
3、相关实验室检测指标（1）动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测。
pH 对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意义，二氧化碳分压（PCO2）是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标，标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）是反映代谢性酸碱平衡的指标，两者的差值可反映呼吸对[HCO3-] 的影响程度。
电解质、血糖和肾功能指标如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等的变化也需进行及时的监测。
血乳酸和胃黏膜CO2（pHi）监测是评估全身以及内脏组织灌注的有效指标，对麻醉手术患者的液体治疗具有重要的指导作用。
推荐意见5：重视术中动脉血气的常规监测，及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平（B 级）。
（2）血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）贫血状态下机体的代偿机制包括①心输出量增加。
②全身器官的血流再分布。
③增加某些组织血管床的摄氧率。
④调节Hb 与氧的结合能力，遇到术中出血量较多或液体转移量较大时，应监测血红蛋白含量。
推荐意见6：大手术应常规测定Hb 和Hct，以了解机体的氧供情况（C 级）。
（3）凝血功能大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能。
凝血功能监测，包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、国际标准化比值（INR）、血栓弹性描记图（TEG）和Sonoclot 凝血和血小板功能分析。
四、术中液体治疗方案（一）麻醉手术期间液体需要量麻醉手术期间的液体需要量包括1. 每日正常生理需要量；2. 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；3. 麻醉手术期间的液体再分布；4. 麻醉导致的血管扩张；5. 术中失血失液量。
应有针对性地进行液体治疗，方可达到维持有效血容量的同时，确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱的平衡，并控制血糖于正常范围。
推荐意见7：重视麻醉手术期间患者的液体需求量（D 级）。
（二）术中液体治疗方案1、每日正常生理需要量麻醉手术期间的生理需要量应从患者进入手术室开始计算，直至手术结束送返病房。
人体的每日正常生理需要量见表1。
表1 人体每日生理需要量体重输入速度ml/(kg.h)第一个10kg 第二个10kg 以后每个10kg 4 2 12、术前累计缺失量患者术前禁水禁食后，由于机体的正常需要量没得到补充，存在一定程度的体液缺失，此部分体液缺失量应以晶体液补充。
此部分缺失量的估计可根据术前禁食的时间进行计算：以禁食8 小时，体重70kg 的患者为例，液体的缺失量约为（4×10+2×10+1×50）ml/h×8 h＝880ml，由于睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调节作用，实际缺失量可能会少于此数值。
部分患者术前存在非正常的体液丢失，如术前呕吐、腹泻、利尿及麻醉前的不显性过度失液，包括过度通气、发热、出汗等，也应视为术前液体丢失量。
理论上麻醉手术前的体液丢失量都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充，并采用与丢失的体液成分相近的液体，故主要选择晶体液，并根据监测结果调节Na+、K+、Mg2+ 、Ca2+ 、HCO3-的含量。
推荐意见8：麻醉手术期间的生理需要量和累计缺失量应根据上述方法进行补充，主要采用晶体溶液（C 级）。
3、麻醉手术期间的液体再分布：麻醉手术期间存在体内的液体再分布，血管内部分液体的转移可导致血管内容量明显减少。
手术操作可引起血浆，细胞外液和淋巴液丢失；炎症、应激、创伤状态下大量液体渗出至浆膜表面或转移至细胞间隙，一般为肠腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔（通常量不多），这部分进入细胞间隙非功能区域内的液体将加重血容量丧失和组织水肿。
术中缺氧可引起细胞肿胀，导致细胞内液容量增加，均须正确评估和对症处理。
推荐意见9：术中的液体再分布量需要采用晶体溶液进行补充（E 级）。
4、麻醉导致的血管扩张目前常用的麻醉药物和麻醉方法（区域阻滞和全身麻醉等）均会引起血管扩张，导致有效循环血容量减少，通常在麻醉开始即应遵循个体化的原则及时输注晶体液或胶体液，以维持有效循环血容量。
一般而言，达到相同的扩容效果，胶体液的用量明显少于晶体液。
推荐意见10：麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少需及时评估和处理（C 级）。
5、术中失血量手术失血主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量减少，需进行针对性的处理。
精确评估失血量可采用称重法，切除的器官和组织会影响失血量的估计。
（1）红细胞丢失及其处理红细胞的主要作用是与氧结合，以保证维持组织的氧供。
人体对失血有一定代偿能力，当红细胞下降到一定程度时才需给予补充。
临床研究证实，手术患者在Hb100g/L 或Hct 0.30 以上时可安全耐受麻醉手术。
麻醉手术期间的重症患者（心肌缺血、肺气肿等ASA Ⅲ-Ⅳ级），应维持Hb >100g/L （100-120g/L）。