贫困户填写 问卷

被评估对象姓名：

精准扶贫工作成效考核第三方评估问卷----贫困户填写

镇村时间：2017年月日您好！我们是图们市精准扶贫工作成效第三方评估任务的调研人员。我们受图们市扶贫办委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是全面了解家庭生产、生活状况，以及精准扶贫工作的成效和问题，现在需要了解您家的基本情况，也请您谈谈对精准扶贫工作的看法。作为国家公民，民有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息，我们对您的个人信息保密，希望您能理解和配合，谢谢！

第一部分：农户家庭基本信息

A1.您的学历：①小学以下学历；②初中；③高中；④职校、中专；⑤大本（大专）及以上

A2.您家户籍人口人；其中60岁以上老人人；16岁一下未成年人人；具有劳动能力人；其中常年在家务农人。常年在外打工人，家庭常住人口人。

A3.您家建档立卡时间是年

A4.您家主要致贫原因是（请根据建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写）

①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资

⑩其他

A5.您家成员中是否有国家工作人员？①是；②否

A6.您家成员中是否有现任村干部？①是；②否

A7.您家是否有拖拉机、铲车等大型农机具？（≥3万元）①是；②否。若有，购买时间是年。

是否有货车、面包车或轿车？（≥3万元）①是；②否。若有，购买时间是年。

A8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？①是；②否。若有，购买时间是年。

A9.您家是否长期雇佣他人从事生产经营活动？①是；②否。

A10.您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？①是；②否。

A11.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？①是；②否。

A12.您家是否已能做到不愁吃？①是；②否。若否，请具体说明

A13.您家是否已能做到不愁穿？①是；②否。若否，请具体说明

A14.您家房屋结构为①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦无，原因；⑧其他。

您家房子是哪年修建的？年

您家住房是否属于危房？①是；②否。若是，请具体说明

A15.您家拥有处宅基地，总面积平方米，宅基地主要用途是（可多选）①居住；②养殖；③出租；④开办家庭工厂；⑤其他

A16.您家是否有下列人员？（可多选）①残疾人；②重病病人；③慢性病病人；

④无若有选①②③，具体疾病（或残疾）类型：

是否能基本负担得起基本医疗费用？①是；②否。若否，是否享有大病救助机制？

①是；②否。【注】慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、脑梗塞/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森综合症、慢性支气管炎阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全（非透析治疗）、

类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、原发性血小板增多症、体统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。

A17.您家是否有下列人员? (可多选)

①初中以下学生；②高中（职校、中专）及以上学生；③义务教育阶段辍学学生；④无。若选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？①是；②否。若否，请具体说明

若选③，辍学原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学；③犯错被开除；④身体条件不允许（生病、做手术等）；⑤其他

A18.您家成员享受的社会保障有哪些？（可多选）①新农保（养老保险）；②新农合（医疗保险）；③低保；④五保；⑤大病保险；⑥其他⑦无

A19.2017年您的家庭经营性收入元（扣除生产成本），工资性收入

元，财产性收入元，转移性收入元，合计，家庭纯收入元（请结合附表填写）。

主要收入来源(可多选，按重要性先手顺序填写)

①植业；②养殖业；③经商；④本地（本县、乡镇）务工收入；⑤省内其他市、县务工收入；

⑥省外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他2017年您家人均纯收入（家庭纯收入/户籍人口）元，是否高于当地2017年贫困户划定标准？①是；②否。

A20.据您了解，您村是否存在符合贫困户标准，但未被划入贫困户的家庭？①是；

②否。

如是，请列出这样家庭的户主姓名

经核查，上述符合贫困户标准，但未被划入贫困户的户主姓名

A21.您家是否属于易地扶贫搬迁户①是；②否。

若是

（1）您家的入住时间是年

（2）易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否提高？①是；②否。

（3）易地扶贫搬迁后您家的收入来源为（可多选，按重要顺序填写）①是；②否。

③政府提供的保障性资金；④其他

（4）易地扶贫搬迁造成的负债①1万以下；②1万-3万；③3万-5万；④5万以上

（5）易地扶贫搬迁后政府是否解决就业问题？①是；②否。

（6）易地扶贫搬迁后政府是否解决医疗问题？①是；②否。

（7）易地扶贫搬迁后政府是否解决教育问题？①是；②否。

（8）您对现在的易地扶贫搬迁是否满意①是；②否。若否，原因是

A22.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断：

调研员1（问卷调研员）判断：①识别精准②识别不精准理由：问卷调研员签字：；联系电话：

调研员2（信息采集员）判断：①识别精准②识别不精准理由：信息采集员签字：；联系电话：

第二部分：农户对扶贫工作的认知调查

B1.您家是否获得了帮扶措施？①是；②否。若是，获得了哪些帮扶措施？（可多选）。

①危房改造；②医疗救助；③小额信用贷款；④子女助学补贴；⑤最低生活保障；⑥劳动